Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Processo: 0200379-77.2024.8.06.0064.
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
APELADO: M. R. D. L. L., representado por LUCAS NAIRO LINO DE LIMA CARDOSO DECISÃO MONOCRÁTICA 1. RELATÓRIO.
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA - APELAÇÃO CÍVEL (198)
Trata-se de Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Caucaia/CE que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por M. R. D. L. L., nascido em 20/03/2020, atualmente com 05 anos de idade, representado por LUCAS NAIRO LINO DE LIMA CARDOSO, julgou parcialmente os pedidos do autor, nos seguintes termos (ID nº 16829226): "(…) julgo parcialmente procedentes os pedidos da ação, com espeque no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, a fim de: 1.1. Determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a promovida forneça o tratamento multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica de fls. 25/26, incluindo-o no "Programa TEA" oferecido pela operadora, até nova avaliação médica que indique a cessação ou alteração da terapia, sob pena de multa diária, arbitrada em R$ 100,00 (cem reais) e limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais); e 1.2. Condenar a promovida a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir do arbitramento (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça), e acrescido de juros moratórios correspondentes à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, a partir da citação (artigo 406, §1º, do Código Civil). 2. Considerando a sucumbência recíproca e que a promovida decaiu em maior porção, condeno-a em custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, porquanto baixo o valor da condenação, com espeque nos artigos 85, §2º, e 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil". A apelante, em suas razões recursais, aduz que os serviços foram oferecidos de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo de sua equipe de profissionais exatamente qual a terapia que melhor se amolda ao caso concreto, conforme pode ser verificado nos certificados acostados aos autos, não havendo que se falar em inexistência de rede apta para o atendimento do usuário. Defende que o quadro clínico do apelado não se enquadra nas situações previstas como "de urgência ou emergência", mas sim, como sendo eletivo. Desse modo, inexistindo ato ilícito comprovado, requer a reforma da sentença para afastar a condenação em danos morais e, subsidiariamente, a redução da indenização e determinar que os juros de mora de atualização monetária dos danos morais sejam fixados a partir do arbitramento (ID nº 16829226). O apelado, em suas contrarrazões, pugna pelo desprovimento recursal (ID nº 16829247). A Procuradoria-Geral da Justiça, em seu parecer, opinou pelo conhecimento e desprovimento recursal (ID nº 18578081). É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO. 2.1. Cabimento de decisão monocrática. O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator. De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC). Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado. No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ). 2.2. Juízo de Admissibilidade. Recurso conhecido. Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação. 2.3. Juízo do Mérito. Recurso não provido. 2.3.1. Transtorno do espectro autista (TEA). Terapia multidisciplinar. Não cumprimento do devido tratamento pela operadora de saúde. A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, que julgou parcialmente o pleito autoral a fim de determinar ao plano de saúde apelante forneça o tratamento multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica e arbitrar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Prefacialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608 do STJ; arts. 47 e 51 do CDC). Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). Nessa senda, prelecionam MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO que o julgador deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial, nestes termos: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável. Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial. Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al]. Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed. São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170). Acerca do direito à saúde, o art. 227 da Constituição Federal, ao estabelecer a proteção integral das crianças e dos adolescentes, destaca-o como direito fundamental com absoluta prioridade de efetivação, dispondo que "é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão". E, no mesmo sentido, é a norma expressa no art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Destaco ainda que, é direito dos portadores de TEA o atendimento multidisciplinar, incluindo-se o assistente terapêutico nessa perspectiva, tal como consta nos arts. 2º e 3º da Lei nº 12.764, de 27/12/2012, que "instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista": Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento. Nesse contexto, o Tribunal da Cidadania firmou jurisprudência no sentido de que é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo devido o custeio e reembolso integral do tratamento realizado de forma particular quando indisponível a prestaçãodo serviço da rede conveniada, conforme art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde": CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. […] 2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (STJ. AgInt no AREsp nº 2.451.948/RN. Rel. Min. Raul Araújo. Quarta Turma. DJe: 11/03/2024) Desse modo, existindo laudo médico que expressamente prescreve a terapia pelo Método ABA, incluindo o assistente terapêutico (AT), esclarecendo sua importância no tratamento do apelado, não cabe ao plano de saúde limitar e indicar a forma que o serviço será prestado, mesmo porque, como já citado, o aludido método está inserido no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), e, portanto, é de cobertura obrigatória. No caso concreto, narra a parte autora que, desde julho de 2023, solicitou à operadora a sua inclusão no grupo TEA para iniciar as terapias, porém foi informado que não havia vagas disponíveis. Em razão disso, a orientação repassada aos genitores foi a de ficar tentando até que uma vaga surgisse. Alega que o máximo ofertado pela operadora são terapias "expressas" com duração de 15 a 20 minutos, fora do Grupo TEA, em um ambiente totalmente inadequado a pessoas autistas, pois lotados e muito barulhentos, deixando o autor em estado de extrema agitação, contribuindo, em muito, para a piora do seu quadro de saúde. Ressalta ainda que, mesmo ofertando tratamento destoante do prescrito em laudo médico, em quantidade muito aquém do recomendado, em tempo ínfimo, ainda assim, as sessões são constantemente canceladas. Por outro lado, o plano de saúde apelante defende que os serviços foram oferecidos de forma adequada e satisfatória e que o quadro clínico do apelado não se enquadrava nas situações previstas como "de urgência ou emergência", mas sim, como sendo eletivo. Em análise dos autos, verifiquei que o apelado foi diagnosticado com quadro de Transtorno do Espectro Autista, consoante o laudo emitido pela médica SARAH PINHEIRO DE ALENCAR (Conselho Regional de Medicina - CRM nº 14.192 | Registro de Qualificação de Especialidade - RQE nº 8169 | Neuropediatria), o qual prescreveu (ID nº 16828997): "A criança necessita de terapias com equipe multiprofissional; necessita iniciar o quanto antes acompanhamento com fonoaudiólogo infantil (2x na semana), com terapeuta ocupacional habilitada em integração sensorial (2x na semana) e com psicólogo infantil (terapia comportamental baseada em Análise de Comportamento Aplicada - ABA - 10 horas semanas - 5 vezes na semana). A duração das sessões deve ser avaliada pelos profissionais assistentes. A frequência indicada das terapias deve ser reavaliada periodicamente com base nos relatórios das terapeutas e na evolução clínica das crianças. Necessita manter acompanhamento regular com neuropediatra". O mesmo laudo indica que a "falha no acompanhamento pode acarretar um impacto negativo no prognóstico dessa condição e, consequentemente, na qualidade de vida da criança e de sua família". Entretanto, constatei que, conforme relatório de ficha médica (ID nº 16829216), juntado nos autos pela recorrente, os atendimentos prestados pela apelante foram disponibilizados em uma periodicidade inferior à prescrita pela médica, tendo em vista que o acompanhamento com fonoaudiólogo infantil ocorreu em: 07/03/2024, 25/04/2024, 05/09/2024 e 19/09/2024; A terapia ocupacional ocorreu em: 07/03/2024, 25/04/2024, 08/08/2024 e 19/09/2024, e por fim, a Psicoterapia ocorreu apenas em 07/03/2024, 25/04/2024, 08/08/2024, 12/09/2024 e 19/09/2024. Ademais, a parte autora comprovou, por e-mails, os cancelamentos de consultas pela operadora apelante (ID nº 16828999). Desse modo, ratifico o entendimento do Juízo de Primeiro grau, pois entendo que houve falha na prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, diante do não oferecimento dos atendimentos na periodicidade indicada em laudo médico. Nesse sentido é o entendimento da 4ª Câmara de Direito Privado do TJCE: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA E TDAH. NEUROFEEDBACK. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. CONCESSÃO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS DEVIDOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE. 1. Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que deu parcial provimento à Apelação do recorrido, por entender pela obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento especializado com Método Neurofeedback, e outras terapias, de acordo com a prescrição da médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (I) verificar se a obrigação de cobertura do tratamento especializado indicado na prescrição médica, método neurofeedback, está correta; e (II) saber se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é coerente. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde. 4. A ausência de previsão da terapêutica no Rol da ANS não pode ser impeditivo ao recebimento, pelo beneficiário, do tratamento que lhe foi indicado pelo médico por relatório devidamente fundamentado, posto que a premência dos procedimentos impõe-se para garantir os direitos à vida, à saúde e à integridade física do agravado, em observância ao princípio basilar da dignidade humana (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). 5. A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquadrados na CID F84, incluindo-se o assistente terapêutico nessa perspectiva. 7. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. O valor indenizatório por danos morais deve ser mantido no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV. DISPOSITIVO. 8. Recurso conhecido e não provido. Manutenção da decisão agravada. __________ Dispositivos relevantes citados: Arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º da CRFB; art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998; CDC, arts. 47 e 51; ECA, art. 4º; da Resolução Normativa nº 465/2021, art. 6º, § 4º; e Lei nº 12.764, de 27/12/2012, arts. 2º e 3º. Jurisprudências relevantes citadas: STJ. REsp nº 2.043.003/SP. Rel. Min. Nancy Andrighi. Terceira Turma. DJe: 23/03/2023; STJ. AgInt no AREsp nº 2.451.948/RN. Rel. Min. Raul Araújo. Quarta Turma. DJe: 11/03/2024; TJCE. AgInt nº 0620576-20.2023.8.06.0000. Rel. Des. Francisco Bezerra Cavalcante. 4ª Câmara de Direito Privado. DJe: 16/11/2023; TJCE. AC nº 0217343-77.2023.8.06.0001. Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara de Direito Privado. DJe: 02/04/2024; TJCE. AC nº 0214273-52.2023.8.06.0001. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara de Direito Privado. DJe: 05/03/2024; TJCE. AC nº 0245076-18.2023.8.06.0001. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 09/04/2024. (TJCE. AgInt nº 0262257-32.2023.8.06.0001. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 25/02/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed do Ceará contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de sessões semanais de psicopedagogia clínica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora do plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura para sessões de psicopedagogia clínica no tratamento de TEA; e (ii) verificar a configuração de danos morais pela negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, modificou a RN nº 465/2021, incluindo o § 4º ao art. 6º, que determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. Esta mudança foi interpretada pelo STJ como uma obrigação de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento desses transtornos. 4. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde, considerando-a como contemplada nas sessões de psicologia. 5. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico pela operadora de plano de saúde enseja reparação por dano moral in re ipsa, conforme entendimento do STJ. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de sessões de psicopedagogia clínica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando prescritas por profissional de saúde responsável. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico pela operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20/02/2024. (TJCE. AC nº 0051931-86.2021.8.06.0091. Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 23/10/2024) 2.3.2. Danos morais configurados. Razoabilidade e proporcionalidade. Juros de mora e atualização monetária. Quanto aos danos morais, a recorrente alega que o montante não deveria ter sido arbitrado, visto que não há caráter lesivo que tenha ensejado ofensa considerável a honra e à imagem ao ponto de gerar danos morais compensáveis. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença questionada, revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pelo autor, devido à dificuldade de obter o tratamento adequado para o desenvolvimento da criança e na angústia gerada, evidenciada pelos sucessivos cancelamentos e remarcações de consultas, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame
Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que pleiteava a continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica especializada que foi descredenciada da rede da operadora de saúde, mediante reembolso integral, além de indenização por danos morais. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear, mediante reembolso integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica especializada descredenciada, considerando a necessidade de continuidade do acompanhamento por profissionais já familiarizados com o paciente diagnosticado com TEA; e (ii) analisar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o atendimento multiprofissional e a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, o que inclui qualquer método ou técnica recomendado pelo médico assistente, conforme estabelecido pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e os profissionais é elemento essencial para o tratamento eficaz de pessoas com TEA, que possuem dificuldade de adaptação a mudanças, sendo abusiva a interrupção deste tratamento pelo simples descredenciamento da clínica, quando a operadora não comprova dispor de profissionais com igual qualificação específica para atendimento de pacientes com TEA. É dever da operadora de saúde disponibilizar tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, sendo-lhe defeso interferir na relação médico-paciente nem impor restrições à recomendação médica por razões administrativas ou econômicas, sendo devida a cobertura mediante reembolso integral quando o serviço não é disponibilizado adequadamente na rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura para tratamento essencial, como o de TEA, caracteriza dano moral presumido, considerando os prejuízos ao desenvolvimento infantil e a angústia gerada pela ausência de custeio do tratamento prescrito, justificando a indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, garantindo o custeio e reembolso das despesas realizadas pelo autor para continuidade do tratamento em clínica especializada, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo devido o custeio integral mediante reembolso quando inexistente na rede credenciada profissionais com qualificação específica para atendimento desses pacientes." "2. A continuidade do vínculo terapêutico com profissionais já familiarizados com o paciente diagnosticado com TEA é elemento essencial para o tratamento eficaz, não podendo ser interrompido pelo simples descredenciamento da clínica." "3. A negativa de cobertura para tratamento essencial de TEA configura dano moral presumido, dada a aflição gerada pela ausência do custeio do tratamento e os potenciais prejuízos ao desenvolvimento infantil." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/08/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022; STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/09/2015; TJCE, Apelação Cível nº 0201660-45.2022.8.06.0062, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, julgado em 11/02/2025. (TJCE. AC nº 0054488-22.2017.8.06.0112. Rel. Des. José Krentel Ferreira Filho PORT. 489/2025. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 18/03/2025) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR POR MÉDICO ESPECIALIZADO. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CABÍVEIS. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS, PARA NEGAR PROVIMENTO AO DO RÉU E DAR PROVIMENTO AO DO AUTOR. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. Caso em exame 1.
Trata-se de apelações cíveis interpostas pelo autor e pelo plano de saúde, em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Iguatu, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. II. Questão em discussão 2. Cinge-se a controvérsia, em suma, em analisar o cabimento de reparação por danos morais ao autor, em face da negativa da operadora de plano de saúde em arcar com as despesas de tratamento prescrito por médico especialista, bem como analisar a tese da parte ré sobre o não cabimento do respectivo ressarcimento, pela alegada ausência de ato ilícito e de má-fé de sua parte. III. Razões de decidir 3. Infere-se dos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, e necessita, conforme prescrição médica, de tratamento complementar, tendo em vista que as sessões autorizadas pelo plano para cada uma das especialidades não foram suficientes para atender à prescrição do neuropediatra. Contudo, na cidade onde o paciente reside não há neuropediatra credenciado ao plano de saúde, de modo que o autor precisa pagar pelas consultas, que ocorrem a cada três meses. Pontua-se que o plano não tem realizado o ressarcimento devido, motivo pelo qual o requerente ajuizou a presente Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais em face da operadora do plano de saúde. 4. Conforme relatado, a parte autora, ao interpor seu apelo, requereu a reforma do decisum no sentido de ser concedido o pleito de reparação dos danos morais. A operadora do plano de saúde, por sua vez, defende a necessidade de reforma total da sentença, considerando que o tratamento deve obedecer às cláusulas contratuais e o Rol de Procedimentos da ANS, alegando, por conseguinte, que não há que se falar em reparação por danos, uma vez que não houve prática de ato ilícito por parte da empresa. 5. É defeso ao plano de saúde questionar o tratamento e os procedimentos indicados pelo médico que acompanha o paciente, uma vez que é o profissional da saúde que detém conhecimento técnico para fazer a indicação terapêutica de maior eficácia para o beneficiário. 6. Constitui falha na prestação de serviços a indevida negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especializado pelo plano de saúde, tendo em vista o disposto na jurisprudência pátria. 7. Não há que se falar em reforma quanto à restituição dos valores pagos pela parte autora, uma vez que, em face da insuficiente quantidade de sessões de tratamento previstas no plano, e da inexistência de neuropediatra credenciado pela operadora na cidade onde reside e nas cidades vizinhas, o segurado teve que arcar com os custos do tratamento e das consultas particulares, das quais não teve o devido ressarcimento. 8. Quanto ao pleito de indenização por danos morais, observa-se que a negativa da parte ré em cobrir o tratamento indicado ao seu segurado causou sofrimento psicológico e aflição ao autor, tendo em vista se tratar de uma delicada situação de saúde. Nesse caso, a empresa deve arcar com os danos morais, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 9. Indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e condizente com a realidade dos fatos, conforme parâmetros fixados por este Tribunal de Justiça. IV. Dispositivo 10. Apelações cíveis conhecidas para negar provimento à que foi interposta pela parte demandada, e dar parcial provimento à interposta pela parte autora. Dispositivos relevantes citados: Súmula 608, do STJ; § 12 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98; artigo 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: n/a. (TJCE. AC nº 0050049-89.2021.8.06.0091. Rel. Des. Raimundo Nonato Silva Santos. 3ª Câmara Direito Privado. DJe: 26/02/2025) Portanto, o valor indenizatório a título de danos morais deve ser mantido no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. Com relação ao termo inicial de incidência dos consectários legais da condenação, o entendimento aplicável é no sentido de que os juros moratórios, se tratando de relação contratual, devem incidir a partir da citação e a correção monetárias desde a data do arbitramento, em acordo com o art. 405 do CC e a Súmula 362 do STJ: Art. 405 CC. Contam-se os juros de mora desde a citação inicial. Súmula 362 do STJ. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento. É o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS POR ERRO MÉDICO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO EM PATAMAR DENTRO DOS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RELAÇÃO CONTRATUAL. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que os danos morais foram fixados em R$130.000,00 (cento e trinta mil reais), em comum, aos autores, além de um salário mínimo em favor da mãe do infante, enquanto perdurar sua condição exclusiva de cuidados com o filho, e quatro salários mínimos ao menor, o que não se mostra desarrazoado, apesar da gravidade das lesões suportadas pelo infante e seus familiares no decorrer do tratamento. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, no caso de responsabilidade civil contratual, decorrente de erro médico, os juros moratórios devem fluir a partir da citação. Precedentes. 3. Na hipótese, o acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp n. 2.569.728/SP. Rel. Min. Raul Araújo. Quarta Turma. DJe: 25/03/2025.) Assim sendo, não acolho a tese recursal para alterar o termo inicial dos juros de mora, pois devem fluir a partir da citação. 3. DISPOSITIVO. Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter a sentença recorrida em todos os seus termos. Majoro os honorários sucumbenciais da apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa (art. 85, § 11, do CPC). Expedientes necessários. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator