Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Processo: 0202775-77.2023.8.06.0091.
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL APELADA: MARIA DAS GRAÇAS NUNES BEZERRA, ASSISTIDA PELA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ - DPCE FISCAL DA LEI: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL - MPCE DECISÃO MONOCRÁTICA 1. RELATÓRIO.
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA - APELAÇÃO CÍVEL (198)
Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Iguatu/CE que, nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual, ajuizada por MARIA DAS GRAÇAS NUNES BEZERRA, nascida em 21/09/1959, atualmente com 66 anos e 02 meses de idade, julgou procedente o pleito autoral (ID nº 25340707). A apelante, em suas razões recursais, alega que "a negativa de cobertura do procedimento solicitado está plenamente amparada no exercício regular de um direito, não configurando falha na prestação de serviço ou qualquer irregularidade passível de imputação". Assim, requer a reforma da sentença para excluir a determinação de fornecimento do tratamento referido (ID nº 25340711). A apelada, em suas contrarrazões, requer o desprovimento recursal (ID nº 25340717). A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer, opina pelo improvimento do recurso (ID nº 31292805). É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO. 2.1. Cabimento de decisão monocrática. O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator. De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC). Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado. No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ). 2.2. Juízo de Admissibilidade. Recurso conhecido. Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação. 2.3. Juízo de mérito. Ranibizumabe. Negativa de custeio pelo plano de saúde. Prescrição médica. Abusividade. Recurso não provido. A controvérsia recursal consiste na reforma da sentença em que julgou procedente o pleito autoral para determinar o fornecimento do tratamento requerido pela autora. Os contratos de plano de saúde, ainda que operados sob o regime de autogestão, configuram relações jurídicas que, sob o prisma material, impõem o dever de prestação da assistência à saúde, devendo ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio entre prestações e riscos. Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). Desse modo, ainda que inexista previsão contratual específica para o fornecimento do tratamento medicamentoso requerido, havendo cobertura pela entidade gestora, o tratamento, terapia ou procedimento indicado deve corresponder àquele prescrito pelo médico especialista. Em sua petição inicial, a autora sustenta que "aderiu a um Contrato Privado de Plano de Saúde fornecido pela ré (contrato nº matrícula 10010002444880) em 10 de abril de 1997". Afirma que "encontra-se acometida por um sério problema em sua visão" e que precisa se submeter ao seguinte tratamento médico: "aplicação intravítrea de anti-angiogênico Ranibizumabe em olho direito para tratamento de DMRI exsudativa em OD". Aduz, ainda, que "entrou em contato com o plano de saúde requerido, o qual, conforme certidão anexa, negou o tratamento, alegando que o mesmo não estaria autorizado por não constar na Tabela Geral de auxílios do seu plano". Assim, pleiteia o fornecimento do tratamento ora requerido (ID nº 25340613). Por outro lado, em sua contestação, a operadora de saúde alega que ao "plano não se aplicam as disposições da lei 9.656/98, estando a cobertura de procedimentos restrita ao que está previsto no instrumento contratual, não havendo que se falar no plano-referência de assistência à saúde e a cobertura obrigatória ali prevista, bem como aquela fixada pelo rol de procedimentos da ANS". Afirma que o "contrato de adesão possui limitações, que as partes validamente comprometeram-se a aceitar, tendo força vinculativa de lei entre elas, devendo, portanto, ser respeitado. O plano em questão, não regulamentado, oferece modesta mensalidade aos seus usuários justamente por não contemplar certos procedimentos que a esse custo são inviáveis, e colocam a Entidade em questão em uma nítida desvantagem em relação ao associado" (ID nº 25340678). Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pleito autoral, nos seguintes termos (ID nº 25340707): É patente que a recusa verificada esvazia o conteúdo da avença, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado pelas partes. Não se desconhece a possibilidade de haver, no contrato de assistência médico hospitalar, cláusulas de exclusão de cobertura, com se depreende do art. 10, inciso I, da Lei 9.656/98, que dispõe acerca de terapias experimentais. Todavia, o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas sim, há que ser feito segundo recomendação do profissional da saúde, um médico especialista, a quem efetivamente cabe prescrever o tratamento necessário no caso concreto. A respeito do tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça decidiu que: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura." (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007). Por conseguinte, faz jus a autora à cobertura do mencionado procedimento para tratar a patologia que acomete, bem como dos medicamentos necessários para sua realização, indevidamente negado pela requerida. Frise-se que a necessidade da realização do procedimento cirúrgico com os medicamentos pleiteados pelo autor restou devidamente demonstrada, mediante relatório médico acostado aos autos. Em suas razões recursais, o plano de saúde sustenta que "mesmo que o TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO INTRA VITREO, esteja previstos no rol da ANS, O CONTRATO DA PARTE RECORRIDA NÃO É REGULAMENTADO AOS TERMOS DA LEI 9.656/98, não existindo obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos previstos no rol, apenas no contrato firmado". Desse modo, pleiteia a reforma da sentença para excluir a obrigação determinada (ID nº 25340711). No caso, a autora, MARIA DAS GRAÇAS NUNES BEZERRA, nascida em 21/09/1959, atualmente com 66 anos e 02 meses de idade, foi diagnosticada com patologias oculares que comprometem significativamente sua acuidade visual, resultando em visão reduzida. De acordo com o relatório realizado pelo médico oftalmologista ANTÔNIO BRUNNO NEPOMUCENO, CRM nº 10.644 (ID nº 25340619, fl. 6): Paciente Maria das Graças Nunes Bezerra, 64 anos, refere baixa visual progressiva em olho direito há mais de 6 meses. Acuidade visual corrigida de 20:200 em olho direito (OD). Paciente apresentou, recentemente, hemorragia macular em olho direito decorrente de Neovascularização de Coroide em olho direito secundária à Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) exsudativa em olho direito (OD). Drusas maculares em ambos os olhos. DMRI Seca em olho esquerdo. Paciente Maria das Graças apresenta membrana Epirretiniana grau I em olho esquerdo (OE). Degeneração retiniana pequena discreta com tufo vítreo adjacente em extrema periferia inferior do olho esquerdo com marcas de laser em periferia inferior 180° em olho esquerdo. DVP total do olho esquerdo e fundus miópico em AO. Conduta: Indico aplicação intravítrea de anti-angiogênico Ranibizumabe OU Aflibercepte OU Brolucizumabe em olho direito para tratamento de DMRI exsudativa em OD com prioridade com o objetivo de tentar evitar a perda progressiva e irreversível da visão do olho direito. Ademais, os laudos e documentos acostados comprovam a necessidade do tratamento para o caso clínico da autora (ID's nº 25340615, 25340616 e 25340618). Nesse sentido, a Procuradoria-Geral de Justiça, em seu parecer, opina da seguinte forma (ID nº 31292805, fl. 6): Reitere-se que ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o cidadão tem a legítima expectativa de que, em caso de doença, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde, principalmente quando se trata de casos de extrema urgência como o caso da então Promovente e de doença tão grave como a apresentada nos autos. A defesa da mutualidade e do equilíbrio atuarial, embora relevante em chave sistêmica, não autoriza o esvaziamento concreto da prestação a quem contribui e enfrenta risco coberto. Guarda-se aqui a diferença entre a distribuição racional do risco e a negação da essência do contrato. A cláusula interna que exclui "procedimentos não previstos na TGA" não pode converter- se em licença para negar o único tratamento eficaz frente à doença coberta. Assim, à míngua de prova de que a doença não é coberta, e com prova documental robusta da necessidade e urgência, a negativa resvala na abusividade e afronta a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422, CC), de modo que a sentença, ao preservar a finalidade protetiva do contrato, não merece reparos. Em relação a taxatividade ou não do rol de procedimentos da ANS, a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Desta maneira, a ausência de previsão da terapêutica no Rol da ANS não pode ser impeditivo ao recebimento, pela beneficiária, do tratamento que lhe foi indicado pelo médico por relatório devidamente fundamentado, posto que a premência dos procedimentos impõem-se para garantir os direitos à vida, à saúde e à integridade física da recorrente, em observância ao princípio basilar da dignidade humana (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). Além disso, rememoro que eventual ausência de previsão contratual expressa para o referido tratamento não pode ser obstáculo para a sua oferta, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, estando a enfermidade coberta pelo plano de saúde, incumbe ao médico assistente a indicação do tratamento mais eficaz, não cabendo à operadora do plano de saúde adentrar neste mérito, limitando as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de se esvaziar o próprio objeto do contrato. Nesse sentido é o entendimento do STJ e TJCE: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e hidroterapia. 2. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 3. Recurso especial não provido. (STJ. REsp nº 2.146.147/RJ. Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva. Terceira Turma. DJe: 19/05/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CASSI. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. OBSERVÂNCIA A BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER O MEDICAMENTO RANIBIZUMABE (LUCENTIS). PACIENTE PORTADOR DE DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI). ILEGALIDADE RECONHECIDA. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. 01. In casu, insurge-se a apelante, CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por José Neville Paz, compelindo a operadora a realizar o tratamento anti-angigênico com Lucentis intra-vitrea no olho direito do paciente autor, nos moldes do relatório subscrito pelo médico oftalmologista (fl. 15). 02. Assim, cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da sentença de 1º grau que determinou que a apelante custeasse o tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), que o autor é portador. 03. Inicialmente, é importante ressaltar que, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, o CDC não se aplica à hipótese dos autos, uma vez que a CASSI é, de fato, uma entidade de autogestão. 04. De acordo com o artigo 1º da Lei dos Planos de Saúde e os artigos 423 e 424 do Código Civil de 2002, o fato de a ré ser uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, não modifica a solução da demanda, uma vez que permanece sendo operadora de plano de saúde, e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. 05. Dessa feita, uma vez registrado na ANVISA, não pode a Operadora recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário, pois a exclusão de cobertura só se dá quando o procedimento pretendido é experimental (mitigado em alguns casos) ou não reconhecido pelos organismos oficiais, afastadas essas hipóteses, a abrangência é irrecusável. 06. Ademais, é bem verdade que o plano de saúde pode estabelecer quais patologias terão cobertura pelo contrato, respeitado rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde previsto pela ANS. Entretanto, o plano de saúde não pode decidir qual tratamento é mais eficaz ou mais adequado para a patologia apresentada pelo usuário. 07. Nesse diapasão, a conduta da operadora em não fornecer o medicamento registrado na ANVISA (Registro de nº 1006810560059) e prescrito pelo médico especialista, sob pena de perda irreversível da visão do paciente, não pode receber chancela do poder judiciário, posto que frustra a própria finalidade do contrato, que consiste na prevenção e devida proteção à saúde e a vida da paciente. 08. Quanto ao arbitramento de honorários, em consonância com precedente do STJ, a determinação dos honorários advocatícios deve considerar o benefício econômico obtido pelo autor (art. 85, § 2º do CPC), ou seja, o valor da medicação fornecida, a ser aferido em liquidação, já que não se trata de hipótese de proveito econômico inestimável. 09. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados (TJCE. AC nº 0498860-43.2011.8.06.0001. Desa. Rela. Cleide Alves de Aguiar. 3ª Câmara Direito Privado. DJe: 27/03/2024) AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO FÁRMACO "LUCENTIS". NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI DA COBERTURA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA ABUSIVA QUE MALFERE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROSTRA O AXIOMA DA RELAÇÃO CONTRATUAL (PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1 - Mais uma vez a operadora de planos de saúde agravante defende a legalidade de sua negativa com base em cláusula contratual que veda expressamente a cobertura assistencial nas hipóteses não elencadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2 - Ocorre que, como é cediço, a tese encampada pela recorrente é amplamente rechaçada pela jurisprudência pátria, a uma porque a ausência de previsão de determinado exame no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tem o condão de eximir a operadora do dever assistencial que se obrigou contratualmente; a duas porque, à luz da legislação consumerista aplicável ao caso concreto é manifestamente nula a cláusula contratual que exclui da cobertura o aparato material necessários à exequibilidade e ao sucesso da terapia prescrita. Precedentes do STJ. 3 - Centra-se aqui o preceito de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), induvidosamente, não pode excluir ou limitar terapias prescritas, servindo apenas como um parâmetro exemplificativo dos procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, situação que não afasta o dever de assegurar sem restrições, quando necessário, exames e tratamentos por métodos não previstos expressamente, consoante tem decidido o c. Superior Tribunal de Justiça e este e. Tribunal de Justiça. (STJ - AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, 27/06/2017) (TJCE - Apelação nº 0171883-48.2015.8.06.0001 - Relator: HERACLITO VIEIRA DE SOUSA NETO; 1ª Câmara Direito Privado; 19/07/2017). 4 - Desta feita, existindo nos autos prescrição médica que comprova ser a parte agravada portadora de "oclusão de veia central da retina", cujo tratamento opera-se pelo uso do fármaco denominado "Ranibizumabe - Lucentis", tem-se como manifestamente abusiva e ilegal a negativa da operadora de planos de saúde agravante, configurando, ainda, indenização por dano moral in re ipsa, ora arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observando a extensão do dano, as condições sócio-econômicas dos envolvidos e o sofrimento da vítima. 5 - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA CONFIRMADA. (TJCE. AgInt nº 0196945-90.2015.8.06.0001. Rel. Des. Emanuel Leite Albuquerque. 1ª Câmara Direito Privado. DJe: 04/09/2020) Por todo o exposto, entendo que a sentença deve ser integralmente mantida, em consonância com o parecer da PGJ. 3. DISPOSITIVO. Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter a sentença recorrida. Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator