Número do processo: 0709727-79.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)
AUTOR: TAMIRES OLIVEIRA RODRIGUES REU: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA, QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA
SENTENÇA
Cuida-se de ação de conhecimento, subordinada ao rito sumaríssimo da Lei n. 9.099/1995, proposta por TAMIRES OLIVEIRA RODRIGUES contra ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA e QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. Narra a parte autora que aderiu em 01/08/2023 a plano coletivo por adesão, prestado pela 2ª ré, cuja gestão financeira está vinculada à 1ª ré (Plano Master Gold Es sem coparticipação com obstetrícia), pelo valor de R$ 483,69.
Aduz que em junho/2024 descobriu que estava grávida, com gestação de risco grau 1 em razão da baixa inserção da placenta, mas que em agosto/2024 recebeu um e-mail informando que os valores cobrados sofreriam reajuste em razão da alteração da faixa etária da autora, mas que o aumento foi realizado de maneira desproporcional e sem qualquer justificativa, de modo que embora a tabela do contrato de adesão preveja um reajuste de 20,35% para a faixa entre 34-38 anos, sua mensalidade subiu de R$ 483,69 para R$ 950,00 (equivalente a 96%) e, a partir do mês de setembro/2024, a cobrança foi de aproximadamente R$ 880,00, sob a justificativa de sinistralidade.
Entende que o reajuste se deu em razão de sua gravidez, que não é uma doença, e que o aumento seria abusivo, sendo que o mesmo plano cotado por outra operadora estaria com mensalidades na faixa de R$ 565,77. Pugnou pela concessão de tutela antecipada para aplicar o índice da ANS para o ano de 2024,de modo que a mensalidade seja estabelecida em R$ 565,77. Com base no contexto fático apresentado, requer declaração de nulidade dos reajustes abusivos em suas mensalidades e a restituição dos valores pagos a mais desde agosto/2024.
Este Juízo indeferiu o pedido de antecipação de tutela, conforme Decisão de ID 221131038. Designada audiência de conciliação, o acordo entre as partes não se mostrou viável (ID 228902442). A requerida ALLCARE, em contestação, suscita preliminarmente a incompetência deste Juízo por necessidade de prova complexa. No mérito, alega que a autora sempre teve conhecimento de que seu plano pertence à modalidade plano coletivo por adesão, o qual sofre reajustes financeiros ou por índices de sinistralidade anualmente no mês de agosto, independentemente de reajuste por mudança de faixa etária.
Confirma que em setembro//2024 houve reajuste por sinistralidade de 96,6% (mensalidade passou para R$ 950,93) e, em outubro/2024 sofreu redução da mensalidade em 7,43% (mensalidade passou para R$ 880,32). Acrescenta que planos coletivos por adesão não estão vinculados aos índices previstos pela ANS para planos individuais e que os reajustes por sinistralidade abrangem toda a categoria e não são exclusivos à autora.
Por fim, requer a improcedência dos pedidos. A requerida QUALLITY, em sua defesa, suscita preliminar de incompetência deste Juízo por necessidade de prova complexa. No mérito, afirma que o plano coletivo por adesão envolve expressiva quantidade de conveniados, o que favorece a margem de negociação de benefícios e, sobretudo, dos preços do prêmio e das modalidades de reajustes, bem como auxilia na diluição maior do risco, mas em contrapartida também implica na necessidade de um maior controle da performance do grupo em relação ao equilíbrio dos custos assistenciais quando estes se aproximam ou ultrapassam os valores recepcionados pelo fundo mutuário em determinado período, sendo que todos os beneficiários foram afetados, não havendo que se falar em discriminação devido a gestação ou tratamento de saúde em curso.
Acrescenta que estudo mostrou que a sinistralidade do grupo estava em 271% e sugeria um reajuste de 333%, de modo que a ré buscou negociação e conseguiu reduzir o percentual para 96,6% inicialmente e, em seguida, fixou-o em 82% a partir do mês de aniversário do contrato. Por fim, requer a improcedência dos pedidos. Afirma que a relação jurídica celebrada por meio de planos coletivos é regida nos termos da Resolução Normativa nº 389/15 da ANS, não havendo como acolher a pretensão de aplicação dos índicos da ANS aos contratos individuais.
Listam os critérios considerados nos reajustes (como sinistralidade e variação do custo médico-hospitalar), advogam pela ausência de cobrança indevida e de elementos ensejadores da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. Por fim, requerem a improcedência dos pedidos. Em réplica, a autora reitera a narrativa e os pedidos iniciais. É o breve relato. FUNDAMENTO E
DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, visto que as partes trouxeram aos autos os documentos que julgaram necessários ao deslinde da questão, e, conquanto seja matéria de fato e de Direito, não há necessidade de produção de prova oral para resolução da lide. Antes de adentrar no mérito, porém, necessária se faz a análise da questão preliminar aventada pelas partes requeridas.
Da incompetência do Juízo por necessidade de prova complexa. As partes rés alegam incompetência deste Juízo para o conhecimento e julgamento da presente ação, sob a alegação de complexidade da causa, cujo procedimento seria incompatível com o rito dos Juizados Especiais. Em que pesem tais argumentações, tenho que para o deslinde desta demanda não se faz necessária a realização de prova complexa, pois as alegações autorais podem ser demonstradas por outros meios probantes.
Ademais, o Juízo é o destinatário final das provas coligidas aos autos, cabendo somente ao Magistrado valorá-las, bem como indeferir aquelas que julgar desnecessárias à regular instrução processual, quando o arcabouço probatório já existente se mostrar suficiente ao seu convencimento. Portanto, rejeito a preliminar arguida. Presentes os pressupostos e as condições da ação, passo ao exame do mérito.
Importa destacar, de início, que as regulamentações da ANS sobre a modalidade do plano de saúde em questão não afastam a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela. A questão já se encontra sumulada no Enunciado n.302 do Eg. Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Enunciado 302 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Como se pode perceber, referido enunciado não traz qualquer diferenciação aos planos de saúde, a todos se aplicando, além das resoluções normativas e legislação de regência, as regras do Código de Defesa do Consumidor, por serem estas últimas de ordem pública e observância obrigatória nas relações da espécie.
Dito isso, indiscutível que a relação travada entre as partes é de consumo, visto que autora e rés se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Dispõe o art. 927 do CC: "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo". JÁ o art. 186 do CC preceitua: "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".
Dos dispositivos legais citados se extrai que, para a configuração da responsabilidade civil, e com ela o dever de indenizar, é necessário que estejam presentes os elementos: (i) ato ilícito; (ii) dano; (iii) nexo de causalidade e (iv) culpa. Em se cuidando de relação de consumo, tem incidência a norma contida no artigo 14 do CDC, que assim dispõe: "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. §1.º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (...) §3.º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar:
I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste;
II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro". Da análise da pretensão e da resistência, tenho que a demanda autoral não merece acolhimento. Como visto, a autora se insurge contra os índices de reajustes anuais aplicados pelas rés ao seu plano de saúde. Alega que referidos índices não observaram os limites impostos pela ANS. Acontece que, ao contrário do que acredita a autora, nada há de irregular na conduta das requeridas.
Isso porque o plano de saúde contratado pela parte autora é do tipo coletivo por adesão. Referido tipo de contratação, embora, ao contrário do que argumentam as rés, também se submeta à Lei 9.656/98 – que dispõe sobre todos os planos e seguros privados de assistência à saúde – foi regulamentado pela Resolução Normativa nº 557 de 14 de dezembro de 2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que não traz qualquer determinação quanto à autorização prévia ou imposição de limites pela ANS aos reajustes anuais aplicados à espécie.
Com efeito, a RN n º 557, em seu art. 25, §1º, assim estipula: “Art.
19. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, ressalvado o disposto no caput do artigo 28 desta resolução. §1o Para fins do disposto no caput, considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato”. (grifo nosso) Percebe-se, portanto, que o reajuste a ser aplicado pode ter origem na revisão ou no reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, ou seja, que o índice a ser utilizado pode refletir a variação anual de todos os fatores que possam afetar o equilíbrio atuarial do sistema, com observância, exclusiva, das regras do contrato coletivo assinado entre a operadora do plano e a empresa contratante.
Nesse sentido, são as regras desse contrato coletivo que norteiam os índices de reajustes anuais do plano de saúde a ele vinculado, sendo vedada a estipulação de índices de reajustes diferençados para um mesmo plano de um determinado contrato, nos termos do art. 26 da RN nº 557, a saber: “Art.
20. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato, inclusive na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução”. No caso em tela, portanto, os reajustes aplicados pelas rés não são ilegais ou abusivos, pelo simples fato de não corresponderem aos índices estipulados pela ANS como teto para os planos de saúde individual e familiar, nos períodos entre 2018 2 2022.
Uma vez que correspondam aos critérios estipulados no contrato coletivo que deu origem ao plano de saúde, comunicados a ANS e avisados, previamente, aos beneficiários, eventual abusividade da elevação das mensalidades deve ser analisada em cada caso, com vistas a verificação da existência ou não de desvantagem exagerada ao consumidor. Vale ressaltar que, ao participar do plano de saúde coletivo por adesão, a autora se beneficia da diluição dos custos dos serviços em razão do número de beneficiários vinculados à empresa ou entidade de classe contratante, o que, inegavelmente, reduz o valor da contraprestação pecuniária e a torna mais atrativa, quando comparada à do plano de saúde individual ou familiar, com os mesmos benefícios.
Noutro giro, o valor da mensalidade atual paga pela autora não difere da prática de mercado para os contratos da espécie, e, por conseguinte, também nesse ponto não se mostra como abusiva ou irregular frente aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Inexistindo, portanto, qualquer irregularidade nos reajustes aplicados pelas rés, não há falar em restituição de nenhum valor, pois os pagamentos são devidos, em obediência ao princípio da obrigatoriedade dos contratos.
Da mesma forma, como explanado anteriormente, não há determinação legal ou normativa que obrigue as rés a adotarem, como limites para os reajustes dos planos de saúde coletivos por adesão, os índices impostos pela ANS aos planos de saúde individuais e familiares. Importa destacar, contudo, que essa ausência de prévia limitação não permite a aplicação de índices abusivos ou que criem expressiva desvantagem para o consumidor, situações estas que devem ser analisadas caso a caso, não estando, nenhuma delas, presentes na demanda ora em julgamento.
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial. Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem condenação em custas e honorários, nos termos do artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Sentença registrada e assinada eletronicamente nesta data.
Publique-se. Intimem-se. Considerando-se o atual entendimento das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Distrito Federal, no sentido de que deixou de existir a figura do duplo juízo de admissibilidade por força do disposto no artigo 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil, em caso de interposição de recurso inominado – e em razão do efeito meramente devolutivo deste (art. 43 da Lei nº 9.099/95) – fica desde já determinada a intimação da parte recorrida para o oferecimento de contrarrazões, no prazo de 10 (dez) dias, desde que representada por advogado(a) (artigo 41, §2º, e artigo 42, § 2º, ambos da Lei nº 9.099/95.
Decorrido o prazo para contrarrazões, encaminhem-se os autos para distribuição a uma das egrégias Turmas Recursais. BRUNO ANDRÉ SILVA RIBEIRO Juiz de Direito * documento datado e assinado eletronicamente
