Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0273973-22.2024.8.06.0001.
APELANTE: J. P. F. D. D. C., ISABELLE DE MENEZES FERREIRA DIAS DE CARVALHO
APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ TARCÍLIO SOUZA DA SILVA - APELAÇÃO CÍVEL (198)
Trata-se de apelação cível interposta em face da sentença proferida em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se discute a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, com indicação dos métodos Bobath e Integração Sensorial, além de hidroterapia. A sentença determinou a cobertura das terapias junto à rede credenciada e autorizou reembolso limitado aos parâmetros contratuais apenas na ausência de prestadores, afastando o pedido de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia cinge-se em verificar (i) se a apelação atende ao princípio da dialeticidade recursal, com impugnação específica dos fundamentos da sentença, (ii) se a operadora deve custear integralmente, fora da rede credenciada e sem limitação contratual de reembolso, o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, diante da inexistência de profissionais habilitados nas metodologias indicadas em sua rede, e (iii) se a conduta da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Rejeita-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal quando as razões de apelação enfrentam, de modo específico, os fundamentos da sentença, indicando os pontos impugnados e as razões jurídicas para sua reforma, em observância ao art. 1.010, II e III, do CPC. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo afastamento nas hipóteses previstas na Lei nº 14.454/2022, quando demonstrada eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos. 5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares realizadas por métodos como Bobath e hidroterapia quando inseridas no contexto de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, previstas no rol da ANS e não caracterizadas como experimentais. 6. Documentação médica e técnica evidencia a prescrição fundamentada dos métodos Bobath e Integração Sensorial, bem como a evolução clínica do paciente, não havendo comprovação de disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora. 7. A ausência ou insuficiência de prestadores especializados autoriza o custeio do tratamento fora da rede credenciada, com reembolso integral das despesas, sob pena de inviabilização da terapêutica prescrita e afronta ao direito fundamental à saúde. 8. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual plausível, sem demonstração de conduta abusiva ou repercussão extraordinária, não configura dano moral indenizável. 9. Honorários advocatícios mantidos, por ausência de desproporcionalidade na fixação pelo juízo a quo. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, mantida a improcedência do pedido de indenização por danos morais. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer da apelação cível para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 25 de fevereiro de 2026. Des. JOSÉ TARCÍLIO SOUZA DA SILVA Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por J. P. F. D. D. C., representado por seu genitor, em face da sentença proferida pelo Juízo da 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor de Unimed Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. Na petição inicial (ID 27879999), a parte autora, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), escafocefalia e cisto aracnoide, alegou necessitar de tratamento multidisciplinar contínuo, com terapias de fonoaudiologia e terapia ocupacional, incluindo integração sensorial e hidroterapia com abordagem pelos métodos Bobath e Integração Sensorial. Sustentou que a operadora de saúde não disponibiliza profissionais habilitados nessas metodologias em sua rede credenciada, limitando-se à oferta de terapias baseadas no método ABA, o qual não teria apresentado evolução satisfatória. Requereu o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada e indenização por danos morais. Sobreveio sentença (ID 27880137) que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar que a operadora fornecesse os tratamentos terapêuticos com comprovação de eficácia, a serem realizados junto à rede credenciada e, apenas na hipótese de inexistência de prestadores, autorizou o reembolso, nos limites contratuais. O pedido de indenização por danos morais foi indeferido. Irresignada, a parte autora interpôs apelação (ID 27880139), na qual sustenta, em síntese, que os métodos Bobath e Integração Sensorial foram expressamente prescritos pelos médicos assistentes e vêm proporcionando evolução clínica significativa, inexistindo profissionais habilitados nessas abordagens na rede credenciada da operadora. Alega que o reembolso limitado à tabela contratual é insuficiente diante do custo mensal do tratamento, defendendo ser devido o custeio integral fora da rede. Reitera o pedido de condenação por danos morais, ao argumento de que a negativa de cobertura do tratamento adequado agravou a situação do menor, e pugna, ainda, pela majoração dos honorários advocatícios. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença nesses pontos. Apresentadas contrarrazões (ID 27880146), a operadora suscita preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, sustentando que a apelação apenas repete argumentos já deduzidos na inicial, sem impugnação específica dos fundamentos da sentença. No mérito, defende que não houve negativa de tratamento, mas orientação para utilização da rede credenciada, que disponibilizaria atendimento adequado a pacientes com TEA. Afirma inexistir comprovação de superioridade científica dos métodos indicados em relação às terapias oferecidas, bem como ausência de ato ilícito apto a ensejar danos morais, requerendo o não conhecimento ou, subsidiariamente, o desprovimento do recurso. A Procuradoria Geral de Justiça apresentou parecer (ID 29653746), opinando pelo conhecimento e parcial provimento do recurso. É o relatório, em síntese. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso de apelação. Inicialmente, quanto a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal levantada em contrarrazões, entendo não merecer acolhimento. Isso porque as razões de apelação impugnam de forma específica os fundamentos adotados na sentença, sobretudo no que se refere à limitação do custeio do tratamento à rede credenciada e aos parâmetros contratuais de reembolso, bem como ao indeferimento do pedido de indenização por danos morais. A parte recorrente expõe, de maneira clara, os pontos do decisum que entende equivocados e apresenta argumentação jurídica voltada à sua reforma, atendendo, portanto, ao requisito de regularidade formal previsto no art. 1.010, II e III, do CPC. Assim, não se verifica deficiência de fundamentação que impeça o conhecimento do recurso. Passo a análise do mérito. Conforme relatado, o cerne da controvérsia recursal cinge-se em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente, fora da rede credenciada e sem limitação aos valores contratuais de reembolso, o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com utilização das abordagens terapêuticas pelos métodos Bobath e Integração Sensorial, diante da alegada inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, bem como em verificar se a conduta da operadora ao restringir a cobertura configura dano moral indenizável. No tocante ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cumpre destacar, inicialmente, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, em 22/06/2022, firmou orientação no sentido de que as operadoras de planos de saúde, em regra, não estão compelidas a custear tratamento que não esteja previsto no referido rol. Admitiu-se, contudo, a possibilidade excepcional de cobertura quando demonstrada a ausência de alternativa terapêutica eficaz constante da lista da ANS, desde que, de forma cumulativa, também sejam preenchidos outros quatro requisitos estabelecidos pelo Tribunal, in verbis: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Ainda sobre o tema, em 22/09/2022 foi publicada a Lei nº 14.454, que promoveu alterações na Lei nº 9.656/98, diploma que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. Entre as modificações introduzidas, destaca-se a nova redação do § 4º do art. 10, além da inclusão dos §§ 12 e 13, dispositivos que passaram a estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui referência básica para a cobertura assistencial. Todavia, deixou de possuir caráter absolutamente taxativo, admitindo-se a obrigatoriedade de custeio de tratamentos não previstos na lista em determinadas situações expressamente previstas em lei, conforme se observa a seguir: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Assim, apesar de o Superior Tribunal de Justiça ter consolidado o entendimento de que o rol da ANS possui natureza taxativa, admitindo mitigação apenas mediante o atendimento de critérios cumulativos, a superveniente alteração legislativa passou a prever disciplina mais flexível para o afastamento dessa limitação, inclusive com a possibilidade de observância de requisitos de forma alternativa. No caso concreto, assume relevo como precedente representativo da controvérsia o julgamento dos REsp nº 2.125.696/SP e nº 2.108.440/GO, ambos relatados pela Ministra Nancy Andrigui, sendo o primeiro deles assim sintetizado em sua ementa: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) O precedente acima mencionado fixa diretrizes relevantes para a solução da controvérsia. De início, assentou-se que o método Bobath, embora conste expressamente do rol da ANS sem diretriz específica de utilização, não possui natureza experimental, sendo, portanto, de cobertura obrigatória quando houver prescrição do profissional de saúde responsável pelo paciente. Do mesmo modo, consignou-se que terapias de caráter multidisciplinar - a exemplo da hidroterapia -, quando reconhecidas por conselhos profissionais competentes, como o COFFITO, não podem ter sua cobertura negada sob o argumento de ausência de comprovação científica de eficácia. Na hipótese dos autos, observa-se que o menor apelante foi avaliado e acompanhado por dois especialistas - neuropediatra e pediatra -, os quais, de maneira convergente, indicaram a realização de tratamento com os métodos Bobath e Integração Sensorial associados à hidroterapia, após verificarem estagnação no quadro evolutivo da criança durante a aplicação da abordagem ABA. Os relatórios técnicos juntados aos autos, subscritos pelos profissionais que assistem o paciente, registram evolução clínica significativa a partir da implementação das terapias prescritas. Cumpre destacar que a Nota Técnica nº 152910 do NAT-JUS reconhece expressamente a Integração Sensorial como recurso terapêutico legítimo da Terapia Ocupacional, conforme regulamentação do COFFITO, ressaltando que "a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente". Igualmente relevante é o Parecer 001/2025 do CREFITO-MG (ID 27880141), que afirma categoricamente que a Integração Sensorial possui "evidências robustas" de efetividade em casos de Transtorno do Espectro Autista, tratando-se de prática fundamentada em evidências científicas, com exigência de capacitação específica para sua aplicação clínica. No que se refere ao método Bobath, a literatura científica aponta sua utilidade no manejo de alterações motoras, proprioceptivas e funcionais em crianças com TEA, contribuindo para avanços em diversas áreas comprometidas. Conforme o artigo "Conceito Bobath como técnica de tratamento no Transtorno do Espectro Autista" (ID 27880142), crianças com TEA que apresentam comportamentos motores diferentes do padrão de desenvolvimento normal podem ser beneficiadas através do tratamento com o Conceito Bobath, uma vez que este obedece e estimula a sequência de desenvolvimento motor típico, além de trabalhar técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva que auxiliam na melhora dos transtornos de integração sensorial. A sentença impugnada, embora tenha reconhecido a obrigatoriedade de cobertura das terapias dotadas de comprovação de eficácia, incorreu em equívoco ao restringir o custeio à rede credenciada ou, de forma subsidiária, ao reembolso limitado aos parâmetros contratuais. Tal restrição não se harmoniza com o contexto fático delineado nos autos, notadamente a ausência, na rede credenciada da operadora, de profissionais habilitados nas metodologias indicadas, já que os serviços disponibilizados se concentram exclusivamente na abordagem ABA. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que, verificada a inexistência ou insuficiência de profissionais especializados na rede credenciada, incumbe à operadora suportar integralmente o custeio do tratamento realizado fora dessa rede, conforme decidido no REsp nº 2.008.283/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi. Naquela oportunidade, restou consignado que "a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada". Na situação concreta, a operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência, em sua rede credenciada, de profissionais capacitados nas abordagens Bobath e Integração Sensorial. Ao revés, a própria avaliação realizada por fonoaudióloga vinculada à rede, conforme narrado na petição inicial, registrou que a operadora "apenas possui as terapias da ciência ABA, não possuindo abordagem do método Bobath e Integração sensorial, nem DIR Floortime". Outrossim, merece relevo o fato de que a prescrição médica ressaltou a imprescindibilidade da manutenção do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor, em razão do vínculo terapêutico consolidado - fator reconhecidamente essencial para a efetividade das intervenções em pacientes com TEA. Obrigar a criança a interromper o acompanhamento com especialistas que vêm promovendo evolução clínica comprovada, para submetê-la a metodologia diversa e ineficaz para o seu quadro específico, representa afronta ao direito fundamental à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana. No que se refere ao custo mensal do tratamento devidamente comprovado nos autos, constata-se que eventual reembolso restrito aos limites da tabela contratual da operadora não se mostra apto a assegurar a continuidade da assistência terapêutica. Tal limitação, na prática, inviabilizaria o tratamento prescrito, com potencial prejuízo ao desenvolvimento do menor. Cumpre mencionar, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022, a qual disciplina a garantia de atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município, a norma impõe à operadora o dever de assegurar o atendimento no próprio município por meio de profissional não credenciado (art. 4º, I). Não o fazendo, surge a obrigação de reembolsar integralmente o usuário pelas despesas suportadas, no prazo de 30 dias contados da solicitação (art. 10, caput), nos termos do que se passa a transcrever: Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (...) Subseção II Do Reembolso Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também tem reconhecido a possibilidade de custeio integral do tratamento em hipóteses excepcionais caracterizadas pela insuficiência da rede credenciada. Nesse sentido, no julgamento do AgInt no REsp nº 2.023.580/SP, de relatoria do Ministro Humberto Martins, ficou consignado que "o Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão da insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual". No que se refere à pretensão de indenização por danos morais, entende-se que a simples negativa de cobertura, quando amparada em interpretação plausível das cláusulas contratuais, não enseja, por si só, reparação extrapatrimonial. A propósito, menciona-se recente julgado da Corte da Cidadania que examinou, de forma específica, controvérsia envolvendo a recusa de custeio do método Bobath, bem como o pedido de compensação por danos morais daí decorrente: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE RECONHECIDA PELA SEGUNDA SEÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.PARCIALRECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO SINGULAR. 1. Agravo interno contra decisão que deu provimento a recurso especial para julgar improcedentes os pedidos da inicial relativos (i) à cobertura obrigatória de tratamento fisioterápico neurológico com Método Bobath e recursos do Método Pediasuit por operadora de plano de saúde; e (ii) à indenização por danos morais e materiais referentes ao tratamento negado. 2. A despeito de orientação jurisprudencial anterior diversa, no recente julgamento do REsp n. 2.108.440/GO (relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025), a Segunda Seção firmou a tese de obrigatoriedade de cobertura da terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, "seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não o de ser considerada experimental". Aplica-se o mesmo entendimento com relação à cobertura do Método Bobath, também pleiteado nos autos de origem deste recurso. 3. A mera recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, quando fundada em razoável interpretação do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 4. Agravo interno a que se dá parcial provimento. (AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) Por fim, no tocante ao pedido de majoração dos honorários advocatícios, não assiste razão à parte apelante. A verba honorária foi fixada na sentença em percentual compatível com os critérios estabelecidos no art. 85, §2º, do CPC, considerados o grau de zelo profissional, a natureza e a complexidade da causa, bem como o trabalho desenvolvido ao longo da instrução processual. Inexistindo desproporção ou irrisoriedade no montante arbitrado na origem, impõe-se a manutenção dos honorários tais como fixados.
Diante do exposto, conheço do recurso de apelação e dou-lhe parcial provimento para determinar que a operadora recorrida arque de forma integral com o tratamento terapêutico multidisciplinar indicado ao menor, consistente em terapia ocupacional com integração sensorial (quatro sessões semanais), fonoaudiologia (três sessões semanais) e terapia ocupacional em hidroatividade (duas sessões semanais), fundamentado nos métodos Bobath e Integração Sensorial. No caso concreto, o atendimento deverá ser realizado pelos profissionais eleitos pela família, mediante comprovação das despesas por meio de recibos ou notas fiscais. É como voto. Fortaleza, 25 de fevereiro de 2026. Des. JOSÉ TARCÍLIO SOUZA DA SILVA Relator