Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0243038-96.2024.8.06.0001.
APELADO: ANTONIO GOIS MONTEIRO MENDES e outros APELANTE/APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO URGENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA DE PRIMEIRA INSTÂNCIA PRESERVADA. I. CASO EM EXAME: Tratam-se de Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e Recurso Adesivo manejado por beneficiário contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais e morais, condenou a ré ao reembolso integral de despesas médicas realizadas em cirurgia de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de demora na autorização do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há quatro questões em discussão: (i) definir se a submissão do procedimento cirúrgico a prazo de análise eletiva foi legítima diante do quadro clínico apresentado; (ii) estabelecer se houve falha na prestação do serviço pela operadora; (iii) determinar se são devidos os danos materiais e morais; (iv) verificar se o valor fixado a título de dano moral comporta alteração. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Na origem, o autor, idoso, contando com 82 (oitenta e dois) anos, passou a apresentar quadro clínico grave, caracterizado por intensas dores na coluna torácica, associadas a diagnóstico de lombalgia com espondilose lombar e doença degenerativa discal - id. 32567447, condição que comprometeu significativamente sua mobilidade e capacidade de desempenhar atividades básicas da vida diária. Diante da evolução do quadro, foi submetido a avaliação médica especializada, que indicou, de forma expressa, a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter urgente, como medida indispensável para evitar agravamento do estado clínico - id. 32567448. 3. Apesar da urgência apontada, a operadora de saúde demandada classificou o procedimento como eletivo e informou prazo de até 21 (vinte e um) dias para análise e autorização, postura que se revelou incompatível com a situação clínica apresentada. Em razão disso, e diante da impossibilidade de aguardar a deliberação administrativa sem risco à saúde, o autor realizou o procedimento cirúrgico às suas expensas, no dia 28/03/2024, arcando com o montante de R$ 27.902,85, correspondente a despesas hospitalares e honorários médicos - id. 32567446. 4. In casu, a relação entre as partes é de consumo, devendo ser aplicada a legislação consumerista, com prevalência da boa-fé objetiva e da proteção à saúde do consumidor. 5. A indicação do médico assistente prevalece sobre a classificação administrativa da operadora, sobretudo quando evidenciada a urgência do procedimento. 6. A imposição de prazo de até 21 dias para autorização, próprio de procedimentos eletivos, mostra-se incompatível com quadro clínico urgente, configurando falha na prestação do serviço. 7. A demora injustificada na autorização de cirurgia necessária caracteriza negativa indevida de cobertura e defeito do serviço, ensejando responsabilização da operadora. 8. Comprovadas as despesas suportadas pelo beneficiário em razão da falha do plano, impõe-se o reembolso integral, não se aplicando limitações contratuais em prejuízo do consumidor. 9. A conduta da operadora, ao retardar indevidamente o tratamento de paciente idoso em situação de dor intensa, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa. 10. O valor fixado em R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por dano moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo irrisório nem excessivo, razão pela qual deve ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença preservada. Tese de julgamento: 1. A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil. 2. A indicação do médico assistente prevalece sobre critérios administrativos da operadora, especialmente em situações de urgência. 3. O beneficiário que custeia tratamento urgente diante de negativa ou demora indevida faz jus ao reembolso integral das despesas médicas. 4. A recusa ou atraso indevido na cobertura de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa. 5. O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 14 e 47; CPC, arts. 85, §11, e 997; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2411423/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.12.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2655474/RN, Rel. Min. Raul Araújo, j. 07.10.2024; TJCE, Apelação Cível nº 0203325-35.2023.8.06.0071, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 25.06.2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos e negar-lhes provimento, mantendo integralmente a sentença, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO APELANTE/
Cuida-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S.A., bem como de Recurso Adesivo de Apelação manejado por Antônio Gois Monteiro Mendes, em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Reparação por Danos Materiais e Morais. Narra a petição inicial, que o autor, beneficiário de plano de saúde administrado pela demandada passou a apresentar intensas dores na região da coluna torácica, sendo diagnosticado com lombalgia associada à espondilose lombar e doença degenerativa discal, quadro que não respondeu satisfatoriamente ao tratamento conservador. Diante da evolução clínica, o médico assistente indicou a realização de procedimento cirúrgico na coluna vertebral, considerado necessário para controle do quadro doloroso e da limitação funcional. Sustentou que, após a solicitação de autorização junto à operadora do plano de saúde, esta informou que o procedimento seria analisado como cirurgia eletiva, submetendo-o ao prazo de até 21 dias para autorização, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em razão da urgência do quadro clínico e da impossibilidade de aguardar a análise administrativa, o autor realizou o procedimento cirúrgico em 28/03/2024, custeando integralmente as despesas médicas e hospitalares, no valor total de R$ 27.902,85, motivo pelo qual pleiteou reembolso integral das despesas e indenização por danos morais. Após contestação e inexistindo requerimento de produção de outras provas, o magistrado de primeiro grau entendeu ser suficiente o conjunto probatório e proferiu sentença de mérito, julgando parcialmente procedentes os pedidos, para: condenar a ré ao reembolso das despesas médicas no valor de R$ 27.902,85, acrescido de correção monetária e juros de mora; condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00; condenar a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a Bradesco Saúde S.A. interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, que o procedimento não apresentaria caráter emergencial, razão pela qual a solicitação teria sido corretamente encaminhada para análise eletiva, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alegou, ainda, que não teria havido negativa de cobertura, mas apenas necessidade de análise técnica, defendendo que eventual reembolso deveria observar os limites contratuais da apólice, motivo pelo qual requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, reduzir os valores fixados. Apresentadas contrarrazões pelo autor, este pugnou pela manutenção integral da sentença. Na mesma oportunidade, o autor interpôs recurso adesivo de apelação, com fundamento no art. 997 do Código de Processo Civil, buscando a reforma parcial da sentença quanto ao quantum indenizatório, sob o argumento de que o valor fixado a título de danos morais seria insuficiente diante da gravidade do sofrimento experimentado, notadamente por se tratar de paciente idoso submetido a intensa dor e privado de atendimento imediato. A operadora, por sua vez, apresentou contrarrazões ao recurso adesivo, reiterando os argumentos defensivos e defendendo a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a manutenção do valor arbitrado na sentença. Em manifestação, o MP no id. 34536189, deixou de proferir parecer de mérito. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade, quais sejam, os intrínsecos e os extrínsecos, conheço dos recursos interpostos. Tendo em vista a similitude dos argumentos de ambas as partes, passo a análise em conjunto dos recursos. 1. Delimitação da controvérsia e premissas fáticas A controvérsia devolvida a esta instância recursal consiste em verificar: (i) se a conduta da operadora, ao submeter a autorização do procedimento a prazo dilatado, foi legítima; (ii) se restou configurada falha na prestação do serviço; (iii) se são devidos os danos materiais e morais; (iv) e, por fim, se o valor arbitrado a título de dano moral comporta alteração. Conforme relatado, na origem, o autor, de 82 (oitenta e dois) anos, passou a apresentar quadro clínico grave, caracterizado por intensas dores na coluna torácica, associadas a diagnóstico de lombalgia com espondilose lombar e doença degenerativa discal - id. 32567447, condição que comprometeu significativamente sua mobilidade e capacidade de desempenhar atividades básicas da vida diária. Diante da evolução do quadro, foi submetido a avaliação médica especializada, que indicou, de forma expressa, a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter urgente, como medida indispensável para evitar agravamento do estado clínico - id. 32567448. Apesar da urgência apontada, a operadora de saúde demandada classificou o procedimento como eletivo e informou prazo de até 21 (vinte e um) dias para análise e autorização, postura que se revelou incompatível com a situação clínica apresentada. Em razão disso, e diante da impossibilidade de aguardar a deliberação administrativa sem risco à saúde, o autor realizou o procedimento cirúrgico às suas expensas, no dia 28/03/2024, arcando com o montante de R$ 27.902,85, correspondente a despesas hospitalares e honorários médicos - id. 32567446. Para melhor compreensão dos fatos, colaciono abaixo o relatório médico e demais documentos, acostados no id. 32567448: In casu, da análise detida dos autos, é de reconhecer que a classificação administrativa do procedimento não pode prevalecer sobre a avaliação médica individualizada, sobretudo quando evidenciada a urgência terapêutica. A relação jurídica em tela é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Com efeito, a operadora, ao substituir o juízo técnico do médico assistente por critérios administrativos padronizados, incorreu em evidente distorção da finalidade do contrato de assistência à saúde, que é justamente assegurar tratamento adequado e tempestivo ao beneficiário. No mais, a doutrina ressalta que as operadoras "respondem, por conseguinte, não só pelo descumprimento do contrato em si, mas, também, pelas deficiências, erros, retardamentos injustificáveis de atendimento, negligências e imperícias reveladas em todos os serviços por elas credenciados" (https://www.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/23-planos-de-saude-responsabilidade-das-entidades-privadas-de-assistencia-a-saude-erro-medico-e-suas-consequencias-juridicas/5732800725?_gl=1*1dmstv9*_gcl_au*NzE2NTMyODI1LjE3NzMzMTQ3OTMuNjM1Nzk2MTI4LjE3NzU1NjQ5MDYuMTc3NTU2NTA1NQ..*_ga*MTE3NTM1MTEwNC4xNzQzNDI3NDg4*_ga_QCSXBQ8XPZ*czE3NzU1NjQ4ODAkbzEwMSRnMSR0MTc3NTU2NTM1OSRqNjAkbDAkaDA. - acessado em 07/04/2026 - às 09:36) A imposição de prazo de 21 dias, previsto na RN 566/2022 da ANS para procedimentos eletivos, revela-se incompatível com os deveres de boa-fé objetiva, cooperação e proteção do consumidor em um contexto de dor intensa e risco de agravamento do quadro, caracterizado como de urgência. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência e urgência. A conduta, portanto, não se limita a mero inadimplemento contratual, mas configura falha qualitativa na prestação do serviço, por não atender ao padrão de adequação e eficiência exigido. Ademais, a demora injustificada para autorizar cirurgia de urgência caracteriza defeito na prestação do serviço, resultando na responsabilização da operadora. 2. Do dever de ressarcimento dos danos materiais Reconhecida a falha na prestação do serviço, impõe-se o dever de ressarcir os prejuízos suportados pelo autor. No caso, restou comprovado que o autor arcou com despesas médicas no valor de R$ 27.902,85 - ids. 32567445 e 32567446, diretamente relacionadas ao procedimento cuja cobertura foi indevidamente obstada. A sentença, ao determinar a restituição integral desses valores, observou corretamente o princípio da reparação integral do dano. A jurisprudência do STJ orienta que, evidenciada a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo segurado. A tentativa da operadora de afastar essa obrigação, limitando o reembolso à tabela contratual, esbarra na própria lógica do sistema: não pode o consumidor ser penalizado por buscar, às próprias expensas, o tratamento que lhe foi indevidamente postergado em um momento de elevada vulnerabilidade. 3. Da configuração do dano moral No que concerne ao dano moral, igualmente não há reparo a fazer. A jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça distingue o mero inadimplemento contratual da situação em que a conduta da operadora expõe o consumidor a sofrimento que ultrapassa o limite do razoável. Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. INDICAÇÃO MÉDICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a ré, GEAP ¿ Autogestão em Saúde, autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicados por médico assistente do autor, portador de CIDANORMALIDADE DENTO-FACIAL (K07.5) e PROGNATISMO MANDIBULAR (K07.1), sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente, previstos no rol da ANS; (iii) a prevalência da indicação médica sobre a negativa fundamentada em parecer de junta administrativa. III. Razões de decidir 3. A tutela de urgência foi deferida com fundamento no preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, ante a probabilidade do direito demonstrada pela indicação médica e o perigo de dano irreparável ao autor, diagnosticado com complicações graves e progressivas. 4. O art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê expressamente a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. 5. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais entende que a indicação médica prevalece sobre parecer de junta administrativa do plano de saúde, especialmente quando se objetiva evitar danos à saúde e garantir qualidade de vida ao beneficiário. 6. Não foi demonstrado que o preparo ortodôntico prévio, apontado como ausente pela junta médica, inviabilizaria ou causaria prejuízos à realização do procedimento solicitado. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: ¿A negativa de plano de saúde à realização de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, quando este consta no rol da ANS e é essencial para a saúde do beneficiário, caracteriza prática abusiva, sendo cabível a concessão de tutela de urgência para assegurar sua realização¿. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, incisos VIII e IX. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.568.244/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 10.05.2016; TJCE, Agravo de Instrumento 0624425-63.2024.8.06.0000, Rel. Des. Paulo Airton Albuquerque Filho, j. 07.08.2024??. (Agravo de Instrumento - 0633595-59.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/07/2025, data da publicação: 03/07/2025) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a ausência de resposta a pedido de autorização para procedimento médico urgente configura negativa de cobertura e, consequentemente, gera dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do CDC, nos termos da Súmula 469/STJ. 6. A ausência de resposta dentro do prazo previsto pela ANS caracteriza negativa tácita de cobertura, afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 7. A negativa tácita em situação urgente compromete direitos fundamentais à saúde e à vida (CF/1988, arts. 6º, 196 e 199). 8. Configura-se o dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança causadas à beneficiária. 9. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: ¿1. A ausência de resposta a pedido de autorização para procedimento médico urgente, por parte de operadora de plano de saúde, caracteriza negativa tácita de cobertura. 2. A negativa tácita em situação de urgência configura ilícito contratual e enseja indenização por dano moral.¿ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 199; CDC, arts. 51, incs. IV e XV, § 1º, e 54, § 4º; CPC, art. 373. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJCE, Apelação Cível nº 0112172-10.2018.8.06.0001, Rel. Des. Maria de Fátima de Melo Loureiro, 2ª Câmara Direito Privado, j. 21.06.2023; TJCE, Agravo Interno nº 0100012-21.2016.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, 1ª Câmara Direito Privado, j. 06.07.2022. (Apelação Cível - 0203325-35.2023.8.06.0071, Rel. Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 25/06/2025, data da publicação: 25/06/2025) No caso concreto, a demora injustificada submeteu o autor, pessoa idosa, a uma situação de angústia e incerteza, prolongando seu quadro de dor intensa, sofrimento, impondo-lhe a necessidade de dispêndio financeiro significativo em momento de fragilidade. Tais circunstâncias evidenciam violação à dignidade da pessoa humana, sendo o dano moral presumido (in re ipsa), conforme entendimento pacífico do STJ e desta Eg. Corte de Justiça. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. ATRASO INJUSTIFICADO NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada. 2. Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que a demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 3. No caso, o Tribunal local consignou, ainda, que "os danos morais ocorreram de maneira absolutamente incontroversa", em razão do "delicado estado de saúde do paciente, com doença inflamatória dos nervos da mão, com prescrição de cirurgia de emergência e urgência e, ainda com liminar deferida". Assim, revelou-se inconteste a configuração do dano moral. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2411423 SP 2023/0253704-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a arcar com tratamento neurocirúrgico prescrito à beneficiária, incluindo procedimentos de denervação percutânea de faceta articular e bloqueio neurolítico do simpático, além do custeio dos insumos necessários. A decisão de primeiro grau também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A operadora sustenta a taxatividade do rol da ANS e a ausência de ato ilícito. A beneficiária, por sua vez, apela requerendo a majoração dos danos morais para R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a cobrir os procedimentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral e, em caso afirmativo, qual o valor adequado para a indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas abusivas que restrinjam o direito do beneficiário a tratamentos necessários à sua recuperação, conforme a Súmula 608 do STJ. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a negativa de cobertura sob alegação de ausência de previsão nesse rol é indevida, especialmente quando há indicação médica fundamentada. Compete exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento mais adequado para o paciente, não podendo a operadora do plano substituir essa decisão com base em avaliação de sua junta médica. A recusa indevida da cobertura de tratamento essencial agrava a condição de saúde do beneficiário e gera dano moral in re ipsa, sendo cabível a indenização. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os impactos sofridos pelo beneficiário. No caso concreto, o montante de R$ 5.000,00 se mostra adequado. Os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% sobre o valor da indenização, em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso da beneficiária parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo a operadora do plano de saúde cobrir tratamento prescrito pelo médico quando demonstrada sua necessidade. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização. A operadora do plano de saúde não pode substituir a indicação médica pelo julgamento de sua própria junta médica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, § 1º, 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª Turma, DJe 30.05.2018; STJ, AgInt no AREsp 1681104/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 16.04.2021; TJSP, Apelação Cível 1000825-12.2023.8.26.0101, Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 19.01.2024; TJCE, Apelação Cível 0215513-13.2022.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Bezerra Cavalcante, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 23.04.2024.CAVALCANTE Relator. (TJ-CE - Apelação Cível: 02023769020248060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 25/02/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DOR TORÁCICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. APLICAÇÃO DO ART. 47 DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital credenciado, sob a justificativa de que a internação ocorreu para check-up eletivo, sem autorização prévia. 2. O autor, ao apresentar dor torácica, procurou hospital credenciado pelo plano, configurando situação de urgência. II. Questão em discussão 3. A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura sob o argumento de que a internação foi eletiva e não emergencial, e da interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor. III. Razões de decidir 4. Aplicação do art. 47 do CDC, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor em contratos de adesão. 5. A dor torácica relatada pelo autor indica possível urgência, sendo indevida a negativa de cobertura por parte da operadora. 6. Negativa de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e gera direito à indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido. Reformada a sentença para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: ¿1. A negativa de cobertura por plano de saúde em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e gera direito ao reembolso integral das despesas médicas e à indenização por danos morais. 2. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.¿ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 47 e art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no REsp 1505692 RS. (TJ-CE - Apelação Cível: 01320568820198060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 02/10/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024) A sentença, portanto, acertadamente reconheceu a ocorrência do dano extrapatrimonial. 4. Do quantum indenizatório - improcedência do recurso adesivo No tocante ao valor arbitrado, não assiste razão ao autor em seu recurso adesivo. A fixação do dano moral deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e o caráter pedagógico da condenação, sem gerar enriquecimento sem causa. No caso, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado para casos de falha na prestação de serviços por operadoras de plano de saúde que resultam em dano moral ao beneficiário, revela-se adequado e em conformidade com os parâmetros adotados pelo STJ e por este Tribunal, pois não é irrisório a ponto de esvaziar a função compensatória, nem excessivo a ponto de gerar enriquecimento indevido. A proposito: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. REGORAFENIB (STIVARGA). INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento de adenocarcinoma de cólon, com metástases hepática, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório e a recusa é abusiva. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais), em decorrência da recusa indevida de custeio do medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que os juros moratórios incidem a partir da citação, quando decorrentes de responsabilidade contratual. 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2655474 RN 2024/0192101-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 07/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/10/2024) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. IDOSA COM COMORBIDADES GRAVES. OMISSÃO EVIDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Aldenora Godeiro Costa, que objetivava compelir a operadora de plano de saúde a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de Implante de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), bem como o pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando a autorização do procedimento e fixando indenização solidária por danos morais em R$ 7.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa tácita de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se há interesse processual legítimo da autora diante da suposta ausência de pretensão resistida; (iii) determinar se a demora na autorização caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de autorização do procedimento, ainda que não expressa, configura negativa tácita quando ultrapassado o prazo regulamentar estabelecido pela ANS (21 dias úteis), especialmente em se tratando de procedimento urgente prescrito por profissional habilitado. O atraso injustificado na autorização de procedimento cirúrgico essencial, sobretudo em paciente idosa com quadro clínico grave, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, caracterizando falha na prestação do serviço. A existência de pretensão resistida fica evidenciada pela omissão da operadora em prazo legal, o que legitima o ajuizamento da ação, afastando a alegação de ausência de interesse de agir, conforme o art. 17 do CPC. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa injustificada ou a demora excessiva na autorização de tratamento médico, ainda que tácita, enseja indenização por danos morais in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto. A operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição médica por critérios administrativos, tampouco restringir o acesso a tratamentos indicados por profissional assistente, sob pena de abusividade e usurpação da atividade médica. A sentença deve ser mantida por estar em consonância com o entendimento jurisprudencial dominante, sendo devida a majoração dos honorários advocatícios, em razão do trabalho adicional em sede recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (Apelação Cível - 0238863-64.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/05/2025, data da publicação: 13/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO RECÍPROCOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. ERRO ODONTOLÓGICO. PERSISTÊNCIA DE CORPO ESTRANHO METÁLICO DECORRENTE DA CIRÚRGICA NO MAXILAR DO PACIENTE/AUTOR. INFECÇÃO. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA DO PROFISSIONAL E OBJETIVA DA CLÍNICA. RECURSOS CONHECIDOS PARA, NO MÉRITO, DESPROVER O RECURSO DO AUTOR E DAR PARCIAL PROVIMENTO AOS RECURSOS DOS PROMOVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação recíprocos interpostos pelo autor e pelos promovidos contra sentença que condenou a clínica e o profissional de saúde solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão de erro em procedimento odontológico consistente no esquecimento de broca cirúrgica na mandíbula do promovido. 2. O autor sofreu dor intensa e precisou submeter-se a novo procedimento cirúrgico com anestesia geral para remoção do objeto metálico, enfrentando demora no atendimento e desconforto significativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO I ¿ Configuração da responsabilidade civil do dentista e da clínica odontológica. II ¿ Adequação do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. A responsabilidade do cirurgião-dentista é subjetiva, exigindo comprovação de culpa, conforme art. 14, § 4º, do CDC. O esquecimento da broca cirúrgica no maxilar do cliente configura erro grosseiro, caracterizando negligência profissional. 5. A clínica odontológica responde objetivamente pelos danos causados pelos profissionais que atuam em seu estabelecimento, independentemente de vínculo empregatício, nos termos do art. 14, caput, do CDC. 6. A tomografia anexada aos autos comprova inequivocamente o nexo causal entre a falha no serviço e os danos suportados pelo autor, desautorizando alegações de ausência de comprovação do erro odontológico. 7. A indenização por danos morais deve considerar o caráter compensatório e pedagógico, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Desta forma, o montante fixado na sentença de R$ 10.000,00 deve ser minorado para o valor de R$ 8.000,00 por ser mais adequado às circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos conhecidos dos promovidos e autor para, no mérito, desprover o do autor e dar parcial provimento ao apelo dos promovidos. 9. Tese firmada: ¿O esquecimento de instrumento cirúrgico na mandíbula do paciente durante procedimento odontológico caracteriza erro grosseiro, ensejando responsabilidade subjetiva do profissional e objetiva da clínica, com dever de indenizar pelos danos morais e materiais comprovados.¿ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC/2002, arts. 186 e 927; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 14, caput e § 4º; CPC, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.497.749/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 01.09.2015, DJe de 20.10.2015. (Apelação Cível - 0267369-50.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 09/04/2025, data da publicação: 10/04/2025) Destarte, a majoração pretendida pelo recurso adesivo não encontra respaldo nas circunstâncias do caso concreto. 5. DISPOSITIVO
Ante o exposto, conheço da apelação cível e do recurso adesivo, para NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, fixados em desfavor da parte ré. Advirto que a interposição de embargos de declaração com intuito meramente protelatório poderá resultar na aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Fortaleza, 15 de abril de 2026. DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO Relatora