Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA APELADA: ANA CAROLINE BOTELHO DE VASCONCELOS ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATOR(A): DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIAIS (OPME). DIVERGÊNCIA RESTRITA À MARCA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA IRREGULARMENTE. AUSÊNCIA DE PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE NA ESCOLHA DO DESEMPATADOR. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO ANÍMICA COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME: 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR APELAÇÃO CÍVEL Nº: 3025521-74.2025.8.06.0001 TIPO DE PROCESSO: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA COM MEDIDA LIMINAR ORIGEM: 26ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA
Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear cirurgia de coluna (endoscopia e descompressão medular) com materiais específicos (tecnologia "Tip Control") e ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) por danos morais. 2. A apelante alega que não houve negativa, mas divergência técnica resolvida por junta médica, e sustenta a ausência de dever de indenizar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Discute-se: (i) Se a recusa da operadora em autorizar os materiais cirúrgicos especiais (OPMEs) pelo critério de marca configura negativa indevida de cobertura; (ii) Se a junta médica instaurada foi regular, considerando a ausência de participação do médico assistente na escolha do médico desempatador; e (iii) Se a conduta da operadora gera dano moral indenizável, à luz do Tema Repetitivo n.º 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. A patologia que acomete a autora está catalogada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID 10: M51.1), impondo ao plano-referência a obrigação de cobertura, nos termos do art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998. 5. Os materiais cirúrgicos indicados (OPMEs) são diretamente vinculados ao ato cirúrgico coberto, sendo vedada a exclusão de cobertura, conforme o art. 10, VII, da Lei n.º 9.656/1998 e o entendimento consolidado do STJ (REsp n.º 1.673.822/RJ). A divergência da operadora restringiu-se à marca indicada pelo médico assistente, e não à necessidade clínica do material. 6. O médico assistente justificou tecnicamente que o sistema com tecnologia "Tip Control" - eletrodo de 4 MHz - reduz o risco de lesões térmicas nas raízes nervosas, sendo indispensável à segurança da cirurgia e à prevenção de sequelas permanentes. A recusa da operadora ignora o imperativo técnico e submete a paciente a risco desnecessário. 7. A junta médica foi constituída de forma irregular: o médico desempatador foi designado unilateralmente pela operadora, sem a participação da paciente ou do médico assistente na sua escolha, em desacordo com o art. 6.º da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS. Ausente a junta médica válida, prevalece a prescrição do médico assistente, que detém maior conhecimento do caso clínico. Constatada a negativa indevida, a operadora não logrou demonstrar a regularidade de sua conduta, incidindo sobre ela o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC. 8. Quanto aos danos morais, a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido (Tema Repetitivo n.º 1.365 do STJ). Contudo, no caso concreto, a autora encontrava-se em situação de sofrimento físico intenso - dores, dificuldade de locomoção, risco de dano neurológico permanente e exacerbação dos sintomas de fibromialgia - e a negativa ocorreu em 08/04/2025, com autorização judicial somente em 23/04/2025, o que configura alteração anímica suficiente para caracterizar o dano extrapatrimonial. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso conhecido e desprovido, por unanimidade. Mantida a sentença de primeiro grau em todos os seus termos. Honorários advocatícios majorados de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema Repetitivo n.º 1.059 do STJ. Tese de julgamento: "A recusa de operadora de plano de saúde em autorizar materiais cirúrgicos especiais (OPMEs) diretamente vinculados ao ato cirúrgico coberto, restrita à discordância da marca indicada pelo médico assistente - sem impugnação da necessidade clínica -, é abusiva e ilegal, devendo prevalecer a prescrição médica, especialmente quando a junta médica instaurada for constituída de forma irregular, sem a participação do médico assistente na escolha do perito desempatador." Dispositivos relevantes citados: art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98; art. 373, II, e art. 1.010 do CPC; RN nº 424/2017 da ANS. Jurisprudência citada: STJ, REsp n.º 1.673.822/RJ, 3.ª Turma, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15/3/2018: abusividade de cláusula que exclui prótese ligada a procedimento cirúrgico coberto; STJ, REsp n.º 00000000000002165670 SP (Tema Repetitivo n.º 1.365), 2.ª Seção, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 11/3/2026: recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa); necessidade de constatação de efetiva alteração anímica; STJ, Tema Repetitivo n.º 1.059: majoração de honorários em caso de desprovimento recursal total; STJ, Súmula n.º 362: correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento; STJ, Súmula n.º 608: aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde;TJCE, AI n.º 0624916-70.2024.8.06.0000, 4.ª Câmara Direito Privado, j. 18/6/2024: irregularidade na formação da junta médica; prevalência da prescrição do médico assistente; TJCE, AI n.º 0632360-57.2024.8.06.0000, rel. Des. Francisco Jaime Medeiros Neto, 4.ª Câmara Direito Privado, j. 22/10/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR PROVIMENTO à Apelação Cível, em conformidade com o voto da Relatora. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ, em face da sentença de ID. 35816445 (PJE), proferida pela MM. Juíza de Direito da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência com Medida Liminar, que julgou procedente o pedido autoral. Destaco o dispositivo abaixo: (...)
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL para: 1) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida no ID 151897795, para CONDENAR a ré, Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará LTDA, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico da autora, Ana Caroline Botelho Vasconcelos, incluindo todos os procedimentos indicados pelo médico assistente ("Cirurgia por Endoscopia, Descompressão Medular, Hérnia de Disco Lombar - Tratamento Cirúrgico e Tratamento Microcirúrgico do Canal Estreito"), bem como o fornecimento de todas as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) solicitados, notadamente aqueles da marca/fornecedor indicados no relatório médico para garantir a utilização da tecnologia "TIP CONTROL", ou outra que possua as mesmas especificações técnicas de segurança, conforme a prescrição médica de ID 150662952; 2) CONDENAR a parte ré ao pagamento, em favor da autora, da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por dano moral, corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula nr. 362 do STJ e acrescida de juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária aludido, na forma determinada pelo artigo 406 do Código Civil, a partir da redação imposta pela Lei 14.905/24, a partir da citação. Dessa forma, resta extinto o presente feito com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, parágrafo 2o, do CPC. (...) Inconformada, nas razões de Apelação Cível de ID. 35816451 (PJE), a operadora de saúde (OPS) sustenta a estrita legalidade de sua conduta ao argumento de que inexistiu negativa de cobertura do procedimento, mas sim uma divergência técnica em relação aos materiais solicitados (OPME) e à codificação dos honorários, o que motivou a regular instauração de uma junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Aduz, ainda, que o médico assistente indicou códigos que fracionaram etapas de um mesmo ato cirúrgico - sugerindo hiperfaturamento - e exigiu marcas exclusivas, em afronta às normas do Conselho Federal de Medicina (CFM). Quanto à condenação extrapatrimonial, a apelante alega exercício regular de direito e ausência de ato ilícito ou nexo causal, asseverando que o impasse técnico não ultrapassa o mero dissabor, o que impõe o afastamento da indenização. Contrarrazões apresentadas pela autora no ID. 35816461(PJE). É o relatório, no essencial. Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir. VOTO 1. Admissibilidade: No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003). Ademais, a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes). Por fim, ressalta-se que as custas recursais foram devidamente recolhidas, conforme observa-se nos documentos de ID. 35816452 e 35816454 (PJE). Logo, presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso apelativo, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do CPC. 2 Mérito: A pretensão recursal formulada cinge-se ao reexame do quadro fático da sentença a quo que julgou procedentes os pedidos autorais da ação em epígrafe. De início, observa-se que a controvérsia recursal cinge-se à verificação do dever de cobertura para os procedimentos de endoscopia, descompressão medular, tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar e microcirurgia de canal estreito, incluindo o fornecimento integral das órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) detalhados no relatório médico de ID. 35816348 (PJE). Por conseguinte, a insurgência da operadora de saúde estende-se ao pleito de reforma da sentença no tocante à condenação por danos morais. Passo à análise das argumentações trazidas do recurso apelativo interposto. (i) Da suposta divergência técnica em relação aos materiais solicitados (OPME) e à codificação dos honorários: Inicialmente, é importante destacar que os litígios envolvendo usuários e Operadoras de Planos de Saúde (OPS) devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, irradiam-se para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista de 1990, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Em consonância ao caput do art. 10 da Lei de Planos de Saúde, verifica-se que o plano-referência deve garantir assistência para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS). No caso, conforme consignado no laudo médico de ID. 35816348 (PJE), a autora é portadora de hérnia discal L5-L5 e L5-S1 com compressão das raízes de L5 e S1 à direita (CID 10 - M51.1), patologia contemplada na referida classificação, razão pela qual o plano-referência está obrigado a garantir a cobertura assistencial correspondente ao diagnóstico apresentado. Após essas considerações, nos moldes das razões recursais de ID. 35816451 (PJE), é imperioso ressaltar que o argumento central da operadora de planos de saúde (OPS) reside na divergência da escolha de materiais (OPME) e na suposta fragmentação indevida da codificação cirúrgica pelo médico assistente, prática que a operadora aponta como tentativa de hiperfaturamento e violação às normas do Conselho Federal de Medicina (CFM). No tocante a divergência da escolha de OPME, destaco que a divergência dos materiais solicitados refere-se tão somente a marca indicada pelo médico assistente, com base na negativa administrativa de ID. 35816351 (PJE): Todavia, conforme bem pontuado no relatório médico de ID. 35816348 (PJE), o Dr. Ronaldo de Aragão Rodrigues justificou que o uso do material "Richard Wolf" com tecnologia "Tip Control" é crucial para a segurança da cirurgia, dado que o eletrodo de 4MHz reduz drasticamente o risco de lesões térmicas nas raízes nervosas, sendo indispensável para evitar sequelas permanentes. À luz do art. 10, VII, da Lei n.º 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), saliento que tão somente excetua-se a cobertura de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, observada a regulamentação pela ANS. No mesmo sentido do dispositivo legal, o Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que é "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese diretamente ligada ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado" (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.) A propósito, vejamos a jurisprudência: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA EXTERNA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. O atual entendimento desta Corte Superior é de que "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Todavia, esse entendimento não se aplica ao fornecimento de prótese auditiva, porque desvinculada da realização de ato cirúrgico" (AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021). 2. Hipótese dos autos em que o Tribunal de origem determinou a substituição das próteses auditivas externas, nos termos do pedido do médico assistente. 3. Agravo interno provido a fim de reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame do feito, conhecer do agravo para dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.519.152/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024, GN) EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. PRÓTESE OU ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS. DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. 1. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021). 2. "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 3. Como segundo fundamento autônomo, o Tribunal de origem apurou que nem mesmo seria factível a imposição da órtese vindicada às operadoras de plano de saúde, pois é de "alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação entre o preço por ela cobrado com o de outras empresas atuantes no mesmo ramo". Com efeito, e como fundamento autônomo, ainda que o material tivesse ligação com ato cirúrgico, incidiria o óbice intransponível da Súmula 7/STJ, a impedir o conhecimento do recurso especial. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022, GN) EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA. COBERTURA. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. LEGALIDADE. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a prótese auditiva não se vincula a nenhum ato cirúrgico. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.854.853/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020.) Ante tais considerações, constato que a recusa do plano de saúde é injustificada e abusiva, visto que, ao rejeitar o meio tecnológico mais seguro prescrito pelo médico responsável, a ré ignora o imperativo técnico e submete a paciente a um risco iminente e desnecessário à sua integridade física. Por conseguinte, quanto à codificação dos honorários pela instauração da junta médica, é importante ressaltar que a junta médica é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a qual prevê, em seu art. 6º, que sua formação deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes. À vista disso, em observância à junta médica de ID. 35816381 (PJE), verifico que a operadora de planos de saúde (OPS) descumpriu os requisitos de imparcialidade previstos na regulamentação da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, dado que designou o profissional de forma arbitrária, sem oferecer à autora e ao seu médico assistente a oportunidade de participar da escolha do desempatador. Ademais, em consonância ao art. 373, II, do CPC, é sábido que o ônus de demonstrar a inviabilidade da busca autoral é da operadora de planos de saúde (OPS), com a finalidade de provar a regularidade do procedimento da junta médica. Porém, cumpre ressaltar que não há nos autos qualquer prova de notificação formal que justifique a suposta omissão do médico assistente da paciente. Diante disso, entendo que a escolha unilateral do perito pela demandada - profissional por ela remunerado e sem contato clínico com a paciente - desnatura o instituto da junta médica, tornando-a um mero instrumento de ratificação dos interesses da ré. Nesta perspectiva, na ausência de uma junta médica válida, deve imperar a autonomia do médico assistente, conforme o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça (TJCE): EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE PERÍCIA JUDICIAL NÃO CONHECIDO.RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. AGRAVADO COM HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. QUADRO DE LOMBOCIATALGIA INCAPACITANTE. CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO A PARTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E AOS MATERIAIS SOLICITADOS. DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO E MATERIAIS INCLUSOS NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. APARENTE IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. PARECER PRODUZIDO UNILATERALMENTE PELA AGRAVANTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DEMONSTRANDO CARÁTER EMERGENCIAL. INADEQUAÇÃO DA INSTALAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PRECEDENTES DO TJCE. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. 1. Inicialmente, destaca-se que o pedido de realização de perícia judicial não foi submetido ao crivo do Juízo de Primeiro Grau, de modo que, somente quanto ao mencionado pleito, o recurso é inadmissível, sob pena de configurar supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. Recurso parcialmente conhecido. 2. A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, e determinou que o plano de saúde custeasse a cirurgia na coluna vertebral, nos exatos termos da prescrição médica, inclusive quanto aos materiais necessários lá indicados, para o tratamento de hérnia de disco lombar, com quadro de lombociatalgia incapacitante e limitação funcional (CID 10: M51.1). 3. Dispõem os arts. 6º, § 1º, e 8º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que os procedimentos listados na Resolução e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA, conforme se constata no caso concreto. 4. A junta médica, por sua vez, é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê, em seu art. 6º, que sua formação deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes. No caso, o parecer foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia de como se deu a sua escolha e se houve a efetiva participação do médico assistente. 5. Em situações de irregularidade na formação da junta médica, como no caso aparente, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. Precedentes do TJCE. 6. O relatório médico evidencia o caráter emergencial do procedimento cirúrgico, embora tenha sido assinalado na guia de solicitação de internação que o procedimento cirúrgico era eletivo, o que afasta, em tese, a possibilidade de realização de junta médica para dirimir eventual divergência quanto aos procedimentos e materiais requeridos pelo médico assistente (art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS). Precedentes do TJCE. 7. A aplicação da multa cominatória encontra previsão nos arts. 139, IV; 536, § 1º e 537, todos do CPC, tendo o Juízo de origem fixado o razoável e proporcional valor de 50% (cinquenta por cento) do salário mínimo por dia de descumprimento, limitado ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em consonância com o caráter pedagógico e coercitivo das multas cominatórias, especialmente diante do porte econômico da agravante. 8. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. (TJCE. AI nº 0624916-70.2024.8.06.0000. Rel. Des. Nome. 4a Câmara Direito Privado. DJe: 18/06/2024, GN) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO CONJUNTO NA MESMA SESSÃO. PERDA DO OBJETO DO AGRAVO INTERNO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO COM DIAGNÓSTICO DE LISTESE L5-S1 COM ESTENOSE FORAMINAL BILATERAL. CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO A PARTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E AOS MATERIAIS SOLICITADOS. DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO E MATERIAIS INCLUSOS NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. APARENTE IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. PARECER PRODUZIDO UNILATERALMENTE PELA AGRAVANTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DEMONSTRANDO CARÁTER EMERGENCIAL. INADEQUAÇÃO DA INSTALAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PRECEDENTES DO TJCE. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De início, considerando que no presente caso realizar-se-á o julgamento conjunto do Agravo de Instrumento nº 0632360-57.2024.8.06.0000 e do Agravo Interno nº 0632360-57.2024.8.06.0000/50000, passo a decidir acerca do Agravo Interno antes de enfrentar as argumentações atinentes ao Agravo de Instrumento. 2. DO AGRAVO INTERNO Nº 0632360-57.2024.8.06.0000/50000: Considerando que o acórdão que julga o agravo de instrumento tem uma cognição mais ampla do que o simples exame do pedido liminar para atribuição do efeito suspensivo ao recurso, a apreciação do agravo interno resta prejudicado, uma vez que o agravo de instrumento se encontra apto para julgamento. Assim, ao julgar na mesma sessão o agravo de instrumento que deu origem ao agravo interno, resta configurada a perda do objeto do último recurso. Isso posto, pelas razões expostas, julgo prejudicado o Agravo Interno. 3. DO AGRAVO INSTRUMENTO Nº 0632360-57.2024.8.06.0000: Inicialmente, tem-se que a relação travada entre as partes se traduz em relação de consumo. Assim sendo, aplicável, ao caso, as normas do Código de Defesa do Consumidor, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que geram limitação de direitos, inexecução do contrato em si e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde. Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de aplicabilidade do Código Consumerista às relações contratuais através do enunciado da Súmula nº 608, in verbis: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão¿. 4. In casu, examinando os documentos acostados aos autos de origem, observa-se que a parte Autora, ora Agravada, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela operadora de saúde Agravante, e que em decorrência de dores intensas, ao procurar profissional médico, restou evidenciado o diagnóstico de listese L5-S1 com estenose foraminal bilateralmente, sem melhora com tratamento conservador, sendo-lhe indicado intervenção cirúrgica em caráter de urgência, para melhora do quadro álgico e neurológico, nos termos dos Relatórios Médicos de fls. 42 e 45. Todavia, não obstante ao quadro de urgência relatado, a operadora de saúde Agravante negou a solicitação nos moldes/materiais indicados pelo médico assistente do Agravado, com base em parecer negativo de junta médica. 5. No regime de saúde suplementar, regulamentado pela Lei nº 9.656/98, o plano-referência possui exclusões e exigências mínimas que estão previstas entre os arts. 10 a 12. Nesse contexto, dispõem os arts. 6º, § 1º, e 8º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que os procedimentos listados na Resolução e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA. 6. Com efeito, na espécie, os procedimentos solicitados estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Demais disso, não obstante a parte Agravante sustente um possível caráter eletivo do procedimento pleiteado, os Relatórios Médicos lançados às fls. 42 e 45 dos autos de origem indicam que o referido deve ser realizado em caráter de urgência em razão do "diagnóstico de listese L5-S1 com estenose foraminal bilateralmente, sem melhora com tratamento conservador, sendo-lhe indicado intervenção cirúrgica em caráter de urgência, para melhora do quadro álgico e neurológico". 7. Tal fato, além de determinar a cobertura obrigatória do tratamento, afasta, em tese, a possibilidade de realização de junta médica para dirimir eventual divergência quanto aos procedimentos e materiais requestados pelo médico assistente, nos termos do art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. 8. Ademais, mesmo que não fosse caso de urgência ou emergência, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê, em seu art. 6º, que a formação da junta médica deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes. 9. Da análise da documentação acostada às fls. 46-51 dos autos de origem, observa-se que o parecer da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador Anderson Gomes Marin (CRM 1255453), não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde. Em situações de irregularidade na formação da junta médica, como no caso aparente, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. Precedentes TJCE. 10. Destarte, entendo que o perigo de irreversibilidade da medida, no presente caso, ampara a parte autora/agravada, posto que a não submissão ao tratamento prescrito pelo médico assistente enseja o agravamento do quadro de saúde, sendo possível à Operadora de Saúde, caso a demanda seja julgada improcedente, buscar o ressarcimento dos valores despendidos por meio das vias cabíveis. 11. Agravo Interno NÃO CONHECIDO, por prejudicado. Agravo de Instrumento CONHECIDO e DESPROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em declarar PREJUDICADO o AGRAVO INTERNO e, quanto ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Agravo Interno Cível: 06323605720248060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024, GN) Pelo fio exposto, tendo em vista a comprovação da necessidade clínica e da abusividade da negativa, concluo que a sentença recorrida deu o correto desfecho à lide ao confirmar a obrigação de fazer, garantindo-se a efetividade do direito à saúde e o cumprimento das cláusulas contratuais e normas da ANS. (ii) Da condenação por danos morais: Com relação aos danos morais, constato que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou tese jurídica em precedente qualificado e vinculante, respectivamente, o Tema Repetitivo de nº 1.365 do STJ, o qual incide diretamente sobre a indenização por danos morais. A esse respeito, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. A propósito, vejamos a jurisprudência: EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 00000000000002165670 SP 2024/0315462-3, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026) Acerca do dano moral, sabe-se que a caracterização do dever de indenizar, condiciona-se, inafastavelmente, a presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam: o dano, o ato ilícito, e o nexo de causalidade entre ambos. Em conformidade com a sentença de ID. 35816445 (PJE), insta consignar que a autora encontrava-se em um quadro de sofrimento intenso, com dores, dificuldade de locomoção e risco de dano neurológico permanente, conforme fartamente documentado nos laudos médicos. Analisando detidamente os autos, constato que a negativa da operadora de saúde (OPS) ocorreu em 08/04/2025 (ID. 35816351), sendo a tutela de urgência deferida em 23/04/2025 (ID. 35816370). Considerando a emissão do mandado sob o ID. 35816374 (PJE), estima-se que o procedimento tenha sido realizado no intervalo de 72 (setenta e duas) horas após a intimação da ré, em estrito cumprimento à ordem judicial. Por tais razões, haja vista que o médico assistente ressaltou a necessidade de realizar a cirurgia com a maior brevidade possível, bem como a paciente estava apresentando exacerbação dos sintomas de fibromialgia, é medida que se impõe a manutenção da condenação de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). DISPOSITIVO
Diante do exposto, CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos deste voto, mantendo incólume a sentença nos demais termos conforme já fundamentado. Em razão do resultado do recurso, considerando o art. 85, § 11, do CPC, bem ainda o tema repetitivo 1.059, do STJ (situação de total desprovimento recursal), majoro os honorários da parte ré para 12% (doze por cento) nos moldes da sentença. É como voto. Fortaleza, hora e data pelo sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora EP1