Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0240731-72.2024.8.06.0001.
APELANTE: DEBORA CHAVES BEZERRA DE OLIVEIRA
APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESES EXTERNAS NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta em face da sentença proferida pelo Juízo da 36ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a fornecer os equipamentos posturais (carrinho, encosto anatômico, apoios de tronco e cintos), classificados como órteses externas; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas segundo os princípios da boa-fé e da equidade. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10, VII, a exclusão expressa da cobertura obrigatória para o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados a ato cirúrgico. Os equipamentos solicitados (carrinho postural, encosto anatômico, apoios e cintos) configuram órteses externas não implantáveis e não vinculadas a ato cirúrgico, enquadrando-se na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de cobertura, amparada na lei e nas cláusulas contratuais, constitui exercício regular de direito, não configurando ato ilícito ou dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde não está obrigado a fornecer órteses externas não ligadas a ato cirúrgico, conforme exclusão legal prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998. A recusa legítima de cobertura, fundada na lei e nas disposições contratuais, não caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: ECA, arts. 3º e 7º; CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII. Jurisprudência relevante citada: TJCE, AI nº 0633238-79.2024.8.06.0000, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 28/05/2025; TJCE, AgInt nº 0146515-95.2019.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, j. 14/05/2025; TJCE, AC nº 0123386-61.2019.8.06.0001, Rel. Des. Paulo de Tarso Pires Nogueira, j. 25/09/2024. ACÓRDÃO:
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do presente recurso para negar provimento. Fortaleza, 12 de novembro de 2025. DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível nº 0240731-72.2024.8.06.0001, interposta por R. B. D. O. - representada por sua genitora Débora Chaves Bezerra de Oliveira, em face da sentença proferida pelo Juízo da 36ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou improcedente o pedido formulado. Nas razões recursais de id. 24451049, a apelante assevera a urgência na disponibilização do equipamento, ressaltando que sua ausência pode acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da menor. Defende a ilegalidade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor, previstos no Código de Defesa do Consumidor. Argumenta, ainda, que o rol de procedimentos da ANS não possui natureza taxativa, devendo ser observada a prescrição médica. Alega a configuração de dano moral indenizável e requer a reforma da sentença, a fim de que a apelada seja condenada ao fornecimento do equipamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Contrarrazões no id. 24451053. Em seu parecer de id. 29854320, a Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso. É o relatório. VOTO Inicialmente, satisfeitos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Pois bem. Importa destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, por envolver a oferta e contratação de serviços de assistência à saúde, formalizada por meio de contrato de adesão, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Dessa forma, as disposições contratuais devem ser analisadas com rigor, sendo inválidas aquelas que imponham ônus excessivo ao consumidor ou contrariem os princípios da boa-fé e da equidade, conforme dispõe o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Nesse contexto, cláusulas limitativas que inviabilizem o tratamento da condição de saúde apresentada pelo beneficiário afrontam não apenas a confiança legítima do consumidor, mas também princípios constitucionais fundamentais, como o direito à saúde e à vida. Além disso, observa-se que a situação em análise encontra respaldo não apenas no Código de Defesa do Consumidor, mas também em normas como a Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente, que estabelecem diretrizes fundamentais para a proteção integral. Nesse sentido, destacam-se os seguintes dispositivos: Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Art. 7º A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência. Importa salientar, neste ponto, que a assistência à saúde constitui direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, impondo-se ao Estado o dever de garantir a prestação dos serviços indispensáveis à preservação da saúde de todos os cidadãos. Embora seja permitida a atuação da iniciativa privada na oferta desses serviços, o interesse econômico não pode se sobrepor à natureza essencial do bem jurídico tutelado, haja vista que a saúde possui relevância social e individual superior a qualquer direito de cunho meramente patrimonial. Não obstante, eventuais limitações contratuais impostas pelas operadoras de planos de saúde devem ser interpretadas de forma razoável e proporcional, sempre em consonância com o ordenamento jurídico vigente e as normas específicas que disciplinam o setor suplementar de saúde. Cumpre salientar que a responsabilidade das operadoras de planos de saúde não é absoluta. É juridicamente possível que existam cláusulas limitativas quanto à cobertura de determinados serviços ou tratamentos, de modo que nem toda solicitação do beneficiário precisa, necessariamente, ser atendida pela operadora. A própria Lei nº 9.656/98, ao regulamentar os contratos de assistência suplementar, define as coberturas obrigatórias mínimas, mas também prevê, em seu artigo 10, hipóteses de exclusão relacionadas a certos medicamentos e procedimentos específicos. Senão, vejamos: Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Além disso, a interpretação da Lei Federal nº 9.656/1998 indica que a cobertura prevista nos contratos de planos de saúde se restringe às intervenções voltadas à preservação ou recuperação da saúde, tanto física quanto mental. Portanto, não se inclui nesse rol o fornecimento de órteses que não estejam vinculadas a procedimento cirúrgico, como ocorre no caso dos autos. Nesse sentido, vejamos o entendimento deste Tribunal de Justiça do Ceará: DIREITO CONTRATUAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. APARELHO DE PRESSÃO POSITIVA (CPAP AUTOMÁTICO) E MÁSCARA ORONASAL COMO PRESCRIÇÃO MÉDICA. ITENS DE USO AUTÔNOMO E DOMICILIAR. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1.
Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu a liminar requerida na petição inicial, determinando que a operadora de planos de saúde conceda e viabilize o tratamento solicitado pela parte autora / agravada, mediante o fornecimento de 1 (um) aparelho de pressão positiva (CPAP tipo automático) e máscara oronasal, junto com itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no receituário médico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, inicialmente, a 30 (trinta) dias. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da pretensão recursal consiste em examinar se o aparelho de pressão positiva (CPAP tipo automático) e máscara oronasal, junto com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única, devem ser obrigatoriamente fornecidos pela operadora de planos de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Por certo, os contratos de plano de saúde têm como principal finalidade a disponibilização dos meios adequados para a manutenção e / ou restabelecimento da saúde do segurado, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais em caso de eventual necessidade. Ocorre que, quanto aos tratamentos / medicamentos e aparelhos de uso domiciliar, o custeio, em regra, deve ser realizado de forma particular, ou seja, pelo próprio paciente, não havendo disposição legal que obrigue a operadora a disponibilizar insumos, medicamentos, aparelhos ou tratamentos que possam ser administrados no domicílio do paciente, sem necessidade de atendimento hospitalar ou ambulatorial externo, de acordo com o art. 10, inciso VI, da Lei n° 9.656/98. 4. Salvo nas hipóteses legais, o plano de saúde pode negar o fornecimento de equipamentos e insumos de uso autônomo e domiciliar, inexistindo, portanto, obrigação legal de custeio do aparelho de pressão positiva (CPAP automático), visto que, no caso sob exame, a sua utilização não se relaciona aos tratamentos antineoplásicos nem consta no rol de eventos e procedimentos de saúde da ANS, tampouco se refere a tratamento necessário para internação hospitalar ou home care. 5. Posto isso, entendo que o plano de saúde não dever ser compelido a custear o equipamento prescrito à parte autora / agravada, pois não se encaixa nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12 da Lei nº 9.656/1998. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso provido. (Agravo de Instrumento - 0633238-79.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 28/05/2025, data da publicação: 28/05/2025) (grifei). DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. ÓRTESE EXTERNA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA PREVISTA EM LEI. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por beneficiário portador de Síndrome de Down, de West e Klinefelter (CID 10: Q90 G40.4 Q98.0) contra decisão monocrática que manteve a sentença de improcedência, considerando lícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, prescrito por médico assistente. A questão em discussão consiste em definir se há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, prescrito ao agravante. O método Pediasuit caracteriza-se como órtese externa dinâmica, consistindo em vestimenta especial (colete, touca, shorts, joelheiras, calçados) com sistema de elásticos ajustáveis posicionados para reproduzir a musculatura, não preenchendo os requisitos estabelecidos pelo STJ no REsp 1.673.822/RJ para considerar órteses de cobertura obrigatória. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VII, expressamente exclui da cobertura mínima obrigatória "o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", exclusão reiterada pela Resolução Normativa ANS nº 428/2017 e prevista na cláusula contratual 8.1, "j" do contrato firmado entre as partes. Conforme Nota Técnica nº 290 do Núcleo de Apoio Técnico deste Judiciário (NAT-JUS/TJCE), Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (ABMFR) e Parecer CFM nº 14/2018, não há comprovação da superioridade da eficácia do método Pediasuit em relação aos métodos fisioterápicos convencionais, sendo considerado tratamento experimental. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é exemplificativo, mas condicionou a cobertura de tratamentos não previstos à: (I) comprovação de eficácia científica; ou (II) recomendações pela CONITEC ou órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, condições que não foram demonstradas no caso do método Pediasuit. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que "o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (AgInt no REsp n. 2.087.821/DF e AgInt no REsp 2.104.811/SP). Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VII e §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 428/2017; CPC/2015, art. 1.010. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15/03/2018; STJ, AgInt no REsp 2.087.821/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11/12/2023; STJ, AgInt no REsp 2.104.811/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no REsp 1.848.717/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18/06/2020; STJ, AgInt no REsp n. 2.078.972/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023. (Agravo Interno Cível - 0146515-95.2019.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 14/05/2025, data da publicação: 14/05/2025) (grifei). DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM MENINGITE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA ESPECIALIZADA PELO MÉTODO THERASUIT. EXCLUSÃO DA COBERTURA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. ART. 10, INCISO VII, DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ E DESTE SODALÍCIO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. SUPERVENIÊNCIA DE SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PERDA DA EFICÁCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 01. In casu, cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da sentença de 1º grau que condenou a operadora de saúde ao pagamento de astreintes no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e danos morais no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais), em favor de WALLISON FELIX LIMA e KAMILA MOURA DOS SANTOS LIMA, genitores e sucessores de PEDRO MIGUEL DOS SANTOS LIMA, em razão da negativa do plano de saúde em custear tratamento pelo método TheraSuit. 02. Consta dos autos, que o autor, menor, beneficiário do seguro de saúde administrado pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, foi diagnosticado com meningite quando possuía apenas um mês de vida, suportando como sequelas encefalopatia crônica não evolutiva (CID:10: G80.0) e hidrocefalia( CID:10: G91.8). Diante de seu estado de saúde, entre as várias terapias indicadas para o seu tratamento, foi solicitado que o autor fosse submetido ao Método Therasuit, o qual foi negado pela promovida sob a justificativa de que esse tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS e não há previsão contratual para sua cobertura. 03. Às fls. 357/360, foi informado o óbito do menor, seguido do pedido de habilitação dos genitores Wallison Felix Lima e Kamila Moura dos Santos Lima para prosseguimento do feito (fls. 384/389 e 393/395). 04. A jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça é contrária ao custeio, pela Operadora do Plano de Saúde, da modalidade de fisioterapia denominada Therasuit/Pediasuit, por se tratar de método de caráter meramente experimental, segundo parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Nat-Jus nacional. 05. Nesse cenário, o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde) expressamente excluiu a cobertura de fornecimento, pelos planos de saúde, de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, situação esta onde se encaixa o método Therasuit. 06. Ademais, os incisos I, V, IX, deste mesmo artigo, expressamente excluem da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, como é o caso do vindicado nesta ação. 07. Acerca da indenização moral, a negativa do referido procedimento configurou-se como exercício regular de direito pela parte demandada, o que, por consequência lógica, afasta a tese de ocorrência de dano moral, devendo ser rejeitada, igualmente, a condenação por indenização de danos. 08. Em relação às astreintes, a improcedência do pedido formulado na ação principal impede a exigibilidade da multa fixada no processo cautelar, pois não seria razoável que alguém se beneficiasse dessa penalidade quando a decisão final julga improcedente o pedido. Caso contrário, poderia configurar enriquecimento sem causa. 09. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Apelação Cível - 0123386-61.2019.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 25/09/2024, data da publicação: 25/09/2024) (grifei). Assim, os itens solicitados (como o carrinho postural, o encosto anatômico, os apoios de tronco e os cintos) são considerados dispositivos auxiliares de locomoção, não implantáveis, que não exigem qualquer procedimento cirúrgico para seu uso. Portanto, eles se classificam como órteses externas, para as quais não há previsão de cobertura obrigatória. Dessa forma, a recusa da operadora não configura descumprimento contratual ou prática abusiva, tratando-se, na verdade, do exercício legítimo de um direito, conforme a legislação e as disposições contratuais vigentes. Em relação ao pedido de reparação por danos morais, igualmente não há justificativa para a sua concessão. A negativa, portanto, foi válida, sustentada pela legislação aplicável e pela jurisprudência consolidada, não havendo ato ilícito que justifique a revisão da sentença.
Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, restando inalterada a sentença vergastada. Majoram-se os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º e § 11, do CPC. Todavia, considerando que a parte é beneficiária da justiça gratuita, suspende-se a exigibilidade da verba, na forma do art. 98, § 3º, do CPC. É como voto. Fortaleza, 12 de novembro de 2025. DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator