Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0273573-42.2023.8.06.0001.
APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
APELADO: K. F. F. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE PROVA DE ESTRUTURA EQUIVALENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS DECORRENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de transplante renal pediátrico, bem como de todos os procedimentos pré e pós-operatórios, inclusive deslocamento do paciente e de sua representante legal, além de condenar a ré ao reembolso integral das despesas realizadas pela família, ao pagamento de multa por descumprimento de decisão judicial e à compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há ausência de interesse processual diante da alegação de autorização administrativa para transferência do paciente; (ii) estabelecer se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao determinar a continuidade do acompanhamento pós-transplante em hospital não integrante da rede credenciada; e (iii) determinar se a operadora pode limitar o reembolso das despesas aos valores da tabela contratual ou se é devido o reembolso integral diante da insuficiência da rede assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O interesse processual subsiste quando demonstrado que a efetivação do tratamento somente ocorreu mediante intervenção judicial, evidenciada pela fixação de multa cominatória em razão do descumprimento da ordem judicial pela operadora. 4. A interpretação do pedido deve considerar a integralidade da causa de pedir e a finalidade prática da tutela jurisdicional, de modo que o acompanhamento pós-transplante integra o próprio tratamento cuja garantia foi postulada, não configurando julgamento extra ou ultra petita. 5. O transplante renal pediátrico constitui procedimento de elevada complexidade que exige acompanhamento contínuo e altamente especializado, sendo a continuidade terapêutica elemento essencial à preservação da saúde do paciente. 6. A transferência do acompanhamento para estabelecimento diverso somente se mostra admissível quando demonstrada a existência de estrutura técnica equivalente na rede credenciada, circunstância não comprovada nos autos. 7. O reconhecimento pela própria operadora da impossibilidade de realização do transplante em sua rede credenciada evidencia a insuficiência da estrutura assistencial para condução integral do tratamento. 8. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual aplica-se apenas quando o beneficiário opta voluntariamente por atendimento fora da rede credenciada, não incidindo quando o tratamento externo decorre da inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede do plano. 9. Caracterizada a inexecução contratual pela operadora, que não disponibilizou estrutura adequada para o tratamento necessário, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A continuidade do acompanhamento pós-transplante no mesmo centro especializado responsável pelo procedimento é medida adequada quando não demonstrada a existência de estrutura técnica equivalente na rede credenciada do plano de saúde. 2. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual não se aplica quando o atendimento fora da rede credenciada decorre da insuficiência da rede assistencial da operadora. 3. A intervenção judicial revela-se necessária quando a efetivação do tratamento médico depende de ordem judicial diante da resistência da operadora do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 4º, 6º, 17, 85, §11, 485, VI, e 537, §1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CC, arts. 421 e 884. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.814.066/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 09.02.2026, DJEN 13.02.2026; STJ, REsp nº 2.226.835/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 13.10.2025, DJEN 16.10.2025; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.454.372/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.02.2024, DJe 28.02.2024. ACÓRDÃO: Acordam os integrantes da Eg. 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do Recurso de Apelação Cível, mas para negar-lhe provimento, de acordo com o voto do Relator. Fortaleza/CE, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator RELATÓRIO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA
Trata-se de recurso de Apelação interposto por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença (ID 28855439) proferida pelo Juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da ora recorrente, julgou parcialmente procedente os pedidos contidos na inicial, nos seguintes termos: "Isto posto, com fundamento no conjunto probatório constante dos autos, nas disposições legais supramencionadas, no parecer ministerial e, ainda, no art. 490 do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedente o pedido formulado na presente ação, para: a) Ratificar as decisões interlocutórias proferidas sob os ID's 117871568, 117872600, 125813898 e 154649023, tornando-as definitivas, para determinar que a operadora de plano de saúde demandada autorize e custeie, de forma imediata, a internação do Autor no Hospital Samaritano, localizado na cidade de São Paulo/SP, bem como todos os procedimentos pré-operatórios necessários. Deverá, ainda, autorizar e custear o deslocamento do Autor - menor de idade - e de sua representante legal, da cidade de Fortaleza/CE à cidade de São Paulo/SP, por meio de ambulância terrestre ou aérea, conforme indicação médica, desde que o meio de transporte escolhido disponha de estrutura adequada para a realização de diálise durante o trajeto, caso necessário. Por fim, deverá a parte ré garantir a autorização e cobertura integral de todos os exames, tratamentos e procedimentos pós-transplante que forem prescritos pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente (ID 117873885). b) Condenar a parte ré ao reembolso integral à parte autora dos valores comprovadamente despendidos com transporte, hospedagem e demais despesas diretamente relacionadas ao cumprimento da indicação médica, em razão do descumprimento da decisão judicial proferida sob ID 154649023, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data do efetivo desembolso de cada valor, e correção monetária pelo índice legal aplicável, também a partir da mesma data. O referido montante deverá ser apurado em sede de cumprimento de sentença. c) Condenar a parte ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de multa por descumprimento de determinação judicial, nos termos da Decisão Interlocutória de ID 125813898 que determinou o fornecimento do medicamento no prazo de 72 (setenta e duas) horas. d) Condenar a promovida a pagar danos morais ao promovente, arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a serem atualizados pelo INPC, a partir desta data, com espeque na Súmula nº 362 do STJ, acrescidos de juros de mora, de 1% (Um por cento) ao mês, a contar da data do trânsito em julgado desta decisão; Condeno mais a promovida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do causídico constituído pela parte adversa, ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação." Inconformada, a empresa de saúde interpôs o presente apelo (ID 28855443), alegando, em síntese, que a sentença foi proferida em descompasso com a legislação e jurisprudência aplicáveis, destacando que já havia autorizado a transferência do autor para o hospital Samaritano, e que a rede credenciada possui estrutura adequada para acompanhar o autor no pós-operatório. Defende a recorrente que essas circunstâncias configuram a ausência de interesse processual e que a decisão incorreu em julgamento extra petita ao determinar que todo o acompanhamento fosse realizado fora da rede credenciada. Alega, ainda, que não houve comprovação da incapacidade da rede credenciada para realizar o tratamento pós-operatório e que o reembolso integral das despesas não é devido, devendo prevalecer a limitação contratual aos valores de tabela, nos termos do Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Ao final, pede o reconhecimento de nulidade da sentença ou sua reforma para conceder a preferência da rede credenciada da Unimed para realizar o acompanhamento na fase pós-operatória, limitado ao valor de tabela. Nas contrarrazões (ID 28855450), a parte autora representado aduz que ao longo do fluxo processual foram demonstradas e confirmadas pelo juízo a quo, bem como pelo tribunal, diversos descumprimentos judiciais pela ré, consistindo em negativas de autorizações, ausência de reembolsos, não fornecimento de medicações, entre outras condutas abusivas. Argumenta que a conduta da operadora, de reverter o atendimento ao plano após realizado o transplante e acompanhamento inicial no Samaritano, representa imenso risco ao paciente transplantado. Defende que quem realizou o procedimento deve continuar o acompanhamento devido às intercorrências do transplante. A recorrida também refuta a tese do reembolso limitado à tabela, alegando que os gastos são consequência do descumprimento das ordens judiciais pela operadora. Os gastos realizados pela família do autor foram com consultas, alimentação, estadia e exames necessários ao acompanhamento do transplante no hospital Samaritano, todos decorrentes da determinação judicial não cumprida pela ré. Aponta que limitar o reembolso seria permitir enriquecimento ilícito da operadora e prejudicar a parte hipossuficiente. O pedido é pela manutenção integral da sentença de primeiro grau. Em parecer (ID 33512497), o Ministério Público manifesta-se pelo desprovimento do recurso interposto pela Unimed Fortaleza, destacando que a sentença aprecia de forma coerente e técnica todos os pedidos e fundamentos fáticos apresentados. É o relatório. Decido. VOTO Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso apelatório, conheço do recurso e passo à sua análise. 1. PRELIMINARES A) Ausência de interesse processual A apelante sustenta que já havia autorizado administrativamente a transferência do paciente para o Hospital Samaritano e providenciado o transporte necessário, razão pela qual a demanda judicial teria perdido o objeto. Afirma, ainda, que o atendimento foi realizado dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, inexistindo, portanto, necessidade de intervenção judicial. À luz do exposto, alega a ausência de interesse processual da parte autora. O interesse processual, também denominado interesse de agir, constitui uma das condições da ação no processo civil brasileiro, representando requisito indispensável para que o Poder Judiciário examine o mérito da demanda.
Trata-se de instituto intimamente relacionado à utilidade e à necessidade da tutela jurisdicional pretendida pela parte. No âmbito do Código de Processo Civil de 2015, o interesse processual encontra fundamento no art. 17, segundo o qual "para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade". A sua ausência impede o exame do mérito, conduzindo à extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC. De forma clássica, a doutrina identifica o interesse processual a partir da verificação de dois elementos essenciais: a necessidade e a adequação da tutela jurisdicional. A necessidade decorre da constatação de que o autor não consegue obter a satisfação de sua pretensão sem a intervenção do Poder Judiciário. Em outras palavras, a tutela jurisdicional deve revelar-se indispensável para a solução do conflito ou para a proteção do direito afirmado. Se houver meio extrajudicial eficaz e suficiente para resolver a controvérsia, ou se inexistir resistência à pretensão deduzida, poderá estar ausente o interesse processual. A adequação, por sua vez, refere-se à correspondência entre o instrumento processual utilizado e a providência jurisdicional pretendida. Isso significa que o meio escolhido pela parte deve ser juridicamente apto a alcançar o resultado buscado. Caso a parte utilize procedimento inadequado ou pretenda tutela incompatível com a via processual eleita, também poderá restar configurada a ausência de interesse de agir. Parte da doutrina ainda aponta a utilidade da tutela jurisdicional como elemento integrante do interesse processual, consistente na aptidão da decisão judicial para produzir efeito prático favorável ao autor. Assim, não se justificaria a movimentação da máquina judiciária quando a prestação jurisdicional se revelar inútil ou incapaz de produzir resultado concreto. No sistema do CPC/2015, o interesse processual também se relaciona com princípios estruturantes do processo civil contemporâneo, como a economia processual, a cooperação processual e a primazia da resolução do mérito (arts. 4º e 6º do CPC). Nesse contexto, deve o magistrado privilegiar, sempre que possível, soluções que permitam o exame do mérito da controvérsia, evitando a extinção prematura do processo quando a irregularidade puder ser sanada. Cumpre destacar, ainda, que o interesse processual possui caráter dinâmico, devendo estar presente não apenas no momento do ajuizamento da demanda, mas ao longo de toda a relação processual. Caso desapareça no curso do processo - por exemplo, quando o pedido se torna impossível ou perde utilidade - poderá ocorrer a extinção da ação por perda superveniente do interesse processual. Portanto, o interesse processual representa a demonstração de que a tutela jurisdicional é necessária, adequada e útil para a solução do conflito apresentado, funcionando como verdadeiro filtro de racionalidade do sistema processual e evitando a utilização indevida do aparato jurisdicional. No caso concreto, entretanto, não assiste razão à apelante. Embora sustente que teria autorizado administrativamente a transferência do paciente e providenciado o transporte necessário, os elementos constantes dos autos não corroboram a alegação de cumprimento voluntário da obrigação. Ao contrário, a prova documental revela que, diante da urgência do quadro clínico do paciente, foi imprescindível a intervenção do Poder Judiciário para assegurar a transferência e a continuidade do tratamento adequado. Ressalte-se, inclusive, que houve a fixação de multa cominatória em razão do descumprimento de ordem judicial, circunstância que evidencia a resistência da operadora em cumprir, de forma tempestiva, a determinação imposta. Tal situação demonstra que a efetivação da medida somente ocorreu após a atuação coercitiva do Judiciário. Dessa forma, não se pode falar em perda superveniente do objeto ou em ausência de interesse processual. Ao revés, a tutela jurisdicional revelou-se necessária e útil para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação, especialmente diante da gravidade e da urgência do quadro clínico apresentado. Nesse cenário, evidencia-se que a demanda judicial não foi desnecessária, mas sim indispensável para assegurar a efetividade do direito à saúde do paciente, razão pela qual deve ser rejeitada a alegação de ausência de interesse processual. B) Nulidade da sentença por julgamento extra petita A recorrente alega que a sentença extrapolou os limites do pedido ao determinar que todo o acompanhamento pós-transplante fosse realizado fora da rede credenciada da operadora. Sustenta que a petição inicial teria se limitado a requerer autorização para a realização do transplante e para os procedimentos diretamente correlatos, não abrangendo a imposição de manutenção permanente do tratamento em estabelecimento não credenciado. A alegação, contudo, não merece prosperar. Isso porque a interpretação do pedido não deve ser realizada de forma excessivamente restritiva ou literal, devendo considerar o conjunto da petição inicial, especialmente a causa de pedir e a finalidade prática da tutela jurisdicional postulada, conforme orientação consolidada da jurisprudência e do próprio Código de Processo Civil. No caso dos autos, a pretensão deduzida em juízo estava diretamente relacionada à necessidade de realização do transplante, bem como à garantia da continuidade do tratamento indispensável ao êxito do procedimento. É sabido que o transplante constitui tratamento de elevada complexidade, que não se esgota no ato cirúrgico em si, envolvendo acompanhamento clínico contínuo, realização de exames periódicos, uso de medicações específicas e monitoramento por equipe especializada. Dessarte, o acompanhamento pós-transplante integra, de forma indissociável, o próprio tratamento que se buscou assegurar por meio da demanda judicial. Interpretar o pedido de forma a restringi-lo apenas ao ato cirúrgico significaria esvaziar a efetividade da tutela jurisdicional e comprometer a adequada proteção do direito à saúde do paciente. Desse modo, ao determinar que o acompanhamento pós-transplante fosse realizado na mesma unidade responsável pelo procedimento, a sentença não extrapolou os limites da demanda, mas apenas conferiu interpretação sistemática e teleológica ao pedido formulado, assegurando a efetividade do tratamento prescrito pela equipe médica. Não se configura, portanto, julgamento extra ou ultra petita, mas medida necessária para garantir a continuidade do tratamento e a integralidade da assistência médica indispensável ao paciente.
Diante do exposto, rejeita-se a preliminar de julgamento extra ou ultra petita suscitada pela recorrente. 2. MÉRITO No mérito, o cerne da controvérsia no mérito recursal concentra-se na verificação de três questões centrais: a adequação da rede credenciada para o acompanhamento pós-transplante, a extensão da obrigação de custeio da operadora e a responsabilidade pelas despesas suportadas pela família em razão da conduta da operadora. Cumpre destacar que, em regra, os contratos de plano de saúde podem estabelecer rede assistencial própria ou credenciada, cabendo à operadora organizar a prestação dos serviços dentro dessa estrutura. Todavia, tal prerrogativa não possui caráter absoluto, devendo ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, da proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana, valores que orientam a aplicação do direito à saúde no ordenamento jurídico brasileiro. Nesse contexto, a jurisprudência tem reconhecido que, quando inexistir na rede credenciada estrutura técnica apta a fornecer tratamento equivalente, ou quando as peculiaridades clínicas do paciente recomendarem a continuidade do tratamento no mesmo centro especializado, mostra-se legítima a manutenção do atendimento fora da rede credenciada, às expensas da operadora. Transcrevo arestos do STJ: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. TRANSPLANTE CARDÍACO INDICADO EM UTI. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ROL DA RESPOSTA. ART. 35-C DA LEI 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO/CUSTEIO FORA DA REDE. DISTINÇÃO ENTRE REGRA DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/1998 E INEXECUÇÃO CONTRATUAL POR AUSÊNCIA DE REDE APTA. ASTREINTES. CABIMENTO E ADEQUAÇÃO. ÓBICES SUMULARES. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ; 182, 282 E 284/STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARCIALMENTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1.
Trata-se de agravo em recurso especial, em demanda de obrigação de fazer cumulada com danos morais, na qual se discute a cobertura integral de transplante cardíaco, exames e materiais correlatos, em contexto de internação em UTI e risco iminente de morte, bem como a admissibilidade e o mérito do recurso especial quanto à natureza do rol da ANS, ao reembolso/custeio for a da rede credenciada e à adequação das astreintes. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) o agravo supera os óbices sumulares opostos na decisão de inadmissibilidade do especial; (ii) houve violação dos arts. 10, caput, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998, dos arts. 421 e 884 do Código Civil e dos arts. 537, § 1º, e 927 do Código de Processo Civil, quanto ao custeio fora da rede e à multa cominatória; (iii) é possível revisar as conclusões do acórdão estadual sem incursão nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. A cobertura obrigatória nas hipóteses de urgência/emergência decorre do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e se aplica quando caracterizado risco imediato de vida, segundo indicação médica; nessa moldura, a discussão sobre a natureza do rol da ANS não afasta o dever de custeio do tratamento essencial prescrito para doença coberta. 4. O reembolso limitado aos valores da tabela do plano, previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, distingue-se das hipóteses de inexecução contratual por ausência ou insuficiência técnica da rede credenciada; reconhecida a inexistência de corpo clínico apto para o procedimento indispensável, prevalece o custeio integral for a da rede por falha da operadora, sendo inviável, em recurso especial, a revisão das premissas fáticas à luz das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. 5. As astreintes possuem natureza coercitiva e incidem apenas em caso de descumprimento; sua fixação preventiva, com possibilidade de modulação pelo juízo de origem nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, afasta a alegação genérica de desproporcionalidade e de enriquecimento sem causa, não se justificando revisão em esfera especial sem demonstração de exorbitância, em razão da Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido. (AREsp n. 2.814.066/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PRESTADORES CONVENIADOS NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 2. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.226.835/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) Nesse contexto, a controvérsia assume contornos ainda mais sensíveis quando se trata de transplante renal pediátrico, procedimento de elevada complexidade que demanda acompanhamento médico contínuo e altamente especializado, frequentemente realizado por equipe multidisciplinar familiarizada com o histórico clínico do paciente e com as particularidades do procedimento realizado. Nessas hipóteses, a continuidade do cuidado - ou continuidade terapêutica - revela-se elemento essencial à preservação da saúde do paciente, sobretudo no período pós-operatório, etapa em que se exige monitoramento rigoroso destinado à prevenção de rejeição do órgão transplantado, ao controle da imunossupressão e ao manejo de eventuais complicações clínicas. Assim, eventual determinação de transferência do acompanhamento para estabelecimento diverso somente se mostra juridicamente admissível quando demonstrada, de forma inequívoca, a existência de estrutura técnica equivalente na rede credenciada, apta a assegurar o mesmo nível de especialização, segurança assistencial e qualidade no tratamento. De igual modo, a indicação médica fundamentada que recomenda a manutenção do tratamento no hospital responsável pelo transplante constitui elemento de significativa relevância, porquanto o médico assistente detém conhecimento técnico direto acerca do quadro clínico do paciente e das necessidades específicas do acompanhamento terapêutico. Diante disso, a solução da controvérsia demanda ponderação entre a liberdade de organização da rede assistencial pela operadora e a efetiva proteção do direito fundamental à saúde do paciente, devendo prevalecer, quando evidenciada a inexistência de alternativa técnica equivalente ou a necessidade clínica de continuidade do tratamento no centro de referência, a garantia de manutenção do acompanhamento no hospital responsável pelo procedimento. No caso em exame, chama atenção o fato de que a própria operadora reconheceu a impossibilidade de realização do transplante e do acompanhamento pré-operatório em sua rede credenciada, circunstância que levou à autorização para que o procedimento fosse realizado em unidade hospitalar diversa. Tal reconhecimento evidencia, de forma expressiva, a ausência de estrutura técnica adequada para condução integral do tratamento. Diante desse cenário, não se identifica nos autos qualquer elemento probatório apto a demonstrar que a rede credenciada da operadora dispõe de equipe especializada, estrutura hospitalar ou protocolos assistenciais compatíveis com a elevada complexidade do acompanhamento pós-transplante necessário ao paciente, inexistindo garantia de que eventual transferência do seguimento clínico ocorreria sem riscos ou prejuízos à sua saúde. Ao contrário, a própria admissão de incapacidade para conduzir as etapas anteriores do tratamento fragiliza a alegação de que a operadora possuiria condições técnicas adequadas para assumir, com segurança, o seguimento pós-operatório. Cumpre destacar que o acompanhamento após transplante constitui fase extremamente sensível do tratamento, exigindo monitoramento rigoroso, manejo adequado de terapias imunossupressoras, realização periódica de exames específicos e atuação integrada de equipe multidisciplinar experiente, sendo etapa decisiva para a preservação do órgão transplantado e para a recuperação do paciente. Nesse cenário, admitir a transferência do acompanhamento para unidade cuja capacidade técnica não foi devidamente demonstrada nos autos poderia expor o paciente a riscos desnecessários, sobretudo considerando tratar-se de infante submetido a procedimento de elevada complexidade. Cumpre destacar, ainda, que chama atenção o fato de a própria operadora não afirmar, de forma categórica, possuir estrutura apta a realizar o acompanhamento pós-operatório em sua rede credenciada, limitando-se a sustentar a possibilidade de tal atendimento mediante futura comprovação de sua capacidade técnica. Tal circunstância evidencia que, ao menos neste momento, não há demonstração segura de que dispõe de estrutura adequada para assumir o seguimento clínico do paciente. Tal circunstância revela certa incerteza quanto à efetiva aptidão da rede credenciada para conduzir tratamento de tamanha complexidade, pretendendo a operadora, em verdade, postergar essa verificação para momento posterior. Todavia, admitir tal solução poderia implicar a transferência ao paciente - infante submetido a procedimento de elevada complexidade - dos riscos decorrentes dessa indefinição, o que não se mostra compatível com a necessária proteção à sua saúde. Nesse cenário, mostra-se mais prudente preservar a continuidade do acompanhamento no centro especializado responsável pelo procedimento, evitando-se a adoção de medidas que possam ampliar, ainda que potencialmente, os riscos à saúde do paciente, bem jurídico que demanda tutela prioritária. Desse modo, na ausência de prova concreta de que a rede credenciada da operadora dispõe de condições técnicas equivalentes para conduzir o acompanhamento pós-operatório, não há como acolher a pretensão recursal, devendo ser preservada a continuidade do tratamento no mesmo centro especializado responsável pelo procedimento, em observância aos princípios da proteção integral à saúde, da segurança do paciente e da continuidade da assistência médica. Quanto ao custeio do tratamento, a recorrente sustenta que eventual reembolso deveria observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Contudo, é necessário distinguir duas situações distintas no âmbito da assistência prestada pelos planos de saúde. A primeira refere-se ao reembolso típico previsto contratualmente, aplicável quando o beneficiário, por opção própria, busca atendimento fora da rede credenciada. Nessa hipótese, é legítima a limitação do reembolso aos valores estabelecidos na tabela contratual do plano, conforme autorizado pela Lei nº 9.656/98. Situação diversa ocorre quando o beneficiário é compelido a buscar atendimento fora da rede credenciada em razão da inexistência, na localidade, de estabelecimento ou equipe médica apta à realização do tratamento necessário, ou ainda diante da recusa ou incapacidade da operadora em fornecer o serviço adequado. Nessas hipóteses, não se está diante de simples reembolso contratual, mas sim de responsabilização da operadora pelo custeio do tratamento que deveria ter sido regularmente disponibilizado ao beneficiário. No caso concreto, restou evidenciado que a própria operadora reconheceu a impossibilidade de realização do transplante e do acompanhamento especializado em sua rede credenciada, circunstância que levou à realização do procedimento em centro hospitalar diverso. Assim, as despesas realizadas não decorreram de escolha voluntária da família, mas da necessidade de viabilizar tratamento essencial à saúde do infante. Sobre o tema, colaciono julgados do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos Dessa forma, admitir a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual implicaria transferir ao consumidor o ônus decorrente da insuficiência da rede assistencial disponibilizada pela operadora, o que se mostra incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor. das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1.959.248/SP, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Julgamento: 9/9/2024, TERCEIRA TURMA, DJe 11/9/2024) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. DANOS MORAIS. REVISÃO DE VALOR. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação domiciliar "home care". 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento /atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes. 5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 7. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 2.454.372/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Julgamento: 26/2/2024, TERCEIRA TURMA, DJe 28/2/2024) Com isso, não se tratando de reembolso contratual decorrente de livre escolha do beneficiário, mas de despesas necessárias diante da ausência de rede credenciada apta ao tratamento, não há que se falar em limitação do ressarcimento aos valores previstos na tabela do plano, razão pela qual deve ser rejeitada a tese recursal. ISSO POSTO, conheço do recurso, mas para negar-lhe provimento, mantendo inalterada a sentença vergastada. Honorários majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Fortaleza/CE, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator