Cumprimento de sentença 0708190-78.2020.8.07.0020 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0708190-78.2020.8.07.0020 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0708190-78.2020.8.07.0020. APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: ALINE AFONSO COELHO D E C I S Ã O Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) Cuida-se de apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ID 27184654) contra sentença (ID 27184646) prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Águas Claras nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ALINE AFONSO COELHO em desfavor da apelante. A douta Sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à ré que autorize as cirurgias reparadoras solicitadas pela autora, conforme relatório médico. O pedido de antecipação de tutela recursal foi indeferido (ID 27394732). Decisão de ID 28596975 para sobrestar o feito até o julgamento do REsp nº 1870834/SP (Tema 1069). Levantada a ordem de suspensão, as partes foram intimadas (ID 53015157) para se manifestarem sobre o julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, tendo a postulante pugnado pelo prosseguimento do feito (ID 53096878) e a ré conservado o silêncio (ID 53362021). É o relato do essencial. Decido. Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos legais. No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19.9.2023, foi definida a seguinte tese jurídica: "(I) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (II) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". O plano de saúde defende que os procedimentos pleiteados não estão cobertos contratualmente, pois ausentes no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que a cirurgia pleiteada possui caráter meramente estético. Sobre o tema, impera observar os contornos estabelecidos pelo colendo Superior Tribunal de Justiça: (...) “o plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde. 2. O Rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998: "Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." (grifou-se) (...) Por outro lado, quanto à controvérsia acerca da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela ANS, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) (...) Posteriormente, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que acabou por alterar a configuração do Rol da ANS. Segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998: "(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS nº 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Por pertinente, cumpre transcrever o seguinte trecho da manifestação do IDEC: "(...) 48. Realizada a cirurgia, é esperada uma rápida e expressiva perda de peso que pode causar a diminuição da elasticidade da pele, deixando-a flácida e em excesso em determinadas partes do corpo dos pacientes. 49. Por esta razão, para concluir o tratamento e para reestabelecer a saúde do paciente, devolvendo sua qualidade de vida, é comum a indicação de cirurgias plásticas posteriores para retirada de excesso de pele que, se não retirado, pode causar dermatites graves, infecções bacterianas, odores, desequilíbrios posturais, entre outras desordens da saúde. 50. Isto posto, não é possível considerar que as cirurgias pós bariátricas possuem fins estéticos, já que são realizadas para que o tratamento do paciente seja finalizado de forma bem sucedida, impedindo a manifestação de novas doenças e garantindo o seu direito à saúde. 51. A própria SBCBM caracteriza as cirurgias plásticas realizadas após a Cirurgia Bariátrica como cirurgias reparadoras, e não meramente estéticas. São usualmente realizadas nas mamas, abdômen, braços, coxas e faces. 52. O caráter reparador permitiu, inclusive, o implemento das cirurgias no Sistema Único de Saúde (SUS). 53. A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, editou a Portaria nº 492,de 31 de agosto de 2007, para definir Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, estabelecendo o seu papel na atenção à saúde e as técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções. 54. A Portaria estabelece que o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica 'poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora póscirurgia bariátrica'. 55. Subsequentemente, a Portaria nº 493, de 31 de agosto de 2007, incluiu na Tabelado SUS tanto a Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo I, quanto cirurgias plásticas Pós-Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo II, com redação expressa novamente as denominando como 'Cirurgia Plástica Reparadora Pós-Cirurgia Bariátrica'. 56. As cirurgias implementadas são: (i) Dermolipectomia Abdominal pós- Cirurgia Bariátrica; (ii) Mamoplastia pós Cirurgia Bariátrica; (iii) Dermolipectomia Crural pós-Cirurgia Bariátrica; (iv) Dermolipectomia Braquial pós-Cirurgia Bariátrica; e (v) Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós Cirurgia Bariátrica. (...) 59. Ou seja, as cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia bariátrica não têm condão mera e unicamente estético. Ao contrário - além de evitar comorbidades associadas ao excesso de pele, tais cirurgias evitam problemas de saúde de múltiplas ordens, seja física, seja mental. 60. Trata-se de ciência avançada, trabalhando em prol da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento de máxima importância, tutelado por nossa Carta Magna. 61. Como cirurgias ampla e cientificamente aceitas, as cirurgias reparadoras são disponibilizadas no SUS, não havendo qualquer óbice para sua cobertura no âmbito da saúde suplementar" (fls. 829/832). Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: "(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" (fls. 930/932). Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...) havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. (...) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS nº 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (grifos no original) A perícia judicial concluiu (ID 27184628 – pg. 4): Desta forma, conclui-se que a periciada, de acordo com elementos documentais, tinha necessidade de cirurgia reparadora em abdome e mamas, as quais foram realizadas. Consta do relatório do médico cirurgião plástico responsável (ID 27183404): RELATÓRIO COM INDICAÇÃO CLÍNICA: PACIENTE REALIZOU CIRURGIA BARIÁTRICA HÁ 1 ANO E 6 MESES, E APRESENTOU PERDA PONDERAL DE 56 KG, JÁ COM PESO ESTÁVEL E LIBERADA PELO CIRURGIÃOBARIÁTRICO PARA PROCEDIMENTOS REPARADORES. ABDOME: NECESSITA DE CIRURGIA RECONSTRUTIVA NO ABDOME DEVIDO AO AVENTAL RESIDUAL QUE VEM IMPACTANDO SUA QUALIDADE DE VIDA, DIFICULTANDO A HIGIENIZAÇÃO DE ALGUMAS ÁREAS, ONDE OCORRE DERMATOFITOSE RECORRENTE, ALÉM DE DERMOLIPECTOMIA. NECESSITARÁ PLICATURA DA REGIÇÃO MEDIANA PARA CORREÇÃO DA DIÁSTASE ABDOMINIAL E HERNIORRAFIA EM REGIÃO UMBILICAL. MAMAS: NECESSITA DE CIRURGIA RECONSTRUTIVA EM MAMAS DEVIDO A INTENSA FLACIDEZ CUTÂNEA E PTOSE QUE VEM GERANDO DESCONFORTO PSICOSSOCIAL À APCIENTE, ALÉM DE DERMATOFITOSE EM SULCO MAMÁRIO RECORRENTE, QUE ESTÁ ASSCIADA A DIFICULDADE DE HIGIENIZAÇÃO E ODOR DESAGRÁDAVEL. NO PROCEDIMENTO SERÁ NECESSÁRIA INCLUSÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA BILATERAL DEVIDO À FROUXIDÃO DO TECIDO E DEVIDO À POUCA DISPONIBILIDADE DE TECIDO GLANDULAR E POLO MAMÁRIO SUPERIOR PARA FORMAÇÃO DA LOJA DA PRÓTESE, A MESMA DEVERÁ SER INSERIDA SUBMUSCULAR OU “DUAL PLANE” PARA MELHOR RESULTADO. COXAS: APRESENTA LIPODISTROFIA EM REGIÃO CRURAL E TROCANTERIANA BILATERAL QUE GERA DESCONFORTO DURANTE A PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS DEVIDO AO ATRITO DA REGIÃO DAS COXAS, ALÉM DE DERMATOFITOSE RECORRENTE EM REGIÃO INGUINAL. NECESSITARÁ PORTANTO DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BILATERAL. (Sic) Portanto, a solicitação médica referente à lipodistrofia trocanteriana foi disposta no item 8 acima transcrito. Repisa-se: 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. Desse modo, a autorização e o custeio pelo plano de saúde deve ser parcial, uma vez que a lipodistrofia trocantérica é procedimento considerado estético, nos termos do precedente qualificado. Por tais fundamentos, com apoio no art. 932, V, b, do CPC, dou parcial provimento ao apelo para, modificando em parte a sentença, deixar de autorizar o procedimento de lipodistrofia trocantérica, conforme determina o Tema 1069/STJ. Deixo de majorar os honorários em sede recursal, ante o provimento parcial do recurso. Intimem-se. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

21/11/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA em 02/04/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/03/2025

Publicado Intimação em 26/03/2025.

Expedição de Certidão.

Remetidos os autos da Contadoria ao 3ª Vara Cível de Águas Claras.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Transitado em Julgado em 28/10/2024

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA em 28/10/2024 23:59.

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/09/2024

Recebidos os autos

Todas as movimentações(217)

Todos os documentos(49)