Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0717536-74.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JEANINN BRAUNA CALAZANS AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por JEANINN BRAUNA CALAZANS em face de decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0711326-95.2024.8.07.0003, indeferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravada a custear o procedimento cirúrgico solicitado.
Narra que diagnosticada com degeneração osteodiscopatia grave na lombar sofre com dores constantes na coluna, realiza tratamento desde o ano passado sem resultado eficaz. Assim, o médico assistente sugeriu intervenção cirúrgica que teve a cobertura negada em razão do parecer da Junta Médica da parte agravada, tendo sido indeferida a tutela pela decisão agravada. Defende a necessária reforma da decisão agravada, tendo em vista que há quatro meses sofre e não tendo o tratamento conservador surtido efeito.
Informa a possibilidade de déficit neurológico permanente caso não seja realizado o procedimento, configurando, assim, o perigo da demora. Discorre sobre os direitos em discussão, seja seu direito à saúde, seja o direito financeiro do plano de saúde, não podendo prevalecer o segundo. Sustenta, ainda, a reversibilidade da medida, tendo em vista que caso seja reconhecida a legitimidade da negativa, a agravada poderá demandar por perdas e danos.
Tece considerações. Requer a concessão da tutela recursal para que o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento cirúrgico recomendado. No mérito, a reforma da decisão agravada. Ausente o recolhimento do preparo, ante a gratuidade de justiça concedida.
É o relatório.
DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3º do mesmo dispositivo legal.
Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.
No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico requerido pela parte agravante nos termos do pedido médico. Transcrevo parte da decisão agravada de ID 58613108: Os benefícios da gratuidade foram deferidos em ID nº 193587685. Anote-se. Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por JEANINN BRAUNA CALAZANS em desfavor de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em que pugna pela realização de cirurgia de ARTRODESE com fixação interssomática para descompressão de canal medular (L5-S1) por cirurgia mimimamente invasiva.
Afirma a parte ter sido diagnosticada com osteodiscopatia degenerativa grave nas vértebras L4, L5 e S1, sofrendo com constantes dores nos últimos quatro meses, refratárias ao tratamento conservador. Narra que seu médico especialista indica a cirurgia como o melhor meio de restaurar sua condição de saúde considerado o grau de degeneração e artrose identificados nos exames médicos especializados. In verbis: “Paciente com história de dor lombar e ciática à esquerda, progressiva, em piora clínica com movimentos.
Evoluiu com claudicação neurogênica grave por lesão radicular e instabilidade focal lomar. Ao exame com Laségue a 20º bilateral. Os exames evidenciam discopatia severa devido degeneração desde L4 até S1, e diâmetro do canal vertebral reduzido devido redundância do ligamento amarelo e artrose facetaria importante com lesão de ligamento interespinhoso (L5-S1). E já com parestesia em dorso do pé esquerdo e coxa esquerda, também apresenta também estenose foraminal bilateral em L5-S1 devido espondilose associada a espessamento do ligamento amarelo.
Evoluiu com instabilidade progressiva”. Após requerer a realização do procedimento, no entanto, a autora teve a solicitação de cobertura negada, de forma que ingressa em juízo para requerer seja a requerida compelida a arcar com as despesas médicas e hospitalares para a realização da cirurgia pleiteada. É o bastante relatório.
Decido. Conforme documento de ID nº 193199873 a UNIMED instaurou junta médica para a análise de cobertura da cirurgia pleiteada pela autora. O parecer, no entanto, elaborado em nove páginas, foi totalmente divergente da opinião do relatório médico do especialista indicado pela autora por entender não haver necessidade de discectomia e fusão para o tratamento da saúde da autora. Como justificativa técnica afirma que: “As evidências são de muita baixa qualidade devido ao pequeno tamanho amostral para detectar o desfecho que é raro, e, portanto, o poder estatístico é ainda insuficiente.
Até o momento não há evidências de efetividade clínica da monitorização neurofisiológica em cirurgias de coluna. Pode existir alguma efetividade em cirurgias intramedulares, mas há necessidade de comprovação”. Em sede de cognição sumária é temerário a concessão da tutela, uma vez que, a despeito do caráter urgente representado pelas fortes dores ocasionadas pela degeneração das vertebras da autora e demonstradas pelos exames médicos correspondentes (ID nº 193199871), é necessário apreciar se a conduta médica delineada pelo especialista indicado pela autora é ou não efetiva para o tratamento da condição clínica apresentada.
Assim, resta necessário o aguardo da marcha normal do processo a fim de que, após a dilação probatória necessária ao caso, seja determinada ou não a necessidade da cirurgia pleiteada. Assim, não sendo certa a probabilidade do direito e sendo patente a irreversibilidade da medida pugnada, INDEFIRO a tutela por estarem ausentes os requisitos do art. 300 do CPC. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, aplica-se a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Em análise aos autos verifica-se o pedido médico de ID 193199876 detalha o procedimento cirúrgico de artrodese. Em razão da discordância do plano de saúde fora realizada Junta Médica. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: A Resolução Normativa nº 424/2017, que dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento, estabelece: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.
Realizada Junta Médica conforme ID 193199873 dos autos principais por três profissionais, sendo acatado o parecer do desempatador que foi desfavorável ao procedimento requerido, ou seja, o parecer fora favorável a Operadora. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, verifica-se que o plano de saúde agravado seguiu as normas previstas para realizar a negativa de cobertura com a realização da Junta Médica que concluiu com parecer desfavorável.
Assim não é possível nesse momento processual obrigar a agravada a custear os procedimentos, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO.
1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente.
2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo.
4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade.
5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento.
6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência.
7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, apesar das alegações sobre as dores sofridas, em verdade, existe dúvida razoável sobre a verossimilhança do direito da agravante considerando a manifestação do médico desempatador sobre a contraindicação do procedimento.
Ante o exposto, CONHEÇO do recurso INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo do recurso. DÊ-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 2 de maio de 2024 13:35:09. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador
