Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0245195-76.2023.8.06.0001.
APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
APELADO: OTILIA DEUSDENIA LOIOLA PESSOA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENDOBULIN KIOVIG (IMUNOGLOBULINA G HUMANA). NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. SENTENÇA EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. PROVEITO ECONÔMICO ESTIMÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA DESCABIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO - APELAÇÃO CÍVEL (198)
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, em face da sentença de ID nº 22998072, prolatada pela 36ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por Otília Deusdenia Loiola Pessoa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da pretensão recursal consiste em analisar a responsabilidade da entidade particular de assistência médica, ora recorrente, em face da negativa no fornecimento do fármaco necessário ao tratamento da autora, beneficiária do plano de saúde, bem como a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Consta nos fólios, notadamente nos relatórios médicos de (ID's nº 22997290, 22997891, 22997892, 22997896,22997897, 22997898, 22997899), subscrito pelo médico hematologista que acompanha a autora, que a paciente é portadora de polineuropatia sensitiva de fibras finas (CID10 G631), resultante da presença de proteína monoclonal no sangue (IgG Kappa), decorrente de sua exposição, ao longo da vida profissional como pesquisadora, a derivados do benzeno, metanol, acetona, hexano, diclorometano, clorofórmio, acetato de etila e outros reagentes químicos. 4. Extrai-se também dos referidos documentos médicos que a enfermidade causa enorme desconforto à autora, prejudicando o cotidiano e provocando significativa perda na qualidade de vida, com sintomas que vão desde fortes dores nos tornozelos, nos joelhos e na região lombar da coluna, bem como sensação de formigamento (parestesia) e intensa queimação no corpo, em especial na região dorsal. 5. Acrescente-se que a parte já realizou os tratamentos convencionais, mas não obteve sucesso. 6. Em razão disto, o médico que a assiste indicou o uso do medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina G Humana), na dose de 400mg/kg/dia, com aplicação endovenosa por 05 dias, a cada mês, por 06 meses. 7. Todavia, a operadora negou o tratamento, ao argumento de que a medicação solicitada não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. 8. Em consulta à Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que lista o atual rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, vê-se que consta a "Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea (com diretriz de utilização)", no Anexo I, página 5 (disponível emhttps://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/RN_473/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473.pdf), na qual se encaixa o medicamento em questão (imunoglobulina G). Há, portanto, cobertura legal para o medicamento prescrito. 9. Inclusive, o próprio c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Precedentes. 10. Ademais, nos relatórios médicos de ID's nº 22997290, 22997891, 22997892, 22997896,22997897, 22997898, 22997899, o médico assistente justifica a necessidade da medicação aqui perseguida, ante a ausência de resposta da autora aos tratamentos convencionais, informando também que o tratamento deve iniciar o mais breve possível, devido à progressão da doença inflamatória e ao risco de incapacidade para o exercício da atividade laborativa pela paciente. 11. Acrescente-se que o plano insurgente não indicou alternativa terapêutica adequada à situação da autora. 12. Além disso, a prescrição médica é pela aplicação da medicação pela via endovenosa, o que importa dizer que o procedimento necessita de supervisão especializada, não devendo, pois, ser autoadministrado. 13. Ademais, o caso em análise, não se trata de apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/2015, pois há valor condenatório, deve a demanda respeitar os parâmetros do § 2º do mesmo dispositivo, o que está de acordo com a jurisprudência desta Corte. 14. Segundo tal entendimento, não deve prosperar a alegativas no apelante, tendo em vista que a aplicação do art. 85, § 8º, do CPC, somente é possível quando, havendo ou não proveito econômico, for ele irrisório ou inestimável e o valor da causa for baixo, ou seja, na ausência de qualquer das hipóteses do §2º. 15. Na espécie, o valor do medicamento recusado pode ser auferido economicamente. 16.
Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença de primeiro grau inalterada. Ademais, majoro os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sob o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO Apelação conhecida e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, data e hora informadas no sistema. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, em face da sentença de ID nº 22998072, prolatada pela 36ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por Otília Deusdenia Loiola Pessoa, com o seguinte dispositivo: III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência, deferida em ID 117742911 e em ID 117746895, de modo a julgar PROCEDENTE o pedido formulado na peça exordial para o fim de CONDENAR a promovida a fornecer o medicamento requerido, nos termos do relatório médico de ID 1177466921. Determino à parte autora que apresente, semestralmente, relatório médico atualizado a fim de comprovar a necessidade de fornecimento do fármaco pleiteado, em conformidade com o Enunciado nº 02 do CNJ. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC/2015. Expedientes necessários. Irresignada, a parte promovida interpôs apelação (ID nº 22998077), alegando, em síntese: a) a ausência de obrigatoriedade de custeio do medicamento, tendo em vista que se encontra fora do Rol da ANS; b) o uso experimental do fármaco (off-label); c) o autor não se desincumbiu do ônus de comprovar, nos autos, o seguimento das exigências estabelecidas pela Súmula Vinculante nº 61; d) a preservação do equilíbrio econômico-financeiro; e) ausência de abusividade; f) a necessidade de aplicação do princípio da equidade, tendo em vista que o valor da causa é elevado. Contrarrazões apresentadas no ID nº 22998085, alegando, preliminarmente, o não conhecimento da apelação pela falta de dialeticidade. No mérito, narra que o tratamento é de natureza ambulatorial e não domiciliar e não possui caráter experimental. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de recorribilidade, conheço do recurso, passando, doravante, a apreciação das razões de insurgência. Conforme narrado alhures, o cerne da pretensão recursal consiste em analisar a responsabilidade da entidade particular de assistência médica, ora recorrente, em face da negativa no fornecimento do fármaco necessário ao tratamento da autora, beneficiária do plano de saúde, bem como a condenação por danos morais. Pois bem. Consta nos fólios, notadamente nos relatórios médicos de (ID's nº 22997290, 22997891, 22997892, 22997896,22997897, 22997898, 22997899), subscrito pelo médico hematologista que acompanha a autora, que a paciente é portadora de polineuropatia sensitiva de fibras finas (CID10 G631), resultante da presença de proteína monoclonal no sangue (IgG Kappa), decorrente de sua exposição, ao longo da vida profissional como pesquisadora, a derivados do benzeno, metanol, acetona, hexano, diclorometano, clorofórmio, acetato de etila e outros reagentes químicos. Extrai-se também dos referidos documentos médicos que a enfermidade causa enorme desconforto à autora, prejudicando o cotidiano e provocando significativa perda na qualidade de vida, com sintomas que vão desde fortes dores nos tornozelos, nos joelhos e na região lombar da coluna, bem como sensação de formigamento (parestesia) e intensa queimação no corpo, em especial na região dorsal. Acrescente-se que a parte já realizou os tratamentos convencionais, mas não obteve sucesso. Em razão disto, o médico que a assiste indicou o uso do medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina G Humana), na dose de 400mg/kg/dia, com aplicação endovenosa por 05 dias, a cada mês, por 06 meses. Todavia, a operadora negou o tratamento, ao argumento de que a medicação solicitada não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em consulta à Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que lista o atual rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, vê-se que consta a "Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea (com diretriz de utilização)", no Anexo I, página 5 (disponível emhttps://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/RN_473/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473.pdf), na qual se encaixa o medicamento em questão (imunoglobulina G). Há, portanto, cobertura legal para o medicamento prescrito. Inclusive, o próprio c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) E, sobre a medicação em questão, o STJ possui precedente de concessão pela operadora do plano de saúde Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No caso concreto, o eg. Tribunal estadual concluiu expressamente que o procedimento médico - "infusão via endovenosa da Imunoglobulina Humana" - para tratamento do menor ora agravado, acometido com "Síndrome de LandauKleffner" (epilepsia afasia) -, é imprescindível à manutenção de sua saúde, sendo devida a cobertura pela ora agravante, apesar de o procedimento não constar do rol da ANS. 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.000.396/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ. DANO MORAL. QUANTUM QUE NÃO SE REVELA EXORBITANTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ, o que não se verifica no caso dos autos. 3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido. (STJ. REsp n. 2.204.765/SP. Rel. Min. Moura Ribeiro. Terceira Turma. DJEN de 15/05/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPINRAZA (NUSINERSEN). OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão que determinou a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Spinraza (Nusinersen) para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), conforme prescrição médica e diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se há ilegalidade na recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento Spinraza (Nusinersen) para paciente diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal (AME), à luz da legislação vigente e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O entendimento consolidado do STJ é de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que utilizado em caráter off-label ou experimental. 4. O medicamento Spinraza (Nusinersen) não se enquadra nas hipóteses de exceção de cobertura previstas na Lei nº 9.656/1998, sendo um tratamento de uso hospitalar autorizado pela ANVISA e reconhecido pela ANS. 5. O acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a jurisprudência desta Corte Superior, razão pela qual incide a Súmula 83/STJ, que impede o provimento do recurso especial quando a decisão recorrida está alinhada com a jurisprudência pacífica do tribunal. 6. O recurso especial não pode ser utilizado para rediscussão de provas e cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp n. 2.134.823/SP. Rel. Min. Daniela Teixeira. Terceira Turma. DJEN de 23/04/2025) No mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. VALOR DAS ASTREINTES FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL E CONDIZENTE COM O OBJETO DOS AUTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Bradesco Saúde S.A. objetivando a reforma da decisão proferida pelo juízo da 38ª Vara Cível Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência com preceito cominatório nº 0289373-47.2022.8.06.0001, ajuizada em seu desfavor por Anna Karina Braga Nogueira, deferiu o pedido de tutela provisória consistente na cobertura da medicação ENDOBULIN KIOVIG 30G/50ML, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 2. O cerne da controvérsia recursal consiste em analisar a presença dos pressupostos para a concessão de tutela provisória consistente na obrigação de a agravante custear o medicamento necessário ao tratamento da agravada, que possui síndrome da pessoa rígida, e analisar se o valor da multa é excessivo. 3. Em consulta à Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que lista o atual rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, vê-se que consta a "Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea (com diretriz de utilização)", no Anexo I, página 5, na qual se encaixa o medicamento emquestão (imunoglobulina G). 4. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o plano de saúde deve cobrir medicamentos em uso off label. Precedentes. 5. Demais disso, o caso da agravada se encaixa em procedimento de emergência, pois, se não realizado o tratamento com o fármaco, poderá ocorrer a perda da mobilidade dos membros, conforme explicitamente detalhado pela médica que lhe assiste (fls. 51/55, item 8.10). 6. À vista disso e em interpretação mais favorável à consumidora/agravada (art. 47 do CDC), a cláusula do contrato que afasta a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento off label é abusiva e deve ser desconsiderada. 7. O colendo STJ estabeleceu os seguintes parâmetros para o balizamento das astreintes:: "i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo (duty to mitigate the loss)".(AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Rel. p/ Acórdão Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). 8. Partindo dessas premissas, entende-se que o valor inicial da multa em R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia é condizente e razoável com a obrigação que lhe foi imposta e com o objeto dos autos, mormente considerando a capacidade econômica da parte agravante e o intuito de compeli-la a cumprir a determinação judicial. 9. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas, à unanimidade, em conhecer do agravo de instrumento, para lhe negar provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Fortaleza, data e assinatura digital registradas no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (Agravo de Instrumento - 0641621-17.2022.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/05/2023, data da publicação: 24/05/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA NO CASO CONCRETO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJCE. - Consta nos fólios, notadamente nos relatórios médicos de fls. 54/55 dos autos de origem, subscrito pelo médico hematologista que acompanha a autora, que a paciente é portadora de polineuropatia sensitiva de fibras finas (CID 10 G631), resultante da presença de proteína monoclonal no sangue (IgG Kappa), decorrente de sua exposição, ao longo da vida profissional como pesquisadora (atuante em laboratório de química), a derivados do benzeno, metanol, acetona, hexano, diclorometano, clorofórmio, acetato de etila e outros reagentes químicos. - Extrai-se também do referido documento médico que a enfermidade causa enorme desconforto à autora, prejudicando o cotidiano e provocando significativa perda na qualidade de vida, com sintomas que vão desde fortes dores nos tornozelos, nos joelhos e na região lombar da coluna, bem como sensação de formigamento (parestesia) e intensa queimação no corpo, em especial na região dorsal, além de prejudicar o próprio exercício profissional da promovente. Acrescente-se que a parte já realizou os tratamentos convencionais, mas não obteve sucesso. - Em razão disto, o médico que a assiste indicou o uso do medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina G Humana), na dose de 400mg/kg/dia, com aplicação endovenosa por 05 dias, a cada mês, por 06 meses. Todavia, a operadora negou o tratamento, ao argumento de que a medicação solicitada não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 60/62 sajpg). Em sede recursal, sustenta que a medicação é de uso domiciliar, não havendo obrigatoriedade de cobertura. - Em consulta à Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que lista o atual rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, vê-se que consta a "Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea (com diretriz de utilização)", no Anexo I, página 5 (disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/RN_473/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473.pdf), na qual se encaixa o medicamento em questão (imunoglobulina G). Há, portanto, cobertura legal para o medicamento prescrito. - O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que ¿é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental¿ (AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) E, sobre a medicação em questão, o STJ possui precedente de concessão pela operadora do plano de saúde (AgInt no REsp n. 2.000.396/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023). No mesmo sentido, há precedentes deste e. Tribunal de Justiça. - Ademais, nos relatórios médicos de fls. 54/55 dos fólios de origem, o médico assistente justifica a necessidade da medicação aqui perseguida, ante a ausência de resposta da autora aos tratamentos convencionais, informando também que o tratamento deve iniciar o mais breve possível, devido à progressão da doença inflamatória e ao risco de incapacidade para o exercício da atividade laborativa pela paciente. Acrescente-se que o plano insurgente não indicou alternativa terapêutica adequada à situação da autora. - Além disso, a prescrição médica é pela aplicação da medicação pela via endovenosa, o que importa dizer que o procedimento necessita de supervisão especializada, não devendo, pois, ser autoadministrado. Sobre isso, a bula do medicamento dispõe que ¿quando administrado por via intravenosa, Endobulin Kiovig é administrado pelo médico ou enfermeiro. A dose e frequência da infusão dependem da condição do paciente e do seu peso corpóreo¿ e ressalta várias instruções de armazenamento, utilização e eliminação (https://consultaremedios.com.br/endobulin-kiovig/bula). - Demais disso, o caso da agravada se encaixa em procedimento de emergência, como já destacado, e a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual em tais casos no art. 35-C. - Agravo de Instrumento desprovido. Agravo Interno prejudicado. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento e julgar prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Desembargadora Relatora (Agravo Interno Cível - 0631719-06.2023.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 22/05/2024, data da publicação: 22/05/2024) DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENDOBULIN KIOVIG. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. RECUSA DE CUSTEIO. TESE DE CARÁTER EXPERIMENTAL E USO OFF LABEL (FORA DE BULA). ALEGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACHA SUPORTE JURISPRUDENCIAL NESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES DO STJ. PETITÓRIO DA APELANTE INFORMANDO O CANCELAMENTO DA APÓLICE. APELADA DEVIDAMENTE INTIMADA E PRAZO TRANSCORREU IN ALBIS. LIMITAÇÃO DO FORNECIMENTO ATÉ A DATA DA CESSAÇÃODA OBRIGAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Trata-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A objetivando a reforma da sentença prolatada pelo Juízo da 38ª Vara Cível Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência julgou parcialmente procedente o pedido autoral. 2. Inicialmente, enfrenta-se a questão suscitada pela apelada em suas contrarrazões recursais, de que o recurso interposto pelo demandado, ora recorrente, viola o princípio da dialeticidade. Do cotejo do arrazoado do apelante e da sentença objurgada, não vislumbro a aludida violação. Da simples leitura da peça recursal, denota-se que a seguradora recorrente tenta reformar a sentença, ainda que reiterando alguns dos argumentos da contestação. Oesforço intelectivo contido no recurso interposto em favor da reforma da decisão singular não é em vão, pois do articulado se percebe a intenção final de reverter o julgamento que não lhe foi favorável. Preliminar rejeitada. 3. Em que pese as alegações do recorrente de que não há previsão da bula do fármaco para o tratamento da doença que acomete a apelada, há nos autos relatórios médicos prescrevendo o uso do medicamento para o caso da consumidora. Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade do medicamento postulado pela autora, cuja utilização deve, inclusive, ser considerada como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual. 4. Na presente situação, apesar de o fármaco ter sido indicado pelos médicos assistentes para doença não prevista na bula do medicamento, isto é, off-label, ficou suficientemente demonstrada a necessidade do tratamento em virtude do alto risco de dano à saúde da autora/apelada caso seja privada do seu uso diante da gravidade de seu quadro. 5. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o plano de saúde deve cobrir medicamentos de uso off label. Precedentes. 6. Contudo, analisando-se o petitório de fls. 356/358, informando o cancelamento da apólice de saúde empresarial em 01/08/2023 e, considerando a intimação pessoal da parte autora/apelada para se manifestar sobre o cumprimento da obrigação até a respectiva data, fls. 386/388, tendo o prazo transcorrido in albis, conforme certidão de fl. 391, entende-se que a obrigação deveria ter sido cumprida até a data de cessação da apólice, haja vista a quebra contratual entre as partes, estando limitado o fornecimento de medicamentos até o referido marco temporal. 7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do Recurso de Apelação, para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital no sistema eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (Apelação Cível - 0289373-47.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/03/2024, data da publicação: 13/03/2024) Esse também é o recente entendimento dos Tribunais Pátrios: Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Fornecimento de medicamento imunoglobulina G pelo plano de saúde. Honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa. Recurso não provido. I. Caso em exame1. Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, reconhecendo a obrigação de fornecimento do medicamento "ENDOBULIN KIOVIG ® (imunoglobulina G)" à autora, com base em prescrição médica, e confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida. A apelante argumenta que a negativa de cobertura se fundamentou na ausência de previsão contratual e na classificação do medicamento como tratamento experimental, não indicado para a patologia da apelada. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento "ENDOBULIN KIOVIG ® (imunoglobulina G)" para a autora, diagnosticada com hipogamaglobulinemia secundária, mesmo que o medicamento não esteja listado no rol de procedimentos da ANS e seja considerado off-label. III. Razões de decidir3. A sentença reconheceu a obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento Endobulin Kiovig, considerando a necessidade comprovada pelo diagnóstico de hipogamaglobulinemia secundária e a eficácia do tratamento. 4. O medicamento possui registro na Anvisa e, embora não esteja no rol da ANS, a jurisprudência admite a cobertura quando há comprovação da necessidade e eficácia do tratamento, especialmente em casos excepcionais. 5. A decisão foi fundamentada em notas técnicas e pareceres médicos que respaldam a utilização do medicamento para a condição da autora, além de evidências científicas que demonstram sua eficácia. 6. Os honorários advocatícios foram fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, sendo o critério adequado para ações de obrigação de fazer de prazo indeterminado. IV. Dispositivo e tese7. Apelação cível conhecida e não provida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor atualizado da causa.Tese de julgamento: É dever dos planos de saúde cobrir tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos reconhecidos, especialmente em casos de doenças que geram risco à saúde do beneficiário._________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 85, § 2º e § 8º; CDC, art. 51.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1886929/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, j. 17.04.2023; STJ, EREsp n. 1889704/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 03.04.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.843.721/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.02.2020; STJ, AgInt no REsp n. 1.973.850/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.04.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.746.072/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Segunda Seção, j. 13.02.2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.691.298/GO, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. 28.11.2022. (TJ-PR 00072470820238160001 Curitiba, Relator.: Luciano Carrasco Falavinha Souza, Data de Julgamento: 12/05/2025, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/05/2025) Ademais, nos relatórios médicos de ID's nº 22997290, 22997891, 22997892, 22997896,22997897, 22997898, 22997899, o médico assistente justifica a necessidade da medicação aqui perseguida, ante a ausência de resposta da autora aos tratamentos convencionais, informando também que o tratamento deve iniciar o mais breve possível, devido à progressão da doença inflamatória e ao risco de incapacidade para o exercício da atividade laborativa pela paciente. Acrescente-se que o plano insurgente não indicou alternativa terapêutica adequada à situação da autora. Além disso, a prescrição médica é pela aplicação da medicação pela via endovenosa, o que importa dizer que o procedimento necessita de supervisão especializada, não devendo, pois, ser autoadministrado. Sobre isso, a bula do medicamento dispõe que "quando administrado por via intravenosa, Endobulin Kiovig é administrado pelo médico ou enfermeiro. A dose e frequência da infusão dependem da condição do paciente e do seu peso corpóreo" e ressalta várias instruções de armazenamento, utilização e eliminação (https://consultaremedios.com.br/endobulin-kiovig/bula). Ademais, o caso em análise, não se trata de apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/2015, pois há valor condenatório, deve a demanda respeitar os parâmetros do § 2º do mesmo dispositivo, o que está de acordo com a jurisprudência desta Corte. Segundo tal entendimento, não deve prosperar a alegativas no apelante, tendo em vista que a aplicação do art. 85, § 8º, do CPC, somente é possível quando, havendo ou não proveito econômico, for ele irrisório ou inestimável e o valor da causa for baixo, ou seja, na ausência de qualquer das hipóteses do §2º. Na espécie, o valor do medicamento recusado pode ser auferido economicamente. Dessa forma: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DOS REQUERENTES. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 01/10/2021)(grifei). "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA DA BASE DE CÁLCULO OBEDECIDA PELA DECISÃO AGRAVADA, CONFORME ART. 85, § 2º DO CPC/2015, E, RESP 1.746.072/PR. PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 2. Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que "O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019) 2. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 1891571/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)(grifei). AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. EQUIDADE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DA CORTE ESPECIAL. 1. Trata-se, na origem, de ação proposta por portador de adenocarcinoma de próstata contra o Estado de São Paulo, objetivando o fornecimento do medicamento XTANDI 40ing (ENZALUTAMIDA), na quantidade de cento e vinte comprimidos por mês, por tempo indeterminado. Foi dado à causa o valor de R$ 148.499,04 (cento e quarenta e oito mil, quatrocentos e noventa e nove reais e quatro centavos - válidos para novembro de 2017), que corresponderia ao valor do tratamento médico prescrito em favor da parte autora, pelo período de 12 (doze) meses. 2. O pedido foi julgado procedente para condenar a ré a fornecer o medicamento pleiteado na inicial, por seu respectivo princípio ativo, conforme prescrição médica, sem preferências por marcas, e enquanto durar o tratamento. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento de honorários fixados em R$ 1.000 reais. 3. A Apelação da parte autora para majorar os honorários advocatícios não foi provida. Ao exercer o juízo de retratação, em virtude do julgamento do tema 1.076 pelo STJ, o Tribunal de origem manteve o aresto vergastado pelos seguinte fundamentos: "In casu, infere-se de singela leitura do v. acórdão de fls. 188/195, que, no caso concreto, a fixação dos honorários advocatícios por equidade não conflita com os requisitos estabelecidos pelo Tema 1.076 do STJ que, modificando orientação anterior, passou a entender que o arbitramento da verba honorária por equidade não se aplica à condenação de valor excessivo e que o artigo 85, § 8º, da lei adjetiva de 2015, seria utilizado apenas em caráter excepcional, contudo, a mesma Corte assentou entendimento no sentido de que nas ações em que se busca o fornecimento de medicamentos de forma gratuita, os honorários sucumbenciais podem ser arbitrados por apreciação equitativa, tendo em vista que o proveito econômico, em regra, é inestimável". 4. A irresignação prospera porque a Corte Especial do STJ, em hipótese análoga, de demanda voltada ao custeio de medicamentos para tratamento de saúde, entendeu que a fixação da verba honorária com base no art. 85, § 8º, do CPC/2015 estaria restrita às causas em que não se vislumbra benefício patrimonial imediato, como, por exemplo, as de estado e de direito de família: AgInt nos EDcl nos EREsp 1.866.671/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 27.9.2022. 5. Recurso Especial provido, com o retorno dos autos à Corte de origem para fixação do valor da verba honorária. (STJ - REsp: 2060919 SP 2019/0154461-4, Relator.: HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 06/06/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/06/2023) Dessa forma, a jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que a fixação dos honorários de sucumbência, sob a égide do CPC/2015, sujeita-se à seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º) - REsp 1.746.072/PR, julgado em 13/02/2019.
Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença de primeiro grau inalterada. Ademais, majoro os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sob o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. Des. PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator