Cumprimento de sentença 0730157-37.2023.8.07.0001 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0730157-37.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0730157-37.2023.8.07.0001. AUTOR: LORENA ZANETTI CELENTANO REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA RELATÓRIO Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por LORENA ZANETTI CELENANO em face de PLANO DE ASSOCIADOS DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI. Narra a autora que é beneficiária dos serviços de assistência médica na modalidade coletiva empresarial e que possui indicação médica para a realização de cirurgia ortognática. O plano de saúde autorizou parcialmente o pedido, negando procedimentos e materiais que integram o ato cirúrgico coberto. A autora pleiteou, em tutela de urgência, a determinação para que o réu forneça todos os materiais, meios e condições necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico assistente, englobando despesas hospitalares, de internação, medicamentosa, anestesista, materiais e honorários da equipe do cirurgião assistente. No mérito, requereu a confirmação do pedido liminar. O pedido de urgência foi indeferido ao ID 165967497. O Tribunal de Justiça concedeu a liminar para determinar que a ré custeie o tratamento na forma prescrita pelo dentista assistente, com os procedimentos e materiais solicitados, mediante a prestação de caução (ID 167651196). O réu apresenta contestação ao ID 170274248 e, preliminarmente, impugna o valor atribuído à causa. No mérito, defende a não incidência das normas consumeristas e sustenta que houve divergência de entendimento entre a indicação do dentista assistente com o laudo do médico auditor. Ao final, defendeu a taxatividade do rol dos procedimentos constantes na ANS e pleiteou a aplicação do previsto no contrato firmado entre as partes. Apresenta documentos. Réplica (ID 172837458). Foi acolhida a preliminar de impugnação do valor da causa e anunciado o julgamento antecipado do mérito (ID 184365846). FUNDAMENTAÇÃO Primeiramente, mister observar que inaplicável ao caso posto em mesa as normas consumeristas, vez que a ré é plano de assistência à saúde que opera na modalidade autogestão, de modo que seus serviços são prestados apenas a um limitado número de pessoas. Em razão da ausência de prestação de serviços ao público em geral, ausente está o intuito lucrativo da atividade desenvolvida, a qual é amparada pelo mutualismo de todos que a integram. Justamente pela ausência de lucro é que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento acerca da não submissão ao Código de Defesa do Consumidor das relações entabuladas com planos de saúde fechados ao público em geral, conforme teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça[1]. Incontroverso no caso dos autos que pela contratação submetem-se as partes às garantias legais mínimas dispostas pela Lei nº 9656/1998. A controvérsia gira em torno da licitude da negativa de cobertura do procedimento. Do que se extrai da inicial e dos documentos que a instruem, verifica-se que foi prescrito à autora a realização de cirurgia ortognática dos maxilares e dos respectivos materiais (ID 165964264). Houve recusa por parte do plano de saúde, ao argumento de que seu quadro clínico discordou da indicação realizada pela dentista da autora. Contudo, os documentos apresentados ao ID 65964264 demonstram que o procedimento foi prescrito por dentista assistente, com exaustiva justificativa. O plano de saúde não pode dispor sobre qual tipo de procedimento deve ser adotado pelo dentista assistente se a patologia possui cobertura contratual, sob pena de o plano de saúde substituir o dentista na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de saúde. A interpretação mais adequada deve levar em consideração a natureza do procedimento a ser realizado, bem como a natureza e finalidade do contrato sub judice, qual seja a preservação da vida do segurado, com a melhor qualidade possível de subsistência. Compete ao dentista a avaliação do tratamento mais adequado à patologia, uma vez que é o profissional que detém o conhecimento técnico necessário para apurar as reais condições de saúde de seu paciente. No mesmo sentido é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. APLICAÇÃO. SÚMULA Nº DO STJ. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. ROL TAXATIVO ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A Terceira Turma desta Corte firmou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde eleger qual o procedimento a que deve ou não se submeter o beneficiário, indicação que cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente. 3. Quanto ao ponto, a decisão agravada não aplicou a Súmula nº 7 do STJ, razão pela qual o seu afastamento esbarra na falta de interesse recursal. 4. Porque a alegação de que a OPERADORA não está obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS não foi suscitada em recurso especial, se mostra inviável que seja discutido em agravo interno, por configurar indevida inovação recursal. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.807.169/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021.) Ademais, ao contrário do que sustentado pelo réu, as resoluções expedidas pela ANS são meramente exemplificativas. O objetivo da agência é garantir aos contratantes do plano de saúde uma cobertura médica assistencial mínima e, eventual ausência do procedimento no rol não é hábil para limitar a atuação do plano de saúde. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como as Diretrizes para utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, são exemplificativos, e possuem o propósito de estipular os requisitos básicos nos planos de saúde, não há que se cogitar que as atribuições das modalidades de tratamento devam ser expressamente enumeradas, pois inviável. Destaque-se que a regulação não visa excluir os direitos dos beneficiários, mas sim garantir a cobertura mínima, e não cabe a operadora de saúde limitar as alternativas de tratamento, já que tal incumbência e feita pelo médico assistente. Cabe ao réu a exclusão de cobertura da doença, não havendo, não há justificativa plausível para a negativa de cobertura do tratamento. Em outras palavras, os planos de saúde somente podem restringir a cobertura quanto às enfermidades e não para tratamentos, não cabendo ao réu a escolha do melhor tratamento ao conveniado. Não se pode olvidar, ainda, que com a edição da Lei n. 14.454/2022, foi reiterado o entendimento jurisprudencial no sentido de ser o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS meramente exemplificativo. É neste sentido, inclusive, o entendimento do e. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMETREXEDE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. REMÉDIO. OFF LABEL. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP nº 1733013/PR. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 3. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei nº 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ. 5. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1800314, 07076606920238070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2023, publicado no DJE: 23/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso em tela, não há exclusão expressa do procedimento solicitado pela autora, conforme se extrai do contrato apresentado pela ré ao ID 170274249, bem como é verificado da própria conduta do plano de saúde que liberou parcialmente o procedimento e materiais solicitados pela dentista. Portanto, ainda que o contrato limite à cobertura aos procedimentos previstos no rol da ANS, considerando seu caráter meramente exemplificativo e a ausência de expressa exclusão contratual, a negativa do plano de saúde se mostra abusiva. DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, e extingo o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para o fim de determinar que o réu, no prazo de 15 dias a contar do trânsito em julgado desta sentença, libere o procedimento e materiais solicitados pelo dentista ao ID 165964264, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de dez dias, sem prejuízo de adoção de outra medida que assegure o resultado prático Ante a sucumbência, condeno o réu ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, ante a ausência de complexidade do feito e de dilação probatória. Transitada em julgado, e não havendo requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 01 de janeiro de 2024 ALANNA DO CARMO SANKIO Juíza de Direito Substituta [1] “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

05/02/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0730157-37.2023.8.07.0001. AUTOR: LORENA ZANETTI CELENTANO REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Cuida-se de ação, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por LORENA ZANETTI CELENTANO em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL. Em síntese, a parte autora pretende que a ré autorize a realização do procedimento cirúrgico a ela indicado pelo médico que a acompanha a requerente. Em contestação a ré alegou, preliminarmente, a incorreção do valor da causa, afirmando que a ação visa a imposição de obrigação de fazer cujo proveio econômico é inferior ao valor indicado pelo autor na inicial. Em réplica, a autora apresentou pugnou pela manutenção do valor da causa e ratificou os pedidos da inicial. Da preliminar de incorreção do valor da causa O art. 291 do CPC dispõe que a toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível. O valor da causa deve representar, em regra, o proveito econômico que a parte demandante pretende obter, de modo que, em ações que versarem sobre obrigações de fazer, que tratarem sobre a concessão de tratamento e procedimentos, com o fornecimento de materiais e medicamentos, o valor da causa deve ser fixado em atenção à quantia a ser despendida para o cumprimento da respectiva obrigação. Na inicial, a autora deu à causa o valor de R$ 271.857,00. No entendo, no documento apresentado no ID 177542890, o valor estimado para a realização da cirurgia supracitada é de R$: R$ 102.298,84, devendo ser retificado o valor da causa. Dessa forma, acolho a preliminar, para que conste como valor da causa o montante de R$ 102.298,84. As questões de fato e de direito relevantes à resolução da lide encontram-se devidamente delineadas e debatidas. Não há necessidade de produção de novas provas. Venham os autos conclusos para sentença, nos termos do art. 355, inciso I do CPC, observando-se eventuais preferências legais e a ordem cronológica. Publique-se apenas para ciência das partes. BRASÍLIA, DF, 29 de janeiro de 2024 GEILZA FÁTIMA CAVALCANTI DINIZ Juíza de Direito

31/01/2024, 00:00

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Publicado Certidão em 13/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/05/2026

Expedição de Certidão.

Remetidos os autos da Contadoria ao 3ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Cancelada a movimentação processual

Desentranhado o documento

Transitado em Julgado em 13/03/2026

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 11/03/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Sentença em 13/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/02/2026

Todas as movimentações(254)

Todos os documentos(67)