Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0245716-84.2024.8.06.0001.
APELANTE: ELANO JULIANO LIMA MELO
APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA EMENTA: ACÓRDÃO:O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer dos recursos para dar provimento ao apelo de Elano Juliano Lima Melo e negar provimento ao apelo da Hapvida Assistência Medica LTDA, nos termos do voto do eminente Relator. RELATÓRIO: VOTO: ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO PROCESSO: 0245716-84.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE/APELADO: ELANO JULIANO LIMA MELO APELANTE/APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S/A. EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI E TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CASO EM EXAME:
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1ª Câmara de Direito Privado Nº CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL
Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por Hapvida Assistência Médica e Elano Juliano Lima Melo contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando que o plano de saúde custeasse sua internação e tratamento oncológico em razão de um quadro de leucemia aguda. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão a ser decidida consiste em apurar a legalidade da exigência do cumprimento de prazo de carência por parte da operadora de saúde diante de uma situação emergencial, bem como a possibilidade de indenização por danos morais pela recusa do atendimento. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A Hapvida alegou que o autor estava em cumprimento de carência contratual, mas, em demonstração de boa-fé, autorizou a internação inicial para estabilização. Argumentou que a exigência de carência é garantida legalmente e não pode ser considerada ato ilícito. Pleiteou a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido do autor ou, subsidiariamente, a redução das astreintes aplicadas. O autor, por sua vez, recorreu buscando a condenação por danos morais, afirmando que a negativa gerou aflição e sofrimento inestimável. 4. O acórdão destacou que contratos de plano de saúde visam garantir a manutenção da saúde do segurado em situações de necessidade, e que em situações de urgência ou emergência a cobertura é obrigatória, conforme dispõe o art. 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ. A recusa foi considerada abusiva, e a sentença entendeu pela não aplicação de prazos de carência em situações emergenciais, não devendo ser aplicadas limitações temporais ao atendimento em UTI quando necessário à preservação da saúde do paciente. 5. Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ estabelece que a recusa indevida ou injustificada do plano de saúde em autorizar tratamento médico gera dano moral, por agravar a aflição e angústia do beneficiário, como no caso dos autos. Diante disso, o decisum fixou a indenização, alinhando-se à jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, que, em casos análogos, tem estipulado o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) como parâmetro razoável e proporcional. DISPOSITIVO: Recursos conhecidos. Recurso da ré desprovido, e recurso do autor provido para reformar parcialmente a sentença para incluir a condenação por danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais). ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos para negar provimento ao recurso da parte ré e dar provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSE RICARDO VIDAL PATROCINIO Presidente/Relator RELATÓRIO
Trata-se de recursos de apelação interpostos por Hapvida Assistência Médica e Elano Juliano Lima Melo, respectivamente, contra sentença prolatada pela Juíza de Direito Fabiana Silva Félix da Rocha, da 17ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente os pedidos do autor, in verbis: Tudo sopesado, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, confirmando por sentença a tutela concedida às fls. 147/152 e 397/400 para condenar a requerida na obrigação de fazer de custeio da internação e tratamento oncológico da parte autora em decorrência da urgência/emergência caracterizada pelo quadro de LEUCEMIA AGUDA, ante o seu quadro de urgência/emergência, com carência de apenas 24( vinte e quatro) horas. Confirma ainda por sentença a multa aplicada às fls. 397/400 em decorrência da negativa de fls. 391. Condeno ainda a requerida no pagamento das custas e honorários do advogado da parte autora que arbitro em 10% sobre o valor do custo efetivo da internação e tratamento negados. Irresignada, a parte promovida recorreu alegando, em suma, que: i) para que o autor obtivesse o deferimento do seu pleito de internação, seria necessário o cumprimento do prazo carencial de 180 dias; ii) em demonstração de boa-fé, procedeu com a autorização da internação do paciente até a estabilização do quadro; iii) que não houve negativa de atendimento junto à rede credenciada da Hapvida, tendo o beneficiário realizado inúmeros exames e tudo quanto fora necessário ao diagnóstico e tratamento imediato; iv) exigir o cumprimento de carência contratual não pode ser entendido como ato ilícito, pois é garantia legal do setor de saúde suplementar. Ao final, pugna pela reforma da sentença objurgada para julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida. Subsidiariamente, que seja dado parcial provimento para afastar o pagamento de astreintes ou, ao menos, reduzir o valor arbitrado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, adequando-o ao presente caso. Preparo comprovado (ID nº 16619347/16619346). Por sua vez, o autor recorreu alegando como fato principal a aflição e angústia advindas da negativa de atendimento e da indevida cobrança feita pelo hospital, mesmo após liminar deferida, as quais causaram sofrimento inestimável, bastando para configuração do dano moral pleiteado. O autor reiterou a obrigatoriedade do cumprimento imediato das ordens judiciais impostas, apontando que a negativa do tratamento e as repetidas infrações acometidas pela ré à decisão liminar evocaram a necessidade de condenação por danos extrapatrimoniais, razão pela qual reforça a nulidade da cláusula contratual impeditiva. Ao final, o recorrente requereu a reforma parcial da sentença, visando a condenação do plano de saúde Hapvida em indenização por danos morais, sugerindo o valor de R$ 30.000,00 diante da gravidade do ocorrido. Contrarrazões da empresa Hapvida Assistência Médica S/A (ID nº16619361). Contrarrazões do autor (ID nº 16619365). É o relatório. VOTO Recursos em ordem, não se vislumbrando irregularidades que impliquem seu não conhecimento, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos previstos no Código de Processo Civil. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão do douto juízo de primeiro grau, que julgou parcialmente procedente a ação por considerar que a situação do autor era realmente caso de emergência, não podendo o plano de saúde negar o tratamento, sob a alegação de prazo carencial. Adicionalmente, consiste também na análise de cabimento de indenização por danos morais em virtude da negativa. Rememorando os fatos,
trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, em que a parte autora pleiteia a internação em UTI em caráter de emergência, em decorrência de mal-estar quando foi verificada trombocitopenia grave, leucocitose, hematuria e hepatomegalia difusa pelo diagnóstico de leucemia. Em contestação, a empresa Requerida alega legalidade em seus atos por ausência de cobertura contratual e necessidade do cumprimento de prazo de carência, boa-fé e ausência de ato ilícito. O il. magistrado singular julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a requerida na obrigação de fazer de custeio da internação e tratamento oncológico da parte autora em decorrência da urgência/emergência caracterizada pelo quadro de LEUCEMIA AGUDA. Contudo, indeferiu o pleito de indenização por danos morais. Pois bem. I. Da apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A Alega a apelante que o plano de saúde contratado estava em cumprimento de período de carência pelo usuário; que a mera existência de contrato de plano de saúde NÃO torna obrigatória a assistência integral por parte deste; que antes de cumprido o prazo de carência, o usuário não fica desassistido, pois tem amplo atendimento nas 12 horas iniciais e, depois, mantém-se em assistência, mas como se seu plano fosse de cobertura ambulatorial, não podendo exigir a internação hospitalar. Adianto que não assiste razão à recorrente. De início, ressalto que os contratos de plano de saúde têm como principal objetivo a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. No caso específico, verifica-se que o autor/apelado, no dia 17/06/20024, em decorrência de mal-estar, foi até a unidade hospitalar Antônio Prudente para receber atendimento emergencial. Na ocasião, foi submetido a exames de sangue e imagem, sendo constatado neoplasia hematológica maligna, "Leucemia Aguda - CID 10 - C91", sendo recomendado pelo médico a internação em UTI para receber quimioterapia (vide ID nº 16618972), porém a demandada negou o pleito sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência (negativa do plano em ID nº 16618967). Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade de internação em UTI do Sr. Elano Juliano Lima Melo, o qual foi considerado como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual. Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. [Grifei]. Assim, como o caso envolvia situação de urgência/emergência, e também porque ficou evidenciada a necessidade de internação para tratamento adequado para a leucemia, incluindo a realização de mielograma e transfusão de plaquetas (ID nº 16618983, 16619194 e 16619195), que, por si, trazia risco à saúde do paciente, não podia haver óbice ao deferimento da conduta médica pelo fato de o paciente não ter cumprido o período de carência contratual. Não assiste razão à apelante quando menciona que enquanto não cumprida a carência contratual para internação hospitalar, o atendimento hospitalar em casos de urgência e emergência estaria limitado a 12 (doze) horas, findas as quais cessaria a responsabilidade da operadora de planos de saúde. Com efeito, verifico que a sentença encontra-se em sintonia com a orientação jurisprudencial do colendo STJ no sentido de que o prazo de carência estipulado contratualmente pelo plano de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa da cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. A propósito, observemos: Súmula 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Súmula 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. De mais a mais, em julgado proferido em caso análogo ao presente (REsp nº 1.764.859/RS, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 08/11/2018), a e. Terceira Turma do c. Superior Tribunal de Justiça proferiu esclarecedor entendimento acerca da obrigatoriedade dos planos de saúde de custearem internação hospitalar após o período de 12 (doze) horas de atendimento a pacientes que estavam em curso com suas carências contratuais, fazendo diferenciação entre as segmentações contratuais. Foi dito, na ocasião do julgamento, que a limitação de 12 (doze) horas somente pode ser imposta a contrato com segmentação exclusivamente ambulatorial, que não é o caso dos autos, vez que a cobertura contratual escolhida, por óbvio, não contemplaria o atendimento hospitalar. Entendeu-se, assim, que, naqueles casos, seria inaplicável a Súmula 302 da Corte Superior. Diferentemente, em contratos com segmentação hospitalar, sitação destes autos (vide ID nº 16618964), a e. Terceira Turma entendeu que o plano de saúde deve "oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, portanto, sem nenhuma limitação de tempo" [Grifei]. Em casos análogos, para efeito de argumentação, destaco os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANO MORAL. CATETERISMO. URGÊNCIA. NEGATIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1885468/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021). (GN). AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3. Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020). (GN). Cumpre destacar que diante do quadro clínico do apelado, a negativa ao tratamento mostrou-se flagrantemente abusiva. A respeito do assunto, em casos análogos, colho da jurisprudência desta egrégia Corte, inclusiva desta colenda 1ª Câmara de Direito Privado, os julgamentos abaixo ementados: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA PROVISÓRIA CONCEDIDA NA ORIGEM. MULTA DIÁRIA MAJORADA POR DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA. PACIENTE COM LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI E TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. REQUISITOS PARA A SUSPENSÃO DA MEDIDA NÃO PREENCHIDOS. PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A controvérsia recursal consiste em analisar se deve ou não ser reformada a decisão interlocutória que confirmou a tutela provisória em favor do Agravado e majorou a multa cominatória para R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia em virtude do descumprimento da medida judicial pela Agravante. De acordo com o relatório médico anexado à fl. 30 e com a ficha médica constante à fl. 45 dos autos originários, o paciente foi diagnosticado com leucemia aguda (CID10 C91.0), necessitando de internação em UTI e de receber quimioterapia. Ficou caracterizada, portanto, a situação de urgência/emergência no atendimento do paciente, dado o risco iminente à sua vida caso não recebesse o atendimento médico naquele momento, com vistas a receber internação hospitalar e o tratamento adequado para a leucemia. Não se vislumbra a presença dos requisitos à tutela recursal pretendida pela Agravante, porque resta indubitável que essas medidas não eram suficientes à preservação da saúde do paciente, que necessitava ser submetido ao tratamento de quimioterapia e ser internado em leito de UTI. Recurso conhecido e desprovido. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento - 0631208-71.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/09/2024, data da publicação: 18/09/2024). CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA POR PNEUMONIA BACTERIANA. RECUSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA / URGÊNCIA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. ART. 12, V, C, e 35-C, DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULAS Nº 302 E 597 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu a tutela de urgência pretendida, no sentido de determinar que a operadora de planos de saúde autorize e custeie, em estabelecimento indicado, a internação hospitalar própria de que necessita a requerente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar o acerto ou desacerto da decisão proferida em primeira instância, que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na ação originária, determinando que a operadora dos planos de saúde, ora agravante, garanta a cobertura do tratamento vindicado pela paciente, independentemente do período de carência, assegurando total assistência médico-hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, não há dúvidas quanto à necessidade de internação hospitalar da beneficiária do plano de saúde, visto se tratar de uma medida de urgência / emergência em razão do risco de complicações e da necessidade de restabelecer sua saúde, para o qual a Lei n° 9.656/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual. 4. Assim, como o caso envolve situação de urgência / emergência de uma idosa de 84 anos de idade, e também porque ficou evidenciada a necessidade de internação para garantia de cuidados indispensáveis para a beneficiária, o que, por si só, demonstra a existência de risco à saúde da pessoa idosa, não poderia haver óbice ao deferimento da conduta médica pelo fato de a paciente não ter cumprido o período de carência contratual. Com efeito, não assiste razão aos argumentos expostas pela operadora de planos de saúde ao mencionar que, enquanto não cumprida a carência contratual para internação hospitalar, referido atendimento estaria limitado a 12 horas, findas as quais cessaria a responsabilidade do plano. 5. Isso posto, atendo-se ao relatório médico que indica a necessidade de procedimento de emergência devido ao quadro de saúde da paciente, não merece guarida a negativa de internação apresentada pela operadora, ainda mais quando há potencialidade de dano irreversível, qual seja a piora do estado de saúde da parte ora agravada, sendo cabível o sopesamento entre princípios, devendo-se privilegiar, no caso, a garantia do direito à saúde e a conservação da vida da paciente. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso desprovido ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo inalterados os termos da decisão recorrida, nos moldes do voto do Desembargador Relator. Fortaleza, data e assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento - 0638865-64.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 19/02/2025, data da publicação: 19/02/2025). AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. BENEFICIÁRIA EM CURSO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO ÀS 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS. PERMANÊNCIA NO NOSOCÔMIO ATÉ A COMPLETA RECUPERAÇÃO DA PACIENTE. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA. RECURSO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. Especificamente no caso em análise, há de se considerar que a parte autora/agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão denominado NOSSO PLANO XII, ao qual se filiou em 6 de abril de 2022, com segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Em que pese o fato de a beneficiária estar, ainda, no curso do prazo de carência contratual fixado pela legislação específica para cobertura de demais casos (art. 12, V, "b" da Lei nº 9.656/98), é certo que, ao atendimento de urgência e emergência, o prazo de carência a ser observado é apenas de 24 (vinte e quatro) horas, consoante previsão expressa do art. 12, V, "c" da mesma lei. Na espécie, a autora/agravada tem apenas 3 (três) meses de idade e apresentou quadro de pneumonia, tendo recebido indicação médica de internação hospitalar diante do seu grave quadro clínico constatado. O plano de saúde agravante, todavia, negou-se a fornecer internação hospitalar em virtude do não cumprimento da carência contratual. Evidente que a doença experimentada pela autora/agravada, aliada à sua tenra idade, demonstra a existência de urgência/emergência no tratamento. Logo, aplica-se a disposição do art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98, no sentido de somente poder ser exigido o prazo carencial de 24 (vinte e quatro horas) pelas operadoras do plano de saúde nesses casos. Para contratos com segmentação hospitalar, hipótese dos autos, a Terceiro Turma do c. STJ entende que o plano deve "oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, portanto, sem nenhuma limitação de tempo" (REsp nº 1.764.859/RS, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 08/11/2018). No caso, evidenciados estão a probabilidade do direito e o perigo da demora em relação à parte agravada (beneficiária do plano de saúde) em receber o tratamento médico deferido pelo juízo de primeiro grau. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, data constante no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Agravo Interno Cível - 0627698-21.2022.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 21/09/2022, data da publicação: 22/09/2022). [Grifei]. EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. DOENÇA GRAVE COM QUADRO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A insurgência gravita em torno da obrigação imposta pelo d. Juiz a quo, o qual afastou a cláusula abusiva de carência imposta no contrato firmado entre os aqui litigantes, sob o fundamento de que o quadro preocupante da parte autora/recorrida pode ser classificado como de urgência ou emergência, determinando, desta feita, a internação nos moldes requeridos na proemial. 2. Sobre a questão posta, é cediço que o Código de Defesa do Consumidor, disciplinado pela Lei nº 8.078/90, aplica-se a todos os tipos de contratos que envolvam relação de consumo, inclusive, os de prestação de assistência à saúde, estando a matéria, inclusive, já sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça. 3. Vislumbro que a negativa funda-se eminentemente em regra contratual de carência, o que, não ignoro, a jurisprudência do Eg. Superior Tribunal de Justiça (STJ), por um lado, reconhece como lídima, porque voluntariamente aceita por aquele que ingressa em um plano de saúde; mas, d'outra banda, preceitua ainda que deve haver temperamento na aplicação desta espécie de cláusula contratual, se diante de situação com uma circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência, decorrente de doença grave. (STJ; REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174). 4. Esse é justamente o caso dos autos, na medida em que o tratamento a que a recorrida se submeteu era de urgência, segundo relatório médico de fl. 202, encontrando-se em situação de alto risco, vide fl. 206, com indicação de internação clínica, segundo a fl. 195, considerando a gravidade da situação, de infecção do rim esquerdo (pielonefrite). 5. É inegável que a situação de dor e risco premente de agravamento constitui situação de risco à vida e/ou à integridade física, havendo grave risco de complicação do quadro da autora, ora recorrida. Nesse contexto, o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, prescreve o dever de cobertura do atendimento, mormente diante do risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis. 6. Ademais, o Conselho Regional de Medicina do Ceará, por meio do parecer protocolado sob o nº 14/2001, definiu, com notável sabença, que ¿[...] urgência e emergência são situações clínicas que requerem atendimento médico imediato, por implicarem risco potencial ou iminente de vida, ou sofrimento intenso, conforme Resolução CFM 1451/95¿. A Resolução CFM 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, ao estabelecer situações emergenciais, também pontifica: ¿Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato¿. 7. Nesta toada, creio que a recusa da recorrente está norteada em cláusula contratual revestida de abusividade e ilegalidade, em que se exige tratamento emergencial com o objetivo de tratar e evitar possíveis complicações à parte autora/recorrida. Por via de consequência, tenho certo que embora possam existir cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º, CDC) é manifestamente abusiva e desarrazoada, sobretudo por conta do contexto emergencial provado, a prevalência de cláusulas do pacto que desobrigam a operadora ora apelante de fornecer o tratamento médico expressamente prescrito à segurada. 8. Assim sendo, incorreu a ora agravante em conduta ilícita, que veio a ser corretamente corrigida pelo Juízo a quo. E, essa ilicitude, por sua vez, dá azo à indenização por danos morais imposta, máxime diante do severo quadro de saúde e risco à integridade física que já disse anteriormente ficou provado nestes autos. Assim, reconheço que a situação em tablado comporta sim a condenação da insurgente a indenizar os prejuízos extrapatrimoniais sofridos. 9. E, já sobre o quantum dessa indenização, este merece ser mantido. Isso porque, o d. judicante singular não se distanciou dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e da devida cautela ao arbitrar o valor indenizatório a título de dano moral em R$ 7.000,00 (sete mil reais). 10. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 12 de abril de 2023 FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo Interno Cível - 0265292-05.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/04/2023, data da publicação: 12/04/2023). [Grifei]. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA AO PLEITO DE INTERNAÇÃO MOTIVADA NA FALTA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. PACIENTE, IDOSO, COM QUADRO GRAVE DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. EXCEPCIONALIDADE. APLICAÇÃO DO ARTIGO 12 E 35-C, DA LEI 9.656/98. ABUSIVIDADE CONSTATADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO A QUO MANTIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acorda a Turma Julgadora da Primeira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento interposto, na conformidade do voto proferido pelo Relator. Fortaleza, data e hora indicadas no sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento - 0638947-66.2022.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 08/03/2023, data da publicação: 09/03/2023). [Grifei]. Ademais, verifica no relatório médico a necessidade de internação de urgência/emergência devido a leucose aguda, de modo que não poderia ter sido negado o leito de UTI, ainda mais que, havendo potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde do paciente, cabia o sopesamento de valores, privilegiando-se, por óbvio, os valores da vida e da saúde. Portanto, não merece provimento o apelo da parte promovida neste ponto. Com relação à aplicação de multa por descumprimento de liminar, formulado pela parte autora e decretada na sentença, conclui-se pelo acerto da sentença, que reconheceu o descumprimento da liminar determinada na decisão de ID nº 16619232, ante à comunicação do autor de que a requerida permanecia negando a internação para a continuidade do tratamento (ID nº 16619260) e ante à ausência de impugnação por parte da Hapvida, mesmo intimada (ID nº 16619265). Com efeito, a fixação de multa cominatória deve ser excluída ou reduzida apenas quando afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não é o caso vertente. Ainda que cumprida a obrigação, não se afasta o dever de sujeitar-se ao pagamento da multa, posto que a mesma foi fixada com a finalidade de forçar o cumprimento da decisão judicial no prazo determinado. Assim, ainda que a parte promovida venha a cumprir suas obrigações, fazendo-a a destempo, sujeita-se à multa diária. De acordo com o entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no AgRg no AREsp 738682/RJ, no balizamento da multa devem ser considerados dois principais vetores de ponderação: "a) efetividade da tutela prestada, para cuja realização as astreintes devem ser suficientemente persuasivas; e b) vedação ao enriquecimento sem causa do beneficiário, porquanto a multa, como dito alhures, não é, em si, um bem jurídico perseguido em juízo". No mesmo julgado, o colendo STJ estabeleceu, ainda, os seguintes parâmetros: "i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo (duty to mitigate de loss)". (AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Rel. p/ Acórdão Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). Assim, a fixação das astreintes no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) em razão da demora no cumprimento da decisão, analisada sob o crivo da proporcionalidade e da razoabilidade, não se demonstra exacerbada, ao contrário, apresenta-se adequada aos patamares que vêm sendo fixado pelos tribunais pátrios para as demandas de saúde, razão pela qual rejeito o pleito de redução da multa cominatória. II. Da Apelação Cível interposta por Elano Juliano Lima Melo O autor/apelante requer a reforma da sentença apenas no que se refere à condenação por danos morais, sustentando que a aflição e angústia decorrentes da negativa de atendimento, mesmo com a liminar deferida, lhe causaram sofrimento inestimável. Entendo que o apelo merece prosperar. Explico, a seguir. Verifica-se que o magistrado singular deixou de condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral sofrido pelo autor por entender "que não existiu dor, vexame e constrangimento suficiente para lastrear a respectiva condenação, nem muito menos a conduta da promovida lhe causou abalo psicológico ou sofrimento exacerbado." No presente caso, diversamente do entendimento do juízo de primeiro grau, verifico que ficou comprovada a situação de emergência vivenciada pelo promovente, cuja recusa no atendimento é apta a gerar dano à personalidade. Após apresentar mal-estar, foi diagnosticado com um quadro grave de Leucemia Aguda, tendo o médico recomendado internação imediata para tratamento, a qual foi indevidamente negada pela operadora de saúde. Essa negativa resultou em uma aflição que ultrapassa um mero dissabor, configurando dano moral passível de reparação. Cumpre ressaltar que mesmo sendo deferida a liminar, a promovida continuou descumprindo a decisão, negando a autorização de internação para continuidade do tratamento de leucemia sob alegativa de ausência de carência contratual, bem como cobrando valores de procedimentos realizados, vindo o magistrado singular a proferir nova decisão, com majoração da multa, conforme se verifica em ID nº 16619268. Em situações tais, a jurisprudência da Corte Superior assentou que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCOAURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020). Dessa forma, entendo que deve ser fixado quantum a título de indenização por danos morais, uma vez que em casos de negativa indevida de fornecimento e/ou de prestação de serviço defeituoso, ainda mais considerando o quadro de emergência de saúde, a jurisprudência deste egrégio Tribunal se manifesta no sentido de cabimento de indenização por danos morais, os quais, em casos análogos ao dos autos, importam na fixação no patamar de R$10.000,00 (dez mil reais). Vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DE CANAL ANAL AVANÇADO E METASTÁTICO PARA O FÍGADO. MEDICAMENTO NIVOLUMABE NEGADO. ATO ILÍCITO. RISCO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL PRESUMIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. MAJORAÇÃO DO RESSARCIMENTO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECEDENTES DESTA CORTE. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. CONSOLIDAÇÃO DAS ASTREINTES EM R$ 44.000,00 (QUARENTA E QUATRO MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I) CASO EM EXAME 1.
Trata-se de Apelação Cível objetivando a reforma da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos de Ação Ordinária que fora ajuizada pela ora apelante contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde. II) QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se deve ou não ser majorado o valor da indenização por dano moral fixada em favor da parte autora, em virtude da negativa indevida de tratamento por parte da operadora de planos de saúde, e se houve omissão, na sentença, quanto à consolidação das astreintes. III) RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso, foi reconhecido pela sentença o direito da autora à obrigação de fazer postulada na exordial, relativo ao tratamento de saúde com nivolumabe 3mg/kg, dose de 200mg a cada duas semanas, na forma prescrita no relatório médico de fl. 18. 4. Restou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pela promovente quanto ao seu quadro de saúde. Além disso, observa-se a negativa indevida quanto ao fornecimento do tratamento de que necessitava, sendo esse o motivo pelo qual precisou ajuizar a presente ação. 5. Presume-se o abalo emocional sofrido pela promovente, decorrente da angústia quanto à falha no tratamento prestado pela operadora de planos de saúde, tendo em vista que, mesmo após diagnóstico de doença grave e que indica situação de urgência/emergência, teve tratamento injustamente negado. Logo, o diagnóstico de neoplasia, juntamente com a recalcitrância da operadora em descumprir a ordem judicial, sem dúvidas ensejaram dano moral à promovente, que descarta a necessidade de comprovação (dano in re ipsa). 6. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se adequa melhor às especificidades do caso concreto e se revela razoável e proporcional para compensar a vítima pelos prejuízos experimentados na ordem extrapatrimonial. 7. Quanto às astreintes, é fato que a comprovação de cumprimento da obrigação de fazer determinada liminarmente somente ocorreu em 22/11/2023, mediante a petição e o documento de fls. 80/81 pela Sul América Seguro Saúde. Logo, o valor consolidado das astreintes foi de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais), devendo esse montante ser parte integrante da sentença, a ser arcado pela parte promovida/apelada. IV) DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente/Relator (TJ-CE - Apelação Cível - 0274481-02.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/02/2025, data da publicação: 12/02/2025). [Grifou-se]. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DE INTERNAÇÃO EM UTI PARA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO E PROCEDIMENTO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. OPERADORA DE SAÚDE QUE SUSTENTA, EM SEDE CONTESTAÇÃO, A OCORRÊNCIA DE FRAUDE NA CONTRATAÇÃO POR OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. PARTE PROMOVIDA QUE NÃO REALIZOU EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. PROVA DOCUMENTAL QUE NÃO POSSUI O CONDÃO DE, POR SI SÓ, DEMONSTRAR A ALEGADA MÁ-FÉ DO PACIENTE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE FUNDADA NO NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA LEGAL E CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR QUE SE ADEQUA AO DISPOSTO NO ART. 35-C, I DA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSIÇÃO ADMINISTRATIVA QUE LIMITE O TEMPO DE INTERNAÇÃO. S. 597 E S. 302 DO STJ. DANO MATERIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE AUTORA. DANO MORAL CARACTERIZADO. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO PELO JUÍZO DE ORIGEM EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. CORREÇÃO PELA TAXA SELIC. INADEQUAÇÃO. INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA CITAÇÃO E CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ARBITRAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora indicadas no sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (TJ-CE -Apelação Cível - 0050195-17.2021.8.06.0064, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 28/02/2024, data da publicação: 28/02/2024). [Grifou-se]. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INDISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESSARCIMENTO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE, CONFORME ART. 12, VI, DA LEI 9656/98. DANO MORAL EXISTENTE. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1. O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se há ou não responsabilidade da operadora de planos de saúde em relação ao reembolso, integral ou não, de tratamento de saúde relativo a procedimento realizado por beneficiário em hospital não integrante de sua rede credenciada, bem como se a atitude da operadora de não conceder o reembolso na esfera administrativa gerou danos morais ao beneficiário do plano. 2. No caso, contrato de plano de saúde firmado entre as partes previu cobertura para o tratamento pretendido pelo autor apelado, que, de acordo com o relatório médico de fl. 22/23, estava acometido de neoplasia de próstata. Depreende-se que a realização de biopsia se tratava de procedimento de emergência, pois, caso não fosse realizada, poria em risco a vida do paciente. A esse respeito, a Lei nº 9.666/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual em tais casos no art. 35-C. 3. Convém destacar que há exceções para atendimento fora da rede credenciada pela operadora de planos de saúde, ditadas pelas situações de urgência e emergência médicas, a teor do que dispõe a própria Lei n° 9.656/1998 ¿ Lei dos Planos Privados de Assistência à Saúde, em seu art. 12, inciso VI. 4. Na situação analisada, tenho que o acionante realmente se dirigiu a laboratórios e a hospital não conveniados ao seu plano de saúde por conta própria, e lá utilizou dos serviços prestados. Todavia, ficou comprovado, ao longos dos autos, que o atendimento buscado pelo autor junto ao Hospital Antônio Prudente, da Hapvida, não foi oferecido a contento. Basta notar que lhe foi solicitada a realização dos exames TAP e TTPA por médico credenciado ao plano em 1º de janeiro de 2009, os quais não puderam ser realizados em virtude da ausência de equipamento nas dependências do nosocômio. No dia 3 de janeiro, tendo o autor se dirigido novamente ao Hospital Antônio Prudente para atendimento de emergência, foi-lhe novamente indicada a realização dos mencionados exames, que novamente não puderam ser feitos pois a máquina necessária para realizá-los estava com defeito. 5. À demandada apelante seria possível demonstrar, na peça defensiva, a existência de equipamentos hábeis à realização dos exames que foram prescritos ao autor pelo médico assistente, vinculado ao próprio plano de saúde, mas assim não fez. 6. De se notar, ainda, que a alegação da apelante, acerca da eletividade do procedimento, colide com o relatório médico de fls. 22/23, acostado pelo autor, no qual há indicação expressa acerca da gravidade do caso, do risco de morte e da situação de emergência enfrentada pelo paciente. 7. Desse modo, é possível concluir pela ilicitude da negativa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde recorrente, pois estava obrigada por lei a custear o atendimento hospitalar do beneficiário em caso de emergência, mesmo que o tratamento tenha sido buscado fora da rede credenciada, haja vista a ausência de provas quanto ao oferecimento do tratamento dentro da rede conveniada ao Hapvida. 8. Neste caso, diante da emergência caracterizada pelo quadro de saúde do autor, e pela inexistência de provas quanto ao oferecimento do tratamento necessário junto à rede credenciada ao plano, o reembolso é devido ao autor, mas a ser realizado de maneira parcial, de acordo com a Tabela Própria da operadora do plano de saúde, e somente quanto aos gastos devidamente comprovados nestes autos. 9. Quanto aos danos morais, restou demonstrada a situação de emergência vivenciada pelo promovente quanto ao seu quadro de saúde. Além disso, observa-se que a ausência de fornecimento dos serviços médicos e hospitalares adequados às necessidades do promovente o levou a procurar tratamento fora da rede credenciada, tendo realizado os exames e os procedimentos de que necessitava. 10. Desse modo, presume-se o abalo emocional sofrido pelo promovente decorrente da angústia quanto à falha no tratamento prestado pela Hapvida e pela sua rede credenciada, tendo em vista que procurou por duas vezes o hospital e não realizou os exames requisitados pelo próprio médico do plano de saúde porque não havia equipamento disponível; posteriormente, ainda procurou uma terceira vez a operadora para que fosse custeado o tratamento fora da rede credenciada, o que também lhe foi negado. 11. Assim, entendo que o quantum indenizatório fixado pelo d. Juízo de primeiro grau, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), adequa-se às especificidades do caso concreto e se revela razoável e proporcional a compensar a vítima pelos prejuízos experimentados na ordem extrapatrimonial. 12. Recurso conhecido e provido em parte, para determinar que o reembolso do tratamento ocorra conforme o art. 12, VI, da Lei 9656/98. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível - 0008094-77.2009.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/02/2024, data da publicação: 07/02/2024). [Grifou-se]. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E MEDICAÇÃO. SÚMULA 608 STJ. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM COVID-19. PERÍODO DE PANDEMIA. PACIENTE REALIZOU PAGAMENTO PELO TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. PRECEDENTES DO STJ. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CABÍVEL. FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICAMANTIDA. A lide refere-se a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com pedido de danos morais e materiais, peticionada por André Tavares de Alexandre, contra HAPVIDA, por negativa de assistência médica em que o autor necessitava ser internado de urgência pela doença grave, COVID-19, situação em que requereu a concessão da tutela de urgência, para a liberação do tratamento médico prescrito, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 180 dias;) restituição em dobro do valor cobrado indevidamente e arbitrariamente, referente a R$ 10.000,00 (dez mil reais); responsabilidade da requerida por qualquer custo que o paciente tiver que arcar; condenação em dano moral no valor de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais); condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios; Concessão da Justiça Gratuita. Conforme análise de documentação anexada aos autos, fls. 24/126, as fls. 24/25 e 150/154, constatam que o paciente necessitou de transferência para devido tratamento da doença, bem como, a fl. 33 comprova que o autor veio a realizar pagamento para o referido serviço de saúde do qual necessitava. Logo, cumpriu o paciente, ora agravado, com o ônus que lhe cabia em face de fato constitutivo de seu direito. Acerca do período de carência, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça entende que ¿A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado¿. ( AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em9/8/2016, DJe 16/8/2016). O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento por meio da súmula 597, vejamos: Súmula 597-STJ: Acláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Ademais, "a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência -agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável" ( AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2016, DJe 16/8/2016). Acerca do quantum do dano moral, estipulado em sentença condenatória, reconheço o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável e proporcional para com o ocorrido, não havendo razão para ajuste. No que se refere a restituição do valor ao qual o apelado veio a desembolsar, R$ 10.000,00 conforme fl. 33, a reparação devo ocorrer de forma simples, haja vista que não constitui medida de penalidade ou de enriquecimento ilícito. Recurso conhecido e não provido. Decisão monocrática mantida. ACÓRDÃO: Vistos, discutidos e relatados os presentes autos, em que são partes as pessoas acima indicadas, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de Turma, por unanimidade, em conhecer e negar provimeto ao recurso, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data conforme assinatura eletrônica. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (TJ-CE - Agravo Interno Cível - 0224646-16.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/11/2023, data da publicação: 29/11/2023). [Grifou-se]. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. DESLOCAMENTO DE RETINA ¿ CID. 10 ¿ H33. CIRURGIA DE VITRECTOMIA. PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MODIFICADA EM PARTE. 1.
Trata-se de duas apelações cíveis interpostas por Francisco José Teles Costa e Hapvida Assistência Médica Ltda, objurgando sentença prolatada pelo Juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. 2. Cinge-se a controvérsia sobre ação de indenização por danos morais, em que o autor apelou objetivando a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização a título de danos morais. A operadora de planos saúde requerida, por sua vez, pede a reforma integral da sentença, a fim de julgar totalmente improcedente o pleito autoral, sob o argumento de que não houve negativa indevida de procedimento. 3. Ab initio, incumbe salientar que no presente caso, em se tratando de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, que dispõe: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 4. Muito embora a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde complementar não seja ilimitada, em se tratando de procedimento urgência/emergência, o qual, caso não realizado, põe em risco a vida do beneficiário, a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual, passadas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano, consoante determinam os artigos 12 e 35-C do citado diploma legal. 5. Caracterizada a situação de urgência, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de vitrectomia, após deslocamento de retina, deve ser reputada indevida, uma vez que o prazo de carência aplicável era de 24 (vinte e quatro) horas, e não de 180 (cento e oitenta) dias, como sustentou a administradora do plano. 6. No que diz respeito aos danos morais, a jurisprudência do STJ ¿é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis¿ (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 7. O quantum indenizatório na monta de R$10.000,00 (dez mil reais) obedece aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, além de atender ao caráter dúplice do dano moral, qual seja, compensatório e pedagógico, e ainda diante das especificidades do caso concreto e a média de arbitramento em casos dessa natureza. 8. Recurso do Autor conhecido e provido. Recurso da Ré conhecido e desprovido. Sentença parcialmente reformada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos para dar provimento à Apelação interposta por Francisco José Teles Costa, e para negar provimento à Apelação da Hapvida Assistência Médica Ltda, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e assinatura digital registradas no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível - 0218749-70.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/05/2023, data da publicação: 24/05/2023). [Grifou-se]. Nesse contexto, entendo que o quantum indenizatório no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) obedece aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, além de atender ao caráter punitivo-pedagógico da indenização por dano moral, e ainda diante das especificidades do caso concreto e a média de arbitramento em casos dessa natureza.
Ante o exposto, conheço de ambos os recursos para: a) negar provimento ao recurso interposto por Hapvida Assistência Médica S/A; b) dar provimento ao recurso interposto por Elano Juliano Lima Melo, modificando a sentença somente para condenar a promovida a pagar indenização por danos morais ao promovente, que arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a serem atualizados pelo INPC e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir deste arbitramento. Por fim, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios fixados na r. sentença, para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação. É como voto. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator