Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
I – RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais proposta por PRISCILA SILVA E SILVA MOURÃO em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas nos autos. Relata a requerente ter sido diagnosticada com um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido), devido à reabsorção severa em Maxila e Mandíbula, que a impede de se alimentar adequadamente. Informa que o médico cirurgião propôs a realização de cirurgia ortognática para reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, com urgência, para dirimir seu sofrimento e dor. Ressalta ter solicitado autorização da parte requerida para o custeio e tratamento; no entanto foi autorizado parcialmente o tratamento recomendado, com a rejeição do procedimento de enxerto ósseo e materiais requisitados para a cirurgia, indispensáveis ao tratamento da paciente. Aduz serem indispensáveis os materiais solicitados pelo cirurgião, assim como que os procedimentos e materiais cirúrgicos requisitados são de cobertura obrigatória, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS. Solicita a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida o custeio do tratamento de que necessita, mediante cobertura de para o enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas, osteoplastias de mandíbula e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e incluindo a internação hospitalar, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados na intervenção cirúrgica, de acordo com o laudo médico. No mérito, solicita a confirmação da medida liminar, bem como a condenação da parte ré ao pagamento de uma reparação por danos moral, no importe de R$ 10.000,00. A petição inicial veio acompanhada dos documentos indispensáveis à propositura da ação. Custas recolhidas. A decisão de ID 126698895 deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à parte ré que custeasse o procedimento e os materiais solicitados pelo médico assistente da parte autora. Citado, o plano de saúde apresentou contestação (ID 128985444), na qual sustentou que os procedimentos foram negados após análise da junta médica, que contou com desempatador, tendo por resultado decisão desfavorável aos procedimentos solicitados, pois consideraram a ausência de justificativa plausível para que tais procedimentos fossem realizados. Ainda, defendeu que os materiais solicitados não eram pertinentes à realização do procedimento e que haveria excesso nos materiais indicados. Por fim, rebateu o pedido de reparação por morais e requereu a improcedência dos pedidos, com a juntada de documentos. Réplica no ID 149708654, na qual a parte autora ratificou a argumentação deduzida na petição inicial e rebateu as teses de defesa apresentadas na contestação. Em agravo interno, o TJDFT reconsiderou sua decisão anterior (ID nº 36639844) e deferiu o efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da tutela concedida por este juízo. Devidamente intimadas para manifestarem interesse na produção de novas provas, a parte ré solicitou a produção da prova pericial, enquanto a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide. A decisão saneadora de ID 136897275 rejeitou a preliminar de impugnação ao valor da causa e deferiu a prova pericial solicitada pela parte ré. Laudo pericial acostado ao ID164716923, com o qual a parte autora manifestou sua concordância. A parte ré solicitou esclarecimentos à perita, os quais foram prestados no ID 170919333. Intimada em duas ocasiões distintas, a parte ré não se manifestou sobre os esclarecimentos prestados pela expert. Vieram os autos conclusos. É o relato necessário. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e ante a ausência de questões de cunho preliminar ou prejudicial pendentes de apreciação, passo ao exame do mérito da controvérsia proposta. Consoante relatado, almeja a parte autora obter provimento jurisdicional que condene a parte ré a autorizar o tratamento cirúrgico e os materiais correlatos indicados pelo cirurgião-dentista, nos exatos termos solicitados, bem como a pagar-lhe uma reparação por danos morais, no importe de R$ 10.000,00 A parte ré, a seu turno, fundamenta sua recusa sob a justificativa de que os procedimentos foram negados após análise da junta médica, que contou com desempatador, tendo por resultado decisão desfavorável aos procedimentos solicitados, pois consideraram a ausência de justificativa plausível para que tais procedimentos fossem realizados. A presente controvérsia encontra-se submetida aos ditames da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), por enquadrar-se a parte autora no conceito de consumidora (artigo 2º) e a parte ré, no de fornecedora (artigo 3º), o que não elide o diálogo das fontes de Direito, notadamente as regras pertinentes contidas no Código Civil, bem como a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Tecidas essas considerações, observa-se que a documentação acostada aos autos indica a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes, bem como a necessidade de tratamento vindicado na presente demanda, além da negativa de cobertura do plano de saúde, após a realização de junta médica. Pois bem. A questão controvertida nos presentes autos demanda análise eminentemente técnica, razão pela qual fora deferida a produção da prova pericial solicitada pela parte ré, cujas conclusões foram as seguintes: “- A Requerente titular do plano de saúde do requerido - Plano Ambulatório Hospitalar com obstetrícia. - A Requerente apresenta quadro severo de disfunção da ATM, com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido. - O cirurgião assistente propôs a realização de cirurgia ortognática para reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo com urgência. Solicitou os devidos procedimentos: Enxerto Ósseo, Osteotomias Alvéolo-palatinas, Osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto. - A segmentação contratada pela Requerente é o Plano Ambulatório Hospitalar com obstetrícia, que possui cobertura para o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial solicitado pelo cirurgião, de acordo com o instituído pela Lei 9.656/98, regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021, inciso VIII, do art. 19. - De acordo com os autos a Requerente arcaria com os honorários do cirurgião assistente. - Pelo plano requer a cobertura hospitalar e dos materiais solicitados. - Diante os procedimentos solicitados pelo cirurgião assistente, o Requerido negou enxerto ósseo por estar com duplicidade, visto que a reconstrução mandibular com enxerto já inclui enxerto ósseo. - Diante os materiais tem cobertura obrigatória todas as “órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” (art. 19, inciso VIII, da RN nº 465/2021). Cabe ao cirurgião solicitante a solicitação dos materiais necessários para o procedimento cirúrgico, visto que é de responsabilidade civil e penal deste. O cirurgião solicitante é o responsável por todos os riscos corridos no trans e pós cirúrgico, ou seja, o cirurgião solicita o material que tem mais segurança e conhecimento para diminuir intercorrências e proporcionar um pós operatório melhor. - Outro fator relevante – a junta odontológica de acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 estabelece, em seu artigo 8º, condição necessária para a validade da junta odontológica a ser instaurada pela operadora, no sentido de que a junta odontológica seja formada somente por cirurgiões-dentistas, mas não foi o que ocorreu. O Requerido compôs a junta por uma médica e sem especialidade comprovada, o que vai contra a normativa. (grifei) - Além disso, as empresas devem obrigatoriamente instaurar uma junta odontológica composta por um profissional (que necessariamente seja um cirurgião dentista) eleito pela operadora, pelo especialista que acompanha a usuária e por um terceiro especialista eleito por ambos, o que também não ocorreu. (grifei)” Outrossim, em resposta aos quesitos nº 9, 1 5e 16 formulados pela parte autora, a perita assim se manifestou: “Nesse sentido, poderia o Expert responder se os procedimentos solicitados possuem cobertura hospitalar, conforme consta no Rol de cobertura obrigatória da ANS? O plano de saúde negou o procedimento de enxerto ósseo, considerando o planejamento cirúrgico indicado pelo cirurgião de reconstrução parcial da maxila e mandíbula com enxerto ósseo é possível a realização da cirurgia sem a autorização dos referidos procedimentos? O cirurgião poderia lançar mão do procedimento de enxerto ósseo para a realização da técnica cirúrgica adotada? Resposta: Sim, os procedimentos solicitados possuem cobertura hospitalar, conforme consta no Rol de cobertura obrigatória da ANS. Não, não seria possível a reconstrução parcial da maxila e mandíbula sem enxerto ósseo. Não, o cirurgião não poderia lançar mão do procedimento de enxerto ósseo para a realização da técnica cirúrgica adotada (grifei). 15- Todos os materiais são adequados à utilização destes tipos de cirurgia? Resposta: Sim, são adequados. (grifei) 16- Em uma cirurgia como a recomenda para a PERICIADA é possível ocorrer alguma variação, para mais ou para menos, na quantidade de materiais cirúrgico absorvíveis e descartáveis, por conta de achados ou intercorrências cirúrgica? Resposta: Sim, é possível ocorrer alguma variação, para mais ou para menos, na quantidade de materiais cirúrgico absorvíveis e descartáveis, por conta de achados ou intercorrências cirúrgica. (grifei)” Destarte, restou devidamente comprovado que o plano de saúde, ao instaurar a junta médica, não observou o disposto no art. 10, inciso II, da Resolução Normativa nº 424/. Ademais, o motivo da divergência técnico-assistencial não foi adequadamente explicado e o parecer técnico do "desempatador" não foi elaborado em consonância com o disposto no art. 18 da Resolução Normativa nº 424/2017, uma vez que as ressalvas apresentadas se basearam em informações insuficientes (ID nº 126456831, pág. 4). Nesse contexto, revela-se ilegal a recusa da parte ré em autorizar e custear o tratamento e os materiais indicados pelo médico responsável pelo acompanhamento da parte autora, pois, consoante demonstrado no laudo médico, tais materiais se mostram necessários à realização do procedimento almejado. No que se refere aos danos morais, demonstra-se indene de dúvidas que os fatos narrados na petição inicial caracterizaram dano moral aos direitos de personalidade da parte autora, pois ultrapassaram os simples transtornos e aborrecimentos comuns na vida em sociedade. Com efeito, a recusa indevida do plano de saúde causou-lhe angústia e sofrimento que não teria experimentado caso o serviço tivesse sido corretamente prestado. Importante, destacar, ainda, que o TJDFT, em casos análogos ao dos presentes autos, tem entendido pela natureza in re ipsa do dano moral, sendo prescindível sua comprovação. Conforme acima registrado, a parte ré não seguiu o procedimento pré-estabelecido na legislação de regência para realização da junta médica, além de ter recusado o uso dos materiais sem apresentação de justificativa idônea, apesar de o cirurgião assistente ter indicado a realização do procedimento para que não houvesse um agravamento ainda maior do quadro da parte autora, que poderia evoluir para uma Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave e para outras doenças de maior custo biológico, emocional e financeiro irreversíveis, como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. Além disso, conforme ratificado pela perícia judicial, a parte autora sofre de dificuldade de mastigação, com dor e desconforto, distúrbios de fonação e respiração, sintomas esses que permaneceram por lapso temporal mais longo do que o necessário em razão da negativa indevida da parte ré, o que afetou sobremaneira a qualidade de vida da parte autora. Assim, caracterizada a ocorrência de dano moral, impõe-se a condenação da parte ré, em pecúnia, como forma de reparação do abalo por ela provocado, sem caracterizar, contudo, enriquecimento sem causa da parte autora, por afronta aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Assentadas tais premissas, considerando o nível da gravidade ocorrida, a sua extensão, a capacidade econômica das partes, a natureza do constrangimento sofrido e a finalidade punitivo-pedagógica da indenização, arbitro o quantum indenizatório no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais). A parcial procedência dos pedidos, portanto, é medida que se impõe. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, nos termos do inciso I do artigo 487 do CPC, para condenar a parte ré: a) a autorizar e custear os procedimentos e materiais constantes do relatório médico elaborado pelo médico assistente da parte autora (ID 126456828) e b) condenar a parte ré a pagar à parte autora R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de reparação por danos morais, a serem acrescidos de correção monetária pelos índices da tabela do TJDFT e juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir da data desta sentença (enunciado da súmula 362 do STJ). Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios no importe de 20% do valor da condenação, nos termos do §2º do artigo 85 do CPC, uma vez que “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca” (enunciado da súmula nº 326 do STJ). Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e ausentes novos requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.