Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0261919-24.2024.8.06.0001.
APELANTE: J. C. A. dos S. C., representado por EDINEIDE AMORIM DOS SANTOS
APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA ABUSIVA CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO MONTANTE GLOBAL DE UMA MENSALIDADE REGULAR. REPETIÇÃO DO INDÉBITO DE FORMA SIMPLES E EM DOBRO. OBSERVÂNCIA DO ENTENDIMENTO FIRMADO NO JULGAMENTO DO EAREsp Nº 676.608/RS (DJe 30/03/2021). CAPÍTULO RELATIVO AOS DANOS MORAIS NÃO DEVOLVIDO PELA APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ART. 1.013 DO CPC. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CONFIGURADA. DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DOS HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face da sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais e Materiais ajuizada pelo recorrente, pelo qual buscava a exclusão ou a limitação do valor exigido a título de coparticipação, bem como a restituição em dobro dos valores indevidamente cobrados e a condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Cingem-se em: i) analisar a ocorrência de abusividade na cobrança de coparticipação prevista no contrato de assistência à saúde firmado pelo autor; ii) verificar o cabimento da restituição em dobro dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação; iii) definir se a ausência de impugnação específica do capítulo relativo aos danos morais inviabiliza a apreciação do pedido, ainda que formulado na petição inicial; e iv) proceder à redistribuição dos honorários advocatícios sucumbenciais, em conformidade com o resultado do julgamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A coparticipação possui previsão legal no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, constituindo instrumento legítimo destinado a assegurar a modicidade do valor do plano de saúde, além de funcionar como mecanismo de contenção do uso indiscriminado dos serviços hospitalares. Todavia, não pode implicar na transferência integral do custo do procedimento ao beneficiário. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cobrança de coparticipação não deve ultrapassar o limite de 50% (cinquenta por cento) por procedimento, nem exceder, em caráter global, o valor correspondente a uma mensalidade contratada. 5. No caso concreto, a mensalidade regularmente paga pelo beneficiário corresponde ao valor de R$ 191,39 (cento e noventa e um reais e trinta e nove centavos), sendo R$ 172,27 (cento e setenta e dois reais e vinte e sete centavos) relativos à assistência médica e R$ 19,12 (dezenove reais e doze centavos) referentes à assistência odontológica. 6. A análise das provas constantes dos autos, em especial a fatura com vencimento em maio de 2024 (id. 28592604), evidencia a cobrança, pela operadora de saúde, de montante superior aos limites fixados, caracterizando abusividade. A exigência excessiva de coparticipação transfere ao consumidor ônus desproporcional, comprometendo a finalidade essencial do contrato. 7. Assim, tendo o autor se desincumbido do ônus de comprovar a cobrança excessiva, sem que a parte adversa tenha produzidos elementos capazes de elidir a pretensão inicial, impõe-se a reforma da sentença para determinar que a operadora de saúde se abstenha de exigir, a título de coparticipação, valor superior ao de uma mensalidade contratual. 8. Demonstrado o pagamento indevido pelo consumidor, é devida a restituição dos valores correspondentes, como forma de evitar o enriquecimento ilícito. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp nº 676.608/RS, firmou entendimento de que a devolução em dobro dos valores indevidamente descontados é cabível independentemente da comprovação de má-fé do fornecedor, bastando a prática de conduta contrária à boa-fé objetiva. Ressalte-se que os efeitos da decisão foram modulados, aplicando-se apenas às cobranças realizadas após a publicação do acórdão paradigma, em 30 de março de 2021. 9. Desse modo, ausente prova de má-fé, que não se presume, mas evidenciada a prática de conduta contrária à boa-fé objetiva, consubstanciada na cobrança de coparticipação em montante superior ao legalmente admitido, a restituição deve ocorrer de forma simples quanto aos valores pagos antes de 30 de março de 2021 e em dobro relativamente aos posteriores. Deve-se observar, ainda, a prescrição quinquenal em relação às quantias pagas em período anterior a cinco anos do ajuizamento da ação. 10. Embora a reparação por danos morais tenha integrado a pretensão inicial, verifica-se a ausência de impugnação específica da sentença que rejeitou tal pedido. Assim, em respeito aos limites do efeito devolutivo da apelação (art. 1.013 do CPC), a sua apreciação se mostra inviável nesta instância revisora. 11. Reconhecida a sucumbência recíproca, os honorários advocatícios devem ser proporcionalmente distribuídos entre as partes, fixando-se em desfavor do autor o montante correspondente a 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído ao pedido de danos morais, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade judiciária deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Em relação ao demandado, os honorários sucumbenciais são fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso conhecido e parcialmente provido. ___________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024; STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023; STJ - AgInt no REsp: 2020636 RJ 2022/0149647-7, Relator.: Ministro BENEDITO GONÇALVES, Data de Julgamento: 17/04/2023, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023; STJ - EAREsp n. 676.608/RS, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 21/10/2020, DJe de 30/3/2021; TJCE - Agravo de Instrumento: 06378359120248060000 Tianguá, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 11/06/2025, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2025; TJCE - Agravo de Instrumento: 06342641520248060000 Trairi, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 11/06/2025, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2025. ACÓRDÃO:
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação interposto por J. C. A. dos S. C., menor impúbere, representado por Edineide Amorim dos Santos, em face da sentença de id. 28594157, proferida pelo Juízo de Direito da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais e Materiais ajuizada pelo recorrente em desfavor de Hapvida Assistência Médica S.A. A decisão possui o seguinte dispositivo: Isto posto, julgo IMPROCEDENTE a presente demanda, extinguindo o processo com julgamento de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC. Custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% do valor da causa pela parte autora, contudo, suspensa a cobrança em razão da gratuidade judiciária deferida (art. 98, § 3º do CPC). Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as devidas baixas - grifos originais. Nas razões recursais de id. 28594161, o recorrente alegou a abusividade da cláusula contratual que autorizava a cobrança de coparticipação, apontando que a previsão configurava obstáculo à realização do tratamento médico prescrito, indispensável em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Argumentou que, embora a coparticipação seja admitida pela Lei nº 9.656/1998, não pode ser aplicada de forma a contrariar a função social do contrato nem os princípios consagrados pelo Código de Defesa do Consumidor. Ressaltou, ainda, o dever da operadora de saúde de assegurar a efetiva realização do tratamento multidisciplinar, em conformidade com as normas pertinentes, notadamente a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Diante desse cenário, requereu o provimento do recurso para determinar à demandada o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, sem qualquer incidência de coparticipação. Subsidiariamente, postulou a limitação da cobrança de coparticipação ao patamar máximo equivalente ao dobro da mensalidade contratual. Apesar de devidamente intimado por intermédio dos advogados constituídos, o recorrido não apresentou contrarrazões. Em parecer de id. 31360552, o Ministério Público do Estado do Ceará, por intermédio da 34ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É, em síntese, o relatório. VOTO I - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Presentes os requisitos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse recursal e ausência de fato impeditivo ou modificativo do direito de recorrer) e extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade, conheço do recurso. II - MÉRITO Conforme já delineado, a controvérsia central consiste em aferir se a sentença que julgou improcedente o pedido inicial, ao reconhecer a inexistência de ilegalidade na cobrança de coparticipação pela operadora de saúde, merece reforma. A cobrança de coparticipação encontra previsão legal no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: […] VIII- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
Trata-se de mecanismo destinado à moderação dos custos dos planos de assistência à saúde, permitindo que as mensalidades se tornem mais acessíveis ao usuário, ao tempo em que funciona, simultaneamente, como instrumento de contenção do uso indiscriminado de serviços médicos, de modo a preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Nessa matéria, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que, embora juridicamente válida, a cláusula de coparticipação não pode constituir obstáculo ao acesso aos serviços de saúde, tampouco implicar em transferência integral do custo do procedimento ao beneficiário. Assim, a sua incidência não deve ultrapassar o limite de 50% (cinquenta por cento) por procedimento, nem exceder, em caráter global, o valor correspondente a uma mensalidade contratada. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual.5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ).6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde.7. ?Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora? (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular.9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária ? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos ?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral.10. ?Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese.10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023). Em reforço a esse entendimento, colhem-se precedentes desta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed do Ceará ¿ Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará LTDA. adversando a decisão interlocutória de fls. 107/110, proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Tianguá/CE, que deferiu o pedido liminar postulado pela agravada, determinando que a agravante limitasse a cobrança de coparticipação do plano de saúde de que aquela é beneficiária ao valor da mensalidade, correspondente a R$ 344,99 (trezentos e quarenta e quatro reais e noventa e nove centavos). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da questão está em analisar se a cobrança de coparticipação realizada pela agravante é abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 4. A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. 5. No caso concreto, segundo narrou o acionante, a Unimed vem realizando a cobrança do montante referente a coparticipação de forma que considera excessiva, tendo sido surpreendida com o recebimento de uma fatura nos valores de R$ 912,00 (novecentos e doze reais) ¿ Junho/2024, R$ 960,00 (novecentos e sessenta reais) ¿ Julho/2024, R$ 960,00 (novecentos e sessenta reais) ¿ Setembro/2024, R$ 912,00 (novecentos e doze reais) ¿ novembro/2024 a título de coparticipação, comprometendo de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde do menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação em apenas 1 vez o valor da mensalidade. 6. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. 7. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 26 de maio de 2025 CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (TJCE - Agravo de Instrumento: 06378359120248060000 Tianguá, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 11/06/2025, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2025). DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA. contra a decisão interlocutória de fls. 116/120, proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Trairi, que concedeu em partes a tutela de urgência requestada pelos agravados, determinando que a operadora de saúde se abstivesse de cobrar dos autores, a título de coparticipação, valores superiores ao que é pago em mensalidade, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por cada cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da questão está em analisar se a cobrança de coparticipação realizada pela agravante é abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 4. A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. 5. No caso concreto, segundo narrou o acionante, a Unimed vem realizando a cobrança do montante referente a coparticipação de forma que considera excessiva, tendo sido surpreendida com o recebimento de uma fatura no valor de R$ 3.113,67 (três mil, cento e treze reais e sessenta e sete centavos) a título de coparticipação, com vencimento em abril de 2024, comprometendo de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde do menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação em apenas 1 vez o valor da mensalidade. 6. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. 7. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 26 de maio de 2025 CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (TJCE - Agravo de Instrumento: 06342641520248060000 Trairi, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 11/06/2025, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2025). O exame detido dos autos evidencia que o contrato firmado entre as partes prevê coparticipação no percentual de 25% (vinte e cinco por cento), em conformidade com os limites estabelecidos (id. 28594146). Por sua vez, a cobrança regular de mensalidade é de R$ 191,39 (cento e noventa e um reais e trinta e nove centavos), sendo R$ 172,27 (cento e setenta e dois reais e vinte e sete centavos) relativos à assistência à saúde e R$ 19,12 (dezenove reais e doze centavos) a título de assistência odontológica (id. 28592603). Embora a cobrança indicada pelo recorrente, com vencimento em junho de 2024 (id. 28592605), tenha observado os limites legais, por não exceder o valor correspondente a uma mensalidade, circunstância esta considerada pelo juízo de origem para julgar improcedente o pedido inicial, a fatura com vencimento em maio de 2024 (id. 28592604) revela, contudo, que a coparticipação alcançou o montante de R$ 300,00 (trezentos reais), superior ao limite de uma mensalidade. Dessa forma, constata-se que o autor, ora recorrente, desincumbiu-se do ônus de comprovar o fato constitutivo de seu direito, uma vez que comprovou a cobrança de coparticipação em montante superior aos limites estabelecidos, ao passo que a operadora de saúde não demonstrou que as cobranças efetivamente respeitavam o limite legal, deixando de cumprir o disposto no art. 373, inciso II, do CPC. A cobrança de coparticipação, quando excessiva, compromete a finalidade essencial do contrato, pois transfere ao consumidor ônus desproporcional, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual. Ademais, viola o direito fundamental à saúde, assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, e desconsidera a função social do contrato, que deve garantir a efetiva prestação do serviço contratado. No caso em comento, a questão ganha especial relevância ao se extrair dos elementos constantes dos autos que o autor é paciente menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02 - ID nº 28592620). Assim, eventual descontinuidade do tratamento prescrito pela médica responsável, em razão da impossibilidade de arcar integralmente com as obrigações financeiras impostas, revela-se potencialmente prejudicial à evolução clínica do paciente, ensejando risco de danos significativos e de difícil reparação. Dessa forma, o pedido inicial deve ser julgado procedente no que concerne à limitação da cobrança de coparticipação, o que deve ocorrer ao patamar máximo correspondente a uma mensalidade contratual. Em decorrência disso, por ter suportado valor superior ao efetivamente devido, impõe-se a restituição da quantia paga a maior, sob pena de enriquecimento ilícito da parte adversa, vedado pelo ordenamento jurídico (art. 884 do Código Civil). No tocante à repetição do indébito, o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a devolução em dobro dos valores indevidamente pagos pelo consumidor não está condicionada à demonstração do elemento volitivo - ou seja, à intenção dolosa do fornecedor em realizar a cobrança indevida. Basta, para tanto, que a conduta adotada pela parte contrária se revele incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima que devem nortear as relações contratuais. Nesse sentido, colhe-se o seguinte entendimento jurisprudencial: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. TELEFONIA FIXA. COBRANÇA INDEVIDA. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO DE TARIFAS. 1) RESTITUIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO (PARÁGRAFO ÚNICO DO ARTIGO 42 DO CDC). DESINFLUÊNCIA DA NATUREZA DO ELEMENTO VOLITIVO DO FORNECEDOR QUE REALIZOU A COBRANÇA INDEVIDA. DOBRA CABÍVEL QUANDO A REFERIDA COBRANÇA CONSUBSTANCIAR CONDUTA CONTRÁRIA À BOA-FÉ OBJETIVA. 2) APLICAÇÃO DO PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL DO CÓDIGO CIVIL (ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL). APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA 412/STJ. 3) MODULAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA DECISÃO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO INTEGRAL DO RECURSO. 1.
Trata-se de embargos de divergência interpostos contra acórdão em que se discute o lapso prescricional cabível aos casos de repetição de indébito por cobrança indevida de valores referentes a serviços não contratados, promovida por empresa de telefonia. Discute-se, ainda, acerca da necessidade de comprovação da má-fé pelo consumidor para aplicação do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. (...) 13. Fixação das seguintes teses. Primeira tese: A restituição em dobro do indébito (parágrafo único do artigo 42 do CDC) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor que realizou a cobrança indevida, revelando-se cabível quando a referida cobrança consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva. Segunda tese: A ação de repetição de indébito por cobrança de valores referentes a serviços não contratados promovida por empresa de telefonia deve seguir a norma geral do prazo prescricional decenal, consoante previsto no artigo 205 do Código Civil, a exemplo do que decidido e sumulado no que diz respeito ao lapso prescricional para repetição de tarifas de água e esgoto (Súmula 412/STJ). Modulação dos efeitos: Modulam-se os efeitos da presente decisão - somente com relação à primeira tese - para que o entendimento aqui fixado quanto à restituição em dobro do indébito seja aplicado apenas a partir da publicação do presente acórdão. A modulação incide unicamente em relação às cobranças indevidas em contratos de consumo que não envolvam prestação de serviços públicos pelo Estado ou por concessionárias, as quais apenas serão atingidas pelo novo entendimento quando pagas após a data da publicação do acórdão. (STJ - EAREsp n. 676.608/RS, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 21/10/2020, DJe de 30/3/2021). Veja-se que a referida determinação somente produz efeitos a partir da data de publicação do acórdão paradigma - 30 de março de 2021 - em razão da modulação expressamente estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça. Assim, para os débitos realizados em período anterior à mencionada data, permanece aplicável a interpretação segundo a qual a devolução em dobro dos valores indevidamente pagos exige a demonstração inequívoca da má-fé do fornecedor. No presente caso, impõe-se a devolução simples dos valores indevidamente cobrados no período anterior a 30 de março de 2021, caso existentes, em razão da ausência de prova inequívoca de má-fé da operadora de saúde. Todavia, quanto às cobranças posteriores ao referido marco temporal, a repetição do indébito deve ocorrer em dobro, uma vez que a exigência de coparticipação em montante superior ao legalmente admitido configura prática abusiva e contrária à boa-fé objetiva. O montante devido deverá ser apurado em liquidação de sentença, devendo ser observada, ainda, a prescrição parcial do excedente pago em período anterior a cinco anos do ajuizamento da ação. Considerando que a restituição em apreço decorre de relação contratual existente entre as partes, os juros de mora devem incidir desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, ao passo em que a correção monetária deve ser computada desde a data da efetivação da cobrança indevida, conforme dispõe a Súmula 43 do STJ. Em consonância com o disposto, colhe-se o seguinte entendimento jurisprudencial: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEXO DE CAUSALIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PENSÃO. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM ESSA CORTE SUPERIOR. 1. Tendo o recurso sido interposto contra decisão publicada na vigência do Código de Processo Civil de 2015, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele previsto, conforme Enunciado Administrativo n. 3/2016/STJ. 2. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto ao nexo de causalidade demanda o reexame dos fatos e provas constantes nos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. O termo inicial da correção monetária aplicável nos casos de indenização por danos materiais conta-se da data do efetivo prejuízo. Precedente. 4. O termo inicial dos juros de mora nos danos morais, em caso de responsabilidade contratual, dá-se com a citação. Precedente. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2020636 RJ 2022/0149647-7, Relator.: Ministro BENEDITO GONÇALVES, Data de Julgamento: 17/04/2023, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023). Ademais, tem-se que em recente alteração do Código Civil por meio da Lei nº 14.905/2024, os índices IPCA e SELIC passaram a constituir os parâmetros para o cômputo dos juros e da correção monetária. Assim preveem os arts. 389 e 406 da norma material: Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos. Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) § 3º Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos. Desse modo, o valor a título de reparação por dano material deve ser atualizado pelo IPCA, desde a data da efetivação da cobrança indevida, bem como acrescido de juros de mora, calculado pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, desde a data da citação. Destaca-se, por oportuno, que, embora a reparação por dano moral tenha sido objeto do pedido inicial, não houve devolutividade da matéria por meio do recurso de apelação ora em exame. O recorrente restringiu-se a impugnar a sentença apenas quanto à cobrança de coparticipação, formulando, ao final, pedido de custeio integral do tratamento médico sem coparticipação ou, subsidiariamente, a limitação da cobrança ao dobro da mensalidade contratual, além da devolução em dobro dos valores pagos em excesso. Assim, em observância ao princípio da adstrição recursal e ao efeito devolutivo da apelação (art. 1.013 do CPC), a análise da instância revisora deve se circunscrever às questões efetivamente impugnadas, não sendo possível a apreciação de matéria não devolvida ao Tribunal. Ressalta-se, ainda, que a ausência de insurgência específica quanto ao capítulo da sentença que rejeitou o pedido de indenização por danos morais implica a formação da coisa julgada material sobre esse ponto, vedando a sua rediscussão em sede recursal. Por fim, em razão do parcial provimento do recurso e da configuração de sucumbência recíproca - considerando que o autor obteve êxito quanto à limitação da cobrança de coparticipação, mas restou vencido no pleito de indenização por danos morais - deve haver a divisão proporcional das despesas processuais entre as partes, em observância ao disposto no art. 86 do Código de Processo Civil. Nesse contexto, fixam-se honorários sucumbenciais em desfavor do autor no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído ao pedido de danos morais, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade judiciária que lhe foi deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Por sua vez, estabelece-se honorários sucumbenciais em desfavor da parte demandada no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento nas razões acima delineadas, conheço do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a sentença recorrida a fim de determinar que a operadora de saúde se abstenha de efetuar a cobrança de coparticipação mensal em valor superior ao da própria mensalidade contratual. Ademais, condeno a promovida à restituição dos valores pagos em excesso, de forma simples quanto às cobranças anteriores a 30 de março de 2021 e em dobro relativamente às posteriores, acrescidos de correção monetária pelo IPCA a partir de cada desembolso indevido e de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, desde a data da citação, observada a prescrição parcial quanto aos valores pagos em período anterior a cinco anos do ajuizamento da ação. O montante deverá ser apurado em liquidação de sentença. Em razão da sucumbência recíproca, fixo honorários advocatícios em desfavor do autor no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído ao pedido de danos morais, cuja exigibilidade permanece suspensa em virtude da gratuidade judiciária deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Por sua vez, arbitro honorários sucumbenciais em desfavor da parte demandada no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. É como voto. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. Des. PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator