Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Processo: 0205257-66.2022.8.06.0112.
RECORRENTE: UNIMED DO CARIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
RECORRIDO: L. C. A., LECIANA GONÇALVES COSTA DECISÃO MONOCRÁTICA
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL ORIGEM: 1ª Câmara de Direito Privado
Trata-se de Recurso Especial interposto por Unimed do Cariri - Sociedade Cooperativa Médica LTDA, contra L. C. A., rep. por Leciana Gonçalves Costa, em face de acórdão proferido pela 1ª Câmara de Direito Privado (ID 27741406). Nas razões recursais (ID 28821026), a parte fundamenta sua pretensão no art. 105, III, ''a'', da Constituição Federal, reclamando ofensa ao art. 10, inc. VI e VII, da Lei nº 9.656/98. Em síntese, sustenta que o plano de saúde não tem a obrigação de custear medicamentos destinados ao tratamento domiciliar. Requer, ao final, o provimento do recurso especial, com a reforma do aresto. Contrarrazões não apresentadas. É o relatório. Decido. Custas devidamente recolhidas (ID 28821022/23). A parte fundamenta a sua pretensão no art. 105, III, ''a'', da Constituição Federal. De início, cumpre observar que não é o caso de negar seguimento ao recurso com base no artigo 1.030, inciso I, do CPC, nem de encaminhá-lo ao órgão julgador para a retratação prevista no artigo 1.030, inciso II, uma vez que a matéria não foi apreciada em sede de recursos especiais repetitivos. Do mesmo modo, não se vislumbra a possibilidade de sobrestar o processo, pois a matéria também não foi afetada para fins de aplicação da técnica de julgamento de recursos repetitivos (artigo 1.030, inciso III do CPC). Superada essa fase, passa-se à análise da admissibilidade na forma do artigo 1.030, V, do CPC. Considero oportuna a transcrição da ementa da decisão colegiada (ID 27741406): Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PRESCRITOS. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed do Cariri - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por menor representado por sua genitora, determinando o fornecimento de medicamentos e insumos indispensáveis ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (Sensor Subcutâneo Freestyle Libre, Dispositivo I-Port Advance, Insulina Tresiba, Insulina Fiasp, fitas para glicosímetro e agulhas para canetas de insulina), bem como condenando ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, sob a alegação de exclusão contratual e vedação legal; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ), de modo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado; cláusulas que excluem procedimento ou insumo essencial prescrito configuram abusividade (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE). O sensor Freestyle Libre é aprovado pela ANVISA e indicado em relatórios médicos como imprescindível para reduzir episódios de hipoglicemia em criança de 5 anos, circunstância que reforça a necessidade da cobertura. A alegação de exclusão contratual por se tratar de tratamento domiciliar ou órtese não vinculada a ato cirúrgico não prevalece, pois a jurisprudência do STJ reconhece abusividade em cláusulas que excluem fornecimento de medicamentos ou equipamentos prescritos para preservar a saúde ou a vida (AgRg no AREsp 624.402/RJ). O dano moral decorre in re ipsa da recusa injustificada de cobertura médico-assistencial, por agravar sofrimento do paciente já fragilizado, em consonância com a orientação consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP). O valor de R$ 3.000,00 arbitrado a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, além de precedentes do Tribunal. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Conforme relatado, a parte alega ofensa ao art. 10, inc. VI e VII, da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido, cumpre destacar o teor, in verbis, do art. 10, inc. VI, da Lei nº 9.656/98: Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) No caso, verifico que foi determinado ao plano de saúde o fornecimento dos seguintes medicamentos: 1) Sensor Subcutâneo Freestyle Libre; 2) Dispositivo I-Port Advance; 3) Insulina Tresiba; 4) Insulina Fiasp; 5) Fitas para Glicosímetro; 6) Agulhas para canetas de insulina. Isto posto, entendo haver condições para o trânsito do recurso no que se refere à assertiva de violação ao art. 10, inc. VI, da Lei nº 9.656/98, ante a alegação de exclusão de cobertura legal para o fornecimento de medicação de uso domiciliar, estando a matéria devidamente prequestionada e não se enquadrando nas hipóteses de ressalva do art. 12, alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II. A propósito: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E INSUMOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA LÍCITA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, e 19, § 1º, VI, da RN-ANS n. 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021). 2. Agravo conhecido. Recurso especial provido. (AREsp n. 2.902.134/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.) Ressalta-se que a questão se reveste de cunho jurídico, não incidindo o óbice da Súmula 7 do STJ, estando satisfeito o prequestionamento. Dessa forma, diante da impossibilidade de este órgão jurisdicional opinar sobre o mérito do recurso, é imperiosa a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça, a fim de que o mencionado órgão analise a higidez da tese da recorrente. Acrescente-se que, sendo admitido o recurso em relação a um dos tópicos, mostra-se desnecessária a análise em relação aos demais, pois os fundamentos elencados já são suficientes para permitir a ascendência recursal, devolvendo à Corte Superior todas as questões suscitadas. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. REDUÇÃO DAS ASTREINTES. VALOR EXORBITANTE. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ SOBRE O TEMA. PRECEDENTES. 1. Descabida a interposição de agravo em recurso especial contra a decisão que inadmite o recurso especial no tocante à alínea "a" do permissivo constitucional, mas o admite pela alínea "c". 2. A admissão parcial do recurso especial na origem devolve a esta Corte Superior todas as questões por ele suscitadas, inexistindo interesse recursal para a interposição do agravo em recurso especial. 3. Conforme o entendimento desta Corte, "o art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 não se restringe somente à multa vincenda, pois, enquanto houver discussão acerca do montante a ser pago a título da multa cominatória, não há falar em multa vencida"(AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 27/04/2020). 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.820.060/PB, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.) (G.N.) Assim, aplicam-se as Súmulas 292 e 528 do STF, por analogia: Súmula 292/STF - Interposto o recurso extraordinário por mais de um dos fundamentos indicados no art. 101, n. III, da Constituição, a admissão apenas por um deles não prejudica o seu conhecimento por qualquer dos outros. Súmula 528/STF - Se a decisão contiver partes autônomas, a admissão parcial, pelo Presidente do Tribunal a quo, de recurso extraordinário que, sobre qualquer delas se manifestar, não limitará a apreciação de todas pelo Supremo Tribunal Federal, independentemente de interposição de agravo de instrumento.
Diante do exposto, admito o presente recurso especial, nos termos do art. 1.030, V, do CPC. Remetam-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Publique-se e intimem-se. Expedientes necessários. Fortaleza, data e hora indicadas no sistema. Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Vice-Presidente do TJCE