Procedimento Comum Cível 0739011-59.2019.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0739011-59.2019.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO Nº 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. RELATÓRIOS MÉDICOS. PROVA PERICIAL. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. 1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados, tais como dermatofitose de repetição e dificuldade de higienização. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura. 3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

04/04/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Remetidos os autos da Contadoria ao 18ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Contadoria

Juntada de certidão

Decorrido prazo de FRANCISCA BETANIA BELTRAO ALVES em 28/05/2024 23:59.

Decorrido prazo de Massa Insolvente de Unimed Brasília Cooperativa de Trabalho Médico em 24/05/2024 23:59.

Publicado Despacho em 07/05/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/05/2024

Recebidos os autos

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para decisão para Juiz(a) TATIANA DIAS DA SILVA MEDINA

Expedição de Certidão.

Recebidos os autos

Todas as movimentações(213)

Todos os documentos(37)