Procedimento Comum Cível 0703308-98.2023.8.07.0010 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0703308-98.2023.8.07.0010 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Ementa - DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE DIABETE MELLITUS TIPO II E DISLIPDEMIA. LESÃO OBSTRUTIVA PROXIMAL DE 80% NO RAMO DIAGONAL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CATETERISMO CARDÍACO. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. LAPSO TEMPORAL CONSIDERÁVEL. TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO EMERGENCIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022/ANS). EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI Nº 9.656/98, ART. 35-C). TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.. 1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3º e 4º), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência. 5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento. 6. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 7. À operadora de plano de saúde assiste o direito de, conquanto necessária a cobertura de procedimentos médico-hospitalares, diante da circunstância de se tratar de pleito de internação para investigação clínica, quando afastado imediato risco de vida, realizar averiguação administrativa acerca da cobertura dentro de lapso temporal razoável, mediante envio do pedido para análise pela auditoria interna consoante autoriza o concertado, não traduzindo o procedimento assim engendrado, se realizado e concluído dentro de tempo razoável (poucas horas), ato ilícito ou abuso de direito. 8. Apurado que a operadora do plano de saúde não atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a necessidade do tratamento como pressuposto para seu custeio, o longo lapso temporal transcorrido após a solicitação da autorização, afigurando-se inadequado e não coadunado com a forma de funcionamento dos planos de saúde, afetando a destinação do contrato e submetendo o consumidor do contrato a espera desarrazoada, o havido na demora da liberação do procedimento é passível de ser interpretado como apto a sujeitá-lo, conquanto não devidamente atendido, a constrangimento ou agravar sua angústia e estado clínico, sendo, pois, traduzido como abuso de direito e ato ilícito, ensejando que seja interpretado como fato apto a afetar a incolumidade dos atributos da sua personalidade. 9. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de lesão de 80% (oitenta por cento) em território de ramo diagonal proximal na angiotomografia de coronárias, reclamando tratamento médico-hospitalar em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 10. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 11. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.

10/01/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0703308-98.2023.8.07.0010. AUTOR: ANTONIO BORGES DA COSTA REPRESENTANTE LEGAL: SULAMITA DE FRANCA BARROS BORGES REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria Sistema de Mutirão Voluntário - Portaria Conjunta nº 67/2023 Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Trata-se de ação condenatória com pedido de danos morais e de obrigação de fazer em que contendem as partes qualificadas nos autos em epígrafe. Assinalou a parte autora que possui com a parte ré contrato de seguro saúde. Ocorreu que tendo havido uma emergência médica, a parte ré negou-se a custear os serviços médicos com realização de exames. Requereu assim a condenação da parte ré nos termos supracitados, assim como pediu indenização por danos morais. Juntou documentos. Foi concedida a antecipação de tutela. Citada, a parte ré apresentou contestação, oportunidade em que rebateu os argumentos ventilados na inicial. Juntou documentos. Ato contínuo, foi ofertada réplica, momento em que foram reiterados os termos da inicial. É o sucinto relatório. DECIDO: Presentes as condições da ação bem como os pressupostos processuais de existência e de validade, passo, imediatamente, à análise da questão principal. Ao fazê-lo, anuncio desde já que assiste razão parcialmente à autora. Isso porque, nos casos de urgência e emergência médica, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Assim, é obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98. “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Assim, deve a parte ré custear os procedimentos médicos requeridos na inicial. Quanto aos danos morais, avalio que o avanço jurídico consistente no rompimento da antiga tendência segundo a qual apenas se vislumbrava possível a reparabilidade exclusiva dos prejuízos materiais é inovação digna de aplausos. É sabido por muitos, vale lembrar, independentemente dos reflexos patrimoniais carreados aos atos ilícitos, que são também reparáveis os atropelos psicológicos gerados, como forma de minorar os desalentos sofridos, visto que o indivíduo é titular de direitos integrantes de sua personalidade, passíveis de reparação pecuniária, caso sejam estes atingidos. Desse modo, a reparação por danos morais deve advir de ato que, pela carga de ilicitude ou injustiça que traga, provoque indubitável violação ao direito da parte, de sorte a atingir o seu patrimônio psíquico, subjetivo ou ideal. Nessas condições, a indenização encontra amparo jurídico no direito pátrio, especialmente, no artigo 5o, V e X, da Constituição Federal, e no artigo 12 do Novo Código Civil. Relembro, outrossim, que o ato ilícito, para a sua configuração, independe de conduta dolosa, bastando a inobservância do dever objetivo de cuidado (art. 186 do NCC). Posto isso, mostra-me razoável a condenação da parte ré, a título de danos morais, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois tal quantia, sem importar em enriquecimento ilícito de quem quer que seja, serve, ao mesmo tempo, de consolo para a parte autora (“compensatory damage”) e de medida pedagógica para a ré (“punitive damage”). Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para CONDENAR a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da parte autora, a título de danos morais, acrescida de correção monetária e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar do trânsito em julgado. CONDENO a parte ré a custear todo o tratamento de saúde ventilado na inicial, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. CONFIRMO a decisão de tutela antecipada. CONDENO a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da causa, a ser revertido em favor do PRODEF. Resolvo, assim, o feito na forma do artigo 487, I, do CPC. Transitada em julgado, sem mais requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se. Mutirão Judiciário instituído pela Portaria Conjunta 67/2023 – TJDFT. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. BRASÍLIA/DF, 25 de julho de 2023. TIAGO PINTO OLIVEIRA Juiz de Direito *Assinado eletronicamente

27/07/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de ANTONIO BORGES DA COSTA em 22/08/2024 23:59.

Mandado devolvido entregue ao destinatário

Expedição de Mandado.

Recebidos os autos

em cooperação judiciária

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARINA CUSINATO XAVIER

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 09/04/2024 23:59.

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/04/2024

Publicado Certidão em 02/04/2024.

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública

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