Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0252868-86.2024.8.06.0001.
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
APELADO: A. R. M. B. EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE EXOMA COMPLETO COM ANÁLISE MITOCONDRIAL PRESCRITO PARA CRIANÇA EM INVESTIGAÇÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença proferida pela 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, determinando o custeio do exame genético denominado "exoma completo com análise mitocondrial", prescrito para investigação diagnóstica de possível Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora em custear exame prescrito por médico assistente, sob o fundamento de não constar no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja o dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo, conforme alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 à Lei nº 9.656/1998, sendo referência mínima de cobertura, e não limitação absoluta, desde que haja prescrição médica e respaldo técnico-científico do procedimento. 4. Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir o exame necessário ao diagnóstico e tratamento do paciente, especialmente quando respaldado por evidências científicas e por recomendações de órgãos técnicos como a CONITEC (Relatório nº 442/2019 e Portaria MS nº 18/2019), que reconhecem a pertinência do exame de exoma completo para investigação de doenças genéticas e neurológicas complexas. 5. A recusa da operadora baseada exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS configura prática abusiva, pois restringe direito essencial do consumidor e contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código de Defesa do Consumidor 6. O mesmo precedente consolidou que o prazo prescricional aplicável é o decenal, previsto no art. 205 do Código Civil, afastando a incidência do art. 1º do Decreto 20.910/1932. 7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a negativa indevida de cobertura de procedimento essencial é abusiva e enseja reparação moral, por violar direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 8. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará é pacífica quanto à obrigatoriedade do custeio do exame de sequenciamento completo de exoma, reconhecendo a abusividade de cláusulas restritivas e a configuração do dano moral em casos análogos. IV. Dispositivo 9. Recurso desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência mínima de cobertura, não podendo justificar a negativa de exames prescritos com respaldo técnico e médico; 2. É abusiva a recusa de custeio de exame prescrito por médico assistente sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; 3. negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 4º, III, 6º, VI, 14 e 51, IV e §1º, II; CC, art. 406; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13, e 35-F, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.915.458/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 18.02.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.671.192/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 21.11.2019; TJCE, ApC nº 0269746-91.2021.8.06.0001, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, 3ª CDP, j. 18.09.2024; TJCE, ApC nº 0156840-32.2019.8.06.0001, Rel. Des. Paulo de Tarso Pires Nogueira, 3ª CDP, j. 16.04.2025; TJCE, ApC nº 0178415-96.2019.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Mendes Forte, 2ª CDP, j. 01.03.2023. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer da Apelação para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. Presidente do órgão julgador DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE OLIVEIRA RELATOR RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A (id. 29970595) em face da sentença proferida pelo juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (id. 29970540) que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por A. R. M. B., menor impúbere, representada neste ato por sua genitora, Mayanne Marreiro Felício, julgou procedentes os pleitos autorais nos seguintes termos: "Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência aforada por A. R. M. B., menor impúbere, representada neste ato por sua genitora, Mayanne Marreiro Felício, em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda, nos termos da inicial de ID 121112774 e documentos que a acompanham. Narra a inicial que o autor possui 4 (quatro) anos de idade e é acompanhado em genética médica devido a atraso do neurodesenvolvimento (CID 10 - R62.9), tendo realizado cariótipo, exame de X-Frágil e CGH array normais. Aduz que se encontra em fase de investigação diagnóstica para Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual necessita, com urgência, submeter-se ao exame de exoma completo com análise mitocondrial, visando finalizar o diagnóstico, bem como possibilitar o tratamento adequado e evitar sequelas neurológicas graves, contribuindo para melhor evolução do autor. (…)
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS para confirmar a tutela provisória de urgência deferida, reconhecendo a obrigação da requerida em fornecer/custear o exame prescrito ao autor conforme especificado na exordial, bem como para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais reconhecidos, quantia esta que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula nr. 362 do STJ e acrescida de juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária aludido, na forma determinada pelo artigo 406 do Código Civil, a partir da redação imposta pela Lei 14.905/24, a partir da citação, restando extinto o presente feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC. Pelo ônus da sucumbência, arcará a ré com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios da parte contrária, que fixo em 10% do valor da condenação em danos morais, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC." Irresignada com a decisão supra, a operadora de planos de saúde interpôs o presente recurso de apelação, alegando, em síntese, que o exame solicitado não está previsto no rol da ANS, razão pela qual a sua negativa foi realizada corretamente. Além disso, argumenta pela ausência de danos morais indenizáveis. Devidamente intimado, o Apelado apresentou contrarrazões em id. 29970602, e pugnou pelo desprovimento do presente recurso, por inexistirem fundamentos para reforma da sentença proferida pelo juízo a quo. Eis o breve relato. Decido. VOTO Conheço do presente recurso, porquanto presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, passando-se ao mérito, consistente em verificar eventual desacerto em sentença que reconheceu a obrigação da requerida em fornecer/custear o exame denominado "exoma completo com análise mitocondrial" para investigação diagnóstica da condição de saúde do autor, conforme prescrição médica, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre o tema, impende destacar que existe discussão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se é taxativo ou exemplificativo, sendo objeto de debate, principalmente no tocante à cobertura dos planos de saúde. Contudo, com a edição da Lei nº 14.454/2022, houve alteração do caráter do rol da ANS, uma vez que a lei supracitada estabeleceu o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde, superando a interpretação anterior do Superior Tribunal de Justiça, que o considerava taxativo condicionado. O legislador deixou claro que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma referência básica, mas não exaustiva. Ou seja, os planos de saúde não estão limitados apenas ao que está listado no rol, sendo obrigados a cobrir procedimentos não incluídos, cabendo ao médico decidir o tratamento adequado, desde que atendam a certos requisitos, de forma que podemos entender a Lista da ANS como explicativa condicionada. Sobre o tema, colaciono as alterações legislativas: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, comcobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (…) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Assim, as resoluções da ANS são atos administrativos de efeito interno que definem coberturas mínimas, e tem por escopo conferir máxima proteção ao direito fundamental de proteção ao consumidor, no que se refere à saúde suplementar e não restringir direitos. Dessa forma, para que um tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS seja coberto, a Lei nº 14.454/2022 exige: comprovação científica da eficácia, recomendação de órgãos técnicos como a CONITEC e indicação médica formal. Assim, os exames, tratamentos, procedimentos e serviços prescritos pelo médico (especialista e que realiza o acompanhamento do paciente) como imprescindíveis à melhora do quadro de saúde do paciente não podem ser obstados sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de limitação quantitativa. O que a lei permite é que as operadoras de plano de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois cabe ao médico especialista direcionar o tratamento do paciente após o diagnóstico da doença. Tem-se, ainda, que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente, em seu art. 35-F, que a assistência à saúde "compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde". Nesse sentido, o STJ já consolidou entendimento de que, havendo cobertura para a patologia, essa cobertura se estende ao procedimento e/ou medicamento necessário ao segurado, e estabeleceu a necessidade de uma indicação médica expressa para definir a conduta como essencial ao tratamento do paciente. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.4. Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ […]. No caso em exame, conforme detida análise dos autos e dos elementos de prova juntados,
trata-se de criança de 04 (quatro) anos de idade, acompanhado por médicos por apresentar atraso do neurodesenvolvimento (CID 10 R62.9), estando em investigação para Transtorno do Espectro Autista (TEA) 4. Após exames prévios (cariótipo, X-Frágil e CGH array) se mostrarem normais, sua médica assistente, informou acerca da necessidade de se realizar o exame denominado "exoma completo com análise mitocondrial" com prioridade para diagnóstico e tratamento, a fim de evitar sequelas neurológicas graves. A despeito disso e não obstante o acréscimo, ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela ANS (Resolução n. 465/2021), da cobertura obrigatória para análise molecular de DNA, conforme a Diretriz de Utilização - DUT n. 110, constante no Anexo II da dita Resolução Normativa, a operadora negou a solicitação médica sob o argumento de que o caso clínico do agravado não se enquadrava nas diretrizes de utilização para a cobertura do procedimento. Outrossim, a indicação do Sequenciamento Completo do Exoma como método diagnóstico encontra respaldo em documentos técnicos oficiais de reconhecida autoridade no âmbito da saúde pública. O Relatório de Recomendação nº 442/2019 da CONITEC estabelece de forma inequívoca a pertinência deste exame para investigação clínica de doenças raras e para fins de aconselhamento genético. Tal posicionamento foi posteriormente adotado formalmente pelo Ministério da Saúde mediante a Portaria nº 18/2019, que incorporou o procedimento ao rol de exames do Sistema Único de Saúde, especificamente para investigação etiológica de deficiência intelectual de causa indeterminada. No caso em análise, verifica-se plena conformidade entre a situação clínica do autor e os critérios estabelecidos nestes documentos normativos. O paciente apresenta quadro neurológico complexo, com manifestações clínicas atípicas e diagnóstico não conclusivo após exaustiva investigação por métodos convencionais, caracterizando justamente o perfil de caso para o qual o exame foi cientificamente recomendado e normativamente incorporado. Destaca-se a informação contida na Solicitação médica (Id. 29970213), de que "necessita realização do exame para diagnóstico, tratamento e evitar sequelas neurológicas graves, contribuindo para melhor evolução do paciente". Esta convergência entre a indicação médica específica e as diretrizes técnicas oficiais consolida o direito do autor à cobertura integral do exame pelo plano de saúde, nos termos da legislação aplicável à saúde suplementar. Nesse sentido, caso prevaleça a negativa do tratamento indicado, a parte autora não terá acesso a um dos tratamentos contratualmente prometido e, sem razão justificada alguma, será privado de medida terapêutica essencial à manutenção de sua saúde e de sua qualidade de vida. A jurisprudência desta E. Corte de Justiça é pacífica no sentido de que não compete ao plano de saúde eleger a abordagem médica dos pacientes, sendo o médico que o assiste, sobretudo aquele credenciado pelo próprio plano de saúde, quem tem autonomia para dizer qual exame, ou tratamento deve melhor servir ao restabelecimento da saúde do assistido. Vejamos: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DE DISPOSIÇÕES RESTRITIVAS. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A pretensão inicial consistiu no pedido de condenação da promovida/recorrente a custear o exame de sequenciamento completo do exoma para a promovente, necessário para definir diagnóstico conclusivo e linha de tratamento da doença que o acomete, pois, com o avanço da idade, passou a apresentar comprometimentos neurológicos, tais como: atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor, macrocrania, fronte proeminente, rosto triangular e fissura palatina; e, mesmo submetido a diversos exames, não obteve diagnóstico conclusivo para o seu caso. 2. No mérito, tem-se que a relação travada entre as partes é inegavelmente de consumo, incidindo, portanto, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº. 8.078/90). 3. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula nº 608). A controvérsia sob enfoque perpassa pela análise do contrato de adesão do plano de saúde em questão e do pleito da parte autora para realização do exame necessário ao diagnóstico conclusivo para o tratamento de sua moléstia. 4. Os contratos de adesão, como cediço, mereceram uma seção individualizada do Capítulo VI, do Código de Defesa do Consumidor, que regulamenta a proteção contratual nas relações de consumo, por se tratar de documentos de elaboração unilateral pelo fornecedor, restando ao consumidor apenas o preenchimento dos espaços referentes à sua identificação. 5. Nesta seara protetiva, aplica-se aos contratos de adesão de planos de saúde a norma contida no art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas que limitam ou restringem direitos ou obrigações afetos ao contrato, dada a natureza do seu objeto, qual seja, garantir a saúde e a própria vida do consumidor usuário. 6. Assiste razão à apelante quando aponta que, conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é, em regra, taxativo (EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP). No entanto, a Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.307/22, estabelece exceções à taxatividade irrestrita. 7. In casu, o relatório médico anexo, às fls. 30/31, é suficiente para descrever a gravidade do caso da paciente, que, sem dúvidas, necessita realizar o exame indicado para obter o correto diagnóstico e o prognóstico da sua doença, até mesmo para buscar o tratamento adequado para a cura da doença. 8. Nada obstante, faz-se necessário a realização do Exame de Sequenciamento Completo do Exoma, o mais indicado para permitir o efetivo diagnóstico do estado de saúde do promovente e, portanto, o adequado tratamento médico de seu quadro. 9. Dessa forma, entendo pela obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do procedimento requestado, haja vista ser a hipótese enquadrada nas exceções previstas para a mitigação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 10. Ante a recusa indevida do plano de saúde em cobrir o procedimento solicitado pelo médico, resta configurada a responsabilidade civil da apelante, devendo ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor este adequado ao caso, mantendo assim a coerência e estabilidade dos precedentes desta egrégia Câmara. 11. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer do recurso interposto, mas para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto do eminente relator. Fortaleza, 1 de março de 2023. INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator (Apelação Cível- 0178415-96.2019.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 01/03/2023, data da publicação: 01/03/2023) … APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA HUMANO. RECUSA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DO VALOR IMPOSTO NA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I -
Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. em face de José Garcia Alves de Lima Filho, menor, representado pela genitora Maria Janainy Costa de Freitas, visando a reformar a sentença (fls. 172/176) da lavra da MM Juíza de Direito da 2ª Vara da Comarca de Limoeiro do Norte, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer autuada sob o número em epígrafe, julgou procedente o pleito autoral para que a operadora de plano de saúde fornecesse o exame de sequenciamento completo do exoma e para condená-la ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) ao autor, a título de danos morais. II - O autor afirma ter atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor com autismo e associada a dismorfismos corporais, diagnosticado com espectro goldenhar. Em razão disso, fora encaminhado para realizar análise aprofundada através do sequenciamento completo do exoma humano. Entretanto, apesar do seu estado de saúde, o plano Recorrente recusou-se a autorizá-lo por considerar, em resumo, que a solicitação não preencheu todos os critérios exigidos, uma vez que requerida por médico que não detém a especialidade de geneticista clínico. III - Negar o fornecimento do procedimento ao recorrido encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, como dito, além de ofender, repito, o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde. IV - Não se mostra justificada a negativa da ré, ora apelante, em negar autorização para cobrir as despesas oriundas da utilização do referido exame, ao aduzir, para tanto, ausência de previsão contratual e malferimento de normas procedimentais sem a menor razoabilidade de se manter, quando, na hipótese, como bem disse o Ministério Público no parecer de fls. 252/261, a competência do médico-assistente é indubitável. V - Na espécie, como já referido, muito embora necessitada do exame requestado na vestibular - Sequenciamento Completo do Exoma - a partir do prontuário de seu médico-assistente, fl. 24, viu-se compelida a bater às portas do judiciário para fazer valer o seu direito. A postura do plano apelado, com a recusa injustificada do tratamento, repita-se, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometida de doença grave, mais necessitava, causa-lhe dor e angústia e enseja, a desdúvidas, indenização a título de danos morais. VI - Sopesando-se todas as considerações acima feitas, atento às peculiaridades do caso em questão e ao caráter pedagógico da presente indenização, tendo em vista as circunstâncias fáticas e sem premiar o enriquecimento ilícito, entende-se que o plano de saúde demandado merece ser condenado, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que não se mostra dissonante do entendimento da Corte Superior. Entretanto, como na hipótese em exame o juiz sentenciante estabeleceu o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) e inexiste recurso da parte autora nesse sentido, hei por manter o atribuído na decisão avergoada. VII - Apelação conhecida e improvida. Sentença mantida. A C Ó R D Ã O Acordam os Senhores Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer o recurso interposto para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, conforme voto do Desembargador Relator. Fortaleza/CE, DATA DO SISTEMA. DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador e Relator (Apelação Cível- 0016315-51.2016.8.06.0115, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 10/11/2020, data da publicação: 10/11/2020) De mais a mais, em conformidade com a jurisprudência do STJ, conclui-se que o caso em análise se enquadra nas exceções previstas para a cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiveremsido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025.) O entendimento desta E. Corte de Justiça caminha no mesmo sentido, existindo precedentes específicos relacionados à possibilidade de concessão do tratamento médico denominado "Exoma Completo com Análise Mitocondrial". Senão vejamos o entendimento desta Terceira Câmara de Direito Privado, inclusive em processo de minha relatoria: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME GENÉTICO EXOMA COMPLETO. INCIDÊNCIA DO CDC À HIPÓTESE DOS AUTOS. SÚMULA 608, DO STJ. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME, SOB O FUNDAMENTO DE QUE A TERAPÊUTICA INDICADA NÃO PREENCHE OS CRITÉRIOS DAS DIRETRIZES DE NORMAS DA ANS. DEVE PREVALECER A AUTORIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. ABALIZADOS PRECEDENTES. DANO MORAL. SENTENÇA RATIFICADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 01.
Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. adversando Sentença proferida pelo Juízo da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza nos autos da presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, ajuizada por ICARO SAMUEL PEREIRA E SILVA, que julgou procedente a pretensão autoral, para ratificar a Decisão Interlocutória proferida às pp. 32-36, tornando-a definitiva, por reconhecer que o demandante faz jus ao exame que lhe foi negado, além de condenar a operadora no pagamento de indenização pelo dano moral sofrido pelo autor, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por reconhecer que a atitude da requerida importou em violação a direito e prática de ato ilícito, e no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da parte adversa, então arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, após atualizado. 02. A pretensão inicial consistiu no pedido de condenação da Promovida/Recorrente a custear o exame de sequenciamento completo do EXOMA para o Promovente, necessário para continuidade na avaliação genética visando confirmar o diagnóstico e propiciar o tratamento adequado da doença que o acomete, mas que fora negado pela Operadora de Saúde, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 03. Recurso de apelação interposto pela HAPVIDA, em cujas razões sustenta que o serviço requerido não possui cobertura legal ou contratual e defende que os tratamentos disponibilizados aos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde devem obedecer aos limites da avença firmada que, por sua vez, são baseados no Rol de Eventos e Procedimentos elaborado pela ANS, assim como nas diretrizes de utilização elaboradas pelo mesmo órgão. 04. As cláusulas restritivas que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida pelo consumidor atentam contra a expectativa de cura, devendo-se considerar, também, os princípios constitucionais que garantem a saúde e a vida humana, lembrando ser abusiva qualquer cláusula ou interpretação que prive a pessoa do direito à saúde e, principalmente, à vida. Assim, os exames, tratamentos, procedimentos e serviços prescritos pelo médico como imprescindíveis à melhora do quadro de saúde do paciente não podem ser obstados sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de limitação quantitativa. 05. A jurisprudência é pacífica, no sentido de que não compete ao plano de saúde eleger a abordagem médica dos pacientes, sendo o médico que o assiste, sobretudo aquele credenciado pelo próprio plano de saúde, quem tem autonomia para dizer qual exame, ou tratamento deve melhor servir ao restabelecimento da saúde do assistido. Logo, entendo que não pode a operadora do plano de saúde excluir ou limitar tratamento ou procedimento de diagnóstico solicitado pelo médico assistente, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos recomendados por médicos especialistas. 06. Correta a condenação pedagógica do quantum arbitrado a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), como bem vislumbrou o Juízo Sentenciante, pelo que deve ser mantida. 07. Apelo conhecido e desprovido. Honorários Advocatícios majorados para 20% sobre o valor da condenação, após atualizado. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de turma e à unanimidade, em conhecer o presente recurso de Apelação Cível, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator (Apelação Cível- 0269746-91.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/09/2024, data da publicação: 18/09/2024) … CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURADO DIAGNOSTICADO COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO, DEF. PONDERO-ESTATURAL, CRIPTORQUIDIA, HIPOTONIA E DISMORFIAS FACIAIS. NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAME TIPO SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA COM URGÊNCIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO, VEZ QUE NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL QUE, ALÉM DE EXEMPLIFICATIVO, REPRESENTA REFERÊNCIA MÍNIMA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL. COMPETÊNCIA DO MÉDICO PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DO CEARÁ- FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ, contra sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Concessão de Tutela Antecipada de Urgência, intentada por M. S. F. A., menor impúbere, neste ato representado por Lorena Sampaio Firmino Alves, em face da apelante, julgou o pleito autoral procedente. 2. O rol da ANS não é taxativo, porquanto contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional. Sendo assim, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 3. Ressaltar que a Resolução Normativa nº 439/2018, da ANS, na qual a apelante sustenta o seu argumento na legalidade da limitação dos serviços prestados, possui caráter de acentuado dirigismo contratual, procurando acertar o conteúdo mínimo da assistência médico-hospitalar, fazendo constar as coberturas de caráter irrecusável, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado 4. Não pode a operadora de plano de saúde excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde, a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas. 5. Nesse contexto, em conformidade com a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 602307/SP, Relator o Ministro RAUL ARAÚJO, DJe de 06.06.2015). 6. À luz da Constituição Federal, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, o contrato tem uma concepção social, o princípio da boa-fé, portanto, para a aplicação do dispositivo, há de se buscar a proteção da pessoa, de sua dignidade, bem como o justo equilíbrio entre direitos e obrigações das partes, não podendo a operadora, se esquivar de sua responsabilidade, sob o pálio de cláusula contratual manifestamente abusiva. 7. Considera-se abusiva a cláusula contratual que limita ou exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, podendo haver a declaração de nulidade (artigo nº 51 do CDC), pois não pode o Plano de Saúde se eximir da responsabilidade de prestação do serviço e adentrar no mérito da modalidade de tratamento indicado como favorável à melhora da doença que acomete o paciente, vez que essa avaliação compete ao médico, profissional especializado, que prescreve os meios mais adequados ao restabelecimento da saúde. 8.Portanto, sobressai adequado o custeio do exame postulado pelo autor, sob pena de agravamento do quadro clínico do paciente. 9. No que diz respeito ao quantum indenizatório, é sabido da necessidade de se atentar aos critérios postos por doutrina e jurisprudência, aos parâmetros que vêm sendo fixados por este Tribunal de Justiça e ainda às peculiaridades da situação em apreço como a situação econômica das partes envolvidas, a gravidade do dano, e o tríplice escopo desta reparação (indenizatória, punitiva e pedagógica). 10. Em casos semelhantes, este órgão fracionário tem se posicionado no sentido de ser razoável a condenação no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora desde a citação, e correção monetária do arbitramento. Contudo, obstado o redimensionamento, sob pena de Reformatio in Pejus. 11. No que tange o pleito de redução dos honorários advocatícios, observa-se que o percentual arbitrado, a saber, 15% (quinze por cento), encontra-se em perfeita consonância com os parâmetros determinados no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. 12..Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o recurso nº 0156840-32.2019.8.06.0001, em que figuram como partes as acima identificadas. Acorda a Terceira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO, CONTUDO, PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza dia e hora da assinatura digital. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA Relator (Apelação Cível- 0250110-71.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) Salienta-se, que ao contratar um plano de saúde, o consumidor celebra não apenas um acordo comercial, mas estabelece uma relação de confiança na qual deposita a expectativa legítima de que terá acesso aos tratamentos necessários para preservação de sua saúde e qualidade de vida. Essa expectativa encontra fundamento em três pilares essenciais do ordenamento jurídico brasileiro: o princípio da boa-fé objetiva, a função social dos contratos e as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A negativa injustificada de cobertura por parte da operadora configura violação múltipla: primeiro, ao contrato estabelecido; segundo, ao dever de prestação de serviço adequado previsto no artigo 14 do CDC; e terceiro, aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. Tal conduta impõe ao consumidor, já fragilizado pela condição de saúde, o ônus desproporcional de buscar judicialmente a garantia de um direito que deveria ser assegurado desde o início. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido clara ao reconhecer que a recusa infundada de tratamentos médicos necessários gera dano moral in re ipsa, ou seja, o próprio fato da negativa já configura violação passível de indenização. Esse entendimento se baseia na compreensão de que o sofrimento e a angústia decorrentes da recusa são consequências naturais e previsíveis da conduta da operadora, especialmente quando o paciente se encontra em situação de vulnerabilidade. A indenização por danos morais nestes casos cumpre dupla função: reparatória, ao compensar o desgaste emocional sofrido; e pedagógica, ao desincentivar práticas abusivas por parte das operadoras. O STJ tem reiterado que a proteção à saúde não pode ser subordinada a interesses econômicos, devendo prevalecer sempre o princípio da dignidade humana sobre cláusulas contratuais restritivas. Portanto, quando uma operadora de saúde se recusa a cobrir tratamentos médicos necessários sem justificativa técnica fundamentada, está violando não apenas obrigações contratuais, mas também compromissos éticos e legais mais amplos, sendo justa e necessária a intervenção do Poder Judiciário para restabelecer o equilíbrio da relação consumerista e garantir a efetiva proteção à saúde do beneficiário. Nesse contexto, em conformidade com a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 602307/SP, Relator o Ministro RAUL ARAÚJO, DJe de 06.06.2015). Nesse sentido, colaciono entendimento do STJ sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540). 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) … AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS DE IMPLANTAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR EM CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE CATARATA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186 E 927, DO CC/2002, E ART. 10, INC. VII, DA LEI N. 9.656/1998, E AINDA DO ART. 14 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. ARBITRAMENTO. MÉTODO BIFÁSICO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral in re ipsa nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.671.192/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 26/11/2019.) … AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal. 2. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à configuração de danos morais indenizáveis demandaria o reexame do conjunto fático- probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula 7/STJ. 3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do exame médico. 4. Não demonstrada a excepcionalidade capaz de ensejar revisão pelo Superior Tribunal de Justiça, o conhecimento das alegações recursais acerca do montante fixado a título de danos morais pelas instâncias ordinárias implicaria reexame de questões fático-probatórias presentes nos autos, providência inviável, conforme a Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.646.591/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) É inafastável, assim, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, medida que se mostra indispensável não apenas para reparar o sofrimento injustamente suportado pelo autor, mas também para reafirmar o caráter intangível dos direitos consumeristas e da dignidade da pessoa humana. Ao impulso dessas considerações, CONHEÇO da apelação para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau. É como voto. Fortaleza/CE. Data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE OLIVEIRA RELATOR