Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: MARIA ODETE MARQUES APELADA: AMIL- ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATOR(A): DESA. CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE CONDICIONADA À PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 Apelação interposta por Maria Odete Marques contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido liminar e indenização por danos morais movida contra a AMIL Assistência Médica Internacional S/A. 2 A sentença fundamentou-se na ausência de elementos probatórios significativos que evidenciassem a probabilidade do direito da autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.Controvérsias sobre: (i) A obrigatoriedade de custeio de tratamento domiciliar na modalidade home care; (ii) A configuração de danos morais em decorrência da negativa de cobertura pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 A internação domiciliar constitui desdobramento da internação hospitalar, devendo ser custeada quando prescrita por médico assistente e indispensável ao tratamento. No caso, os documentos apresentados não comprovaram a necessidade de internação domiciliar, limitando-se a recomendar assistência domiciliar para higiene e reabilitação. 5 A assistência domiciliar, por sua vez, possui caráter ambulatorial e está condicionada à previsão contratual, sendo legítima a negativa de cobertura na ausência dessa previsão. 6 Não ficou configurado dano moral, pois não houve demonstração de agravamento do estado de saúde da paciente ou abalo psicológico relevante decorrente da negativa. 7 Majorados os honorários advocatícios para 12% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015. IV. DISPOSITIVO E TESE 8.Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: (i) "A internação domiciliar prescrita como extensão da internação hospitalar deve ser custeada pelo plano de saúde, mas a assistência domiciliar está condicionada à previsão contratual expressa." (ii) "A negativa de cobertura de plano de saúde somente configura dano moral quando demonstrado prejuízo relevante à saúde ou à dignidade do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 47; Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.464.184/SP; TJ-CE, AC nº 0620562-02.2024.8.06.0000. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0279252-23.2023.8.06.0001 TIPO DE PROCESSO: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ORIGEM: 38ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Vistos, relatados e discutidos esses autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da Relatora. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIA ODETE MARQUES em face da sentença de ID. 18210673, proferida pelo Juíza de Direito da 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais, ajuizada pela própria em face da AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, ora apelada, que julgou improcedente a pretensão autoral, cujo dispositivo segue abaixo transcrito: (...) Analisando os autos, concluo que não foram apresentados argumentos, tampouco colhidos elementos probatórios relevantes a ponto de inovar a matéria cuja apreciação foi antecipada ao primeiro ato jurisdicional do processo.Da parte da requerida, esta expôs contestação que antecedeu a apreciação do pedido de tutela de urgência. Portanto, suas teses e provas estavam presentes quando da rejeição da liminar supra destacada. Pela autora, por sua vez, nada foi apresentado em termos de provas em sua réplica, tampouco quando lhe fora oportunizado prazo para formulação de interesse em complementação das provas. Destarte, considerando que não houve modificação fática ou jurídica após a decisão em que houve a apreciação do pedido de tutela antecipada, adoto os fundamentos acima expostos (fundamentação per relationem, admitida pela jurisprudência do STF e STJ, seguida pelo TJCE, mesmo após o advento do Novo CPC1), utilizados para confirmar os efeitos da decisão proferida no ID 120237599 e, por consequência, JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e declarar extinta a ação, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC. Sucumbente a autora, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios devidos ao patrono do réu, que fixo em 10% sobre o valor da causa, com a ressalva do artigo 98, § 3º, CPC. (...) Em suma, a magistrada a quo reiterou a argumentação da decisão interlocutória de ID. 18210631, da qual indeferiu a concessão da tutela de urgência por ausência da probabilidade de direito, visto que não consta dos autos que a autora está em regime de internação, seja hospitalar, seja domiciliar, razão pela qual não configura, nesta hipótese, obrigação jurídica exigível do plano de saúde concernente ao fornecimento de serviços médicos auxiliares. Neste sentido, a juíza da 1ª instância concedeu, por diversas vezes, à parte autora emendar a petição inicial, apresentando documentos que comprovassem de forma clara a necessidade do tratamento em regime domiciliar. Contudo, não foram apresentados elementos probatórios significativos que trouxessem novidades à questão, nem mesmo quando foi concedido prazo para manifestação quanto à complementação das provas. Ademais, cabe destacar que a promovida apresentou contestação antes da análise da decisão interlocutória de ID. 18210631, de modo que suas alegações e provas já estavam disponíveis no momento em que a liminar foi indeferida. Nas razões de apelação de ID. 18210675, a apelante requer a reforma da decisum em sua integralidade, sob a argumentativa de que acostou aos autos todos os documentos médicos indispensáveis e que atestam a gravidade do seu quadro clínico. Além disso, ressalta que o relatório médico de ID. 18210604 e 18210605 indicam a necessidade de acompanhamento domiciliar devido às suas comorbidades. Quanto aos danos morais, sustenta que estes resultam da injustificada falta de prestação dos serviços de saúde contratados no momento em que precisava de atendimento, reafirmando os argumentos apresentados na petição inicial. Contrarrazões apresentadas no ID. 18210680, a apelada suplica a manutenção da sentença, argumentando que não restou demonstrado nos autos que o tratamento hospitalar convencional ou ambulatorial seria inadequado ou insuficiente para o quadro da promovente. Dito isso, não haveria qualquer irregularidade na negativa da Operadora de Planos de Saúde (OPS), bem como a incidência de reparação por danos morais. Decisão Interlocutória de ID. 18210780, determinou a remessa dos autos ao Setor de Distribuição para o 2º Gabinete da 3ª Câmara de Direito Privado, em virtude da prevenção pelo Agravo de Instrumento nº 0631239-91.2024.8.06.0000. É o relatório. Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir. VOTO 1. Admissibilidade: No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003). Ademais, a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes). Por fim, ressalta-se que a autora é beneficiária da gratuidade judiciária, nos termos da decisão de ID. 18210631, dito isso, MANTENHO a concessão dos benefícios da justiça gratuita, tendo em vista a presunção de condição de hipossuficiência financeira, e dispenso o recolhimento do preparo do recurso interposto. Logo, presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso apelativo, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do CPC. 2. Mérito: A pretensão recursal formulada cinge-se ao reexame do quadro fático da sentença a quo que julgou procedente os pedidos da ação em epígrafe. De início, observa-se que o cerne da ação consiste na análise da obrigação da Operadora de Plano de Saúde (OPS) de custear o tratamento pleiteado pela autora, assim como a eventual existência de danos morais indenizáveis. Passo à análise das argumentações trazidas do recurso apelativo interposto. i. Do ônus probatório: Inicialmente, é sabido que os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e insumos materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. Dito isso, conforme o entendimento pacificado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em virtude da relação de consumo existente entre os beneficiários do plano de saúde e as Operadoras de Planos de Saúde (OPS), faz-se necessária a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos, devendo-se sempre adotar a interpretação mais favorável ao consumidor. Por oportuno, com fulcro no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, de maneira que a Operadora de Planos de Saúde (OPS) deverá produzir provas para comprovar as alegações de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora. No entanto, salienta-se que compete à parte autora, ainda que minimamente, demonstrar a veracidade do direito que alega possuir, sob a observância das regras de distribuição do ônus da prova prevista no art. 373, do CPC. Neste sentido, sob a análise da lide, a promovente deveria comprovar evidências mínimas da necessidade do tratamento na modalidade home care que pleiteia, e a promovida demonstrar que não há qualquer ilegalidade na exclusão do tratamento domiciliar. In casu, é cediço que o serviço home care constitui alternativa para paciente que tem indicação médica de internação domiciliar, consistindo em desdobramento do internamento hospitalar contratualmente previsto, recebendo os cuidados tal como estivesse hospitalizado, conforme prescrição médica, incluídos o fornecimento de equipamentos, materiais necessários à realização do tratamento e suporte técnico. Todavia, conforme bem observado pela magistrada a quo, o atestado médico de ID. 18210604 e 18210605 é insuficiente para comprovar a indicação médica de internação domiciliar. Outrossim, no despacho de ID. 18210620, a juíza da 1ª instância determinou a intimação da autora para anexar o Laudo Médico que prescrevesse objetivamente a necessidade do home care, assim como especificar o pedido de assistência de cuidados de higiene pessoal, in verbis: "Intime-se a parte autora para anexar Laudo Médico circunstanciado que prescreve objetivamente a necessidade de realização de [...]Tratamento Home Care com cuidados multidisciplinares por 24 (vinte e quatro horas) por meio de fisioterapia motora diária, terapia ocupacional semanal e assistência de cuidados de higiene pessoal"[...], haja vista que a documentação acostada às fls. 75/76 apenas mencionar "dificuldade para locomoção" da paciente eximindo-se, entretanto, de atestar explicitamente a necessidade do tratamento em regime domiciliar. Deverá ainda a parte demandante especificar o pedido no que se refere a "assistência de cuidados de higiene pessoal". À vista disso, a parte autora anexou um novo atestado médico de ID. 18210629, porém, observa-se que não houve novamente a especificação do tratamento home care pleiteado, vejamos: "Atesto que a paciente supracitada está em acompanhamento para demência vascular - comprometimento de múltiplos domínios, com microangiopatia à ressonância de crânio, associado a estenose intracraniana significativa de artéria carótida interna direita tratada através de angioplastia intracraniana com implante de stent, apresentando dificuldade para locomoção por dor crônica do tipo neuropática e ataxia sensitiva relacionada a polineuropatia diabética. Possui indicação de cuidados multidisciplinares através de fisioterapia motora, terapia ocupacional e assistência de cuidados básicos de higiene pessoal por risco acentuado de queda e escaras. A referida paciente reside em casa apenas com o filho, apresentando dificuldade para o subsídio de sua atividades de reabilitação." Pelo fio exposto, o mencionado relatório médico informa somente que a autora precisa dos serviços de fisioterapia motora, terapia ocupacional e assistência de cuidados básicos de higiene pessoal, todavia, não informa a frequência, o período do tratamento, tampouco a inadequação do tratamento hospitalar convencional ou ambulatorial para o tratamento pleiteado pela autora. Sob esse viés, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar. Neste sentido, é imperioso ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) faz distinção entre a internação domiciliar, alternativa à internação hospitalar, que não pode ser negada pela empresa Operadora de Planos de Saúde (OPS), afigurando abusiva cláusula excludente eventualmente inserida no contrato e a assistência domiciliar, conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio, cuja obrigatoriedade de prestação está condicionada à previsão contratual expressa. Colaciono jurisprudência nesse teor: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. LEGALIDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ. MODALIDADE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. REEXAME. NÃO CABIMENTO. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão 2. O tratamento home care, realizado em caráter de assistência domiciliar, não possui obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde. 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.4. Em observância ao disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC, que reforça o entendimento já consolidado na Súmula n. 182 do STJ, não se conhece de agravo interno que não impugna os fundamentos de decisão que não conheceu de agravo em recurso especial.5. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 1864656 SP 2020/0053012-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/07/2024, GN) EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE HOME CARE. LIMINAR NÃO CONCEDIDA NA ORIGEM. HIPÓTESE DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1.
Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto em face de decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência. 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a empresa de assistência médica fornecer o tratamento ¿home care¿ à paciente, indicado por profissional habilitado. 3. Cumpre destacar que ao caso em tela é aplicável o CDC, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608. 4. As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que influenciam todo o ordenamento jurídico, especialmente a Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98). 5. Sabe-se que o Superior Tribunal de Justiça faz distinção entre a internação domiciliar, alternativa à internação hospitalar, que não pode ser negada pela empresa operadora de planos de saúde, afigurando abusiva cláusula excludente eventualmente inserida no contrato e a assistência domiciliar, conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio, cuja obrigatoriedade de prestação está condicionada à previsão contratual expressa. 6. Analisando a documentação apresentada, verifica-se que o pleito da autora se trata de "assistência domiciliar", e não de "internação domiciliar", estando a empresa recorrente, a teor da jurisprudência da Corte Superior de Justiça, obrigada a prestar o serviço de "home care" quando há previsão contratual, não sendo essa a situação do caso em análise. 7. Agravo de instrumento conhecido e improvido. Decisão mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do presente recurso, processo nº 0620562-02.2024.8.06.0000, mas no mérito, negar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do Relator. Fortaleza,. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06205620220248060000 Fortaleza, Relator.: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 25/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024, GN) ii. Da condenação por danos morais: Quanto aos danos morais pleiteados pela parte autora, há de se observar que para restarem configurados, deve existir uma conduta causadora do prejuízo, o dano efetivamente sofrido, assim como o nexo de causalidade entre um e outro, sendo o fato que enseja o dano um dos principais pressupostos para o surgimento da responsabilidade. Para que haja a caracterização do dever de indenizar, no entanto, não basta que a conduta praticada pelo agente seja capaz de causar danos a terceiro, sendo necessária que a ação ou omissão praticada seja contrária à ordem jurídica, tanto em relação à norma ou preceito legal, preexistente à ocorrência do fato, a um princípio geral de direito, quanto ao ordenamento jurídico genericamente considerado. O dano moral é o prejuízo decorrente da dor imputada ao outro, em razão de atos que, indevidamente, ofendem seus sentimentos de honra e dignidade, provocando mágoa e atribulações na esfera interna pertinente à sensibilidade moral. Sobre o conceito de dano moral, leciona Carlos Roberto Gonçalves que: "O dano moral direto consiste na lesão a um interesse que visa a satisfação ou gozo de um bem jurídico extrapatrimonial contido nos direitos de personalidade (como a vida, a integridade corporal, a liberdade, a honra, o decoro, a intimidade, os sentimentos afetivos, a própria imagem). O dano moral indireto consiste na lesão a um interesse tendente à satisfação ou gozo de bens jurídicos patrimoniais, que produz um menoscabo a um bem extrapatrimonial, ou melhor, é aquele que prova prejuízo a qualquer interesse não patrimonial, devido a uma lesão a um bem patrimonial da vítima. Deriva, portanto, do fato lesivo a um interesse patrimonial". Neste viés, insta consignar que não se está assimilando o dano moral à tristeza, mas sim dizendo que em situações extremas pode ocorrer, sem que direitos da personalidade como o direito à vida, à integridade física, entre outros sejam violados. Desta forma, a situação de tristeza ou de lágrimas não é uma condição fixa de causa e consequência para a configuração de danos morais. A despeito da pretensão autoral, entendo que não houve a caracterização de dano moral indenizável, haja vista que a apelante não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a conduta da Operadora de Saúde (OPS) tenha ensejado o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à sua saúde. DISPOSITIVO
Diante do exposto, CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença nos demais termos conforme já fundamentado. Majoro os honorários de sucumbência para 12% (doze por cento), na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, sob a condição suspensiva, diante da gratuidade judiciária concedida em favor da autora, nos moldes do art. 98, §3º, do CPC. É como voto. Fortaleza, data e hora informado no sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora EPN/L