Cumprimento de sentença 0704861-83.2023.8.07.0010 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0704861-83.2023.8.07.0010 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0704861-83.2023.8.07.0010. AUTOR: MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA I) RELATÓRIO Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VCFOSSMA 1ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS contra QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, partes qualificadas nos autos. Em suma, alegou a parte autora que necessita com urgência de cirurgia bariátrica, que foi negada pela parte ré com fulcro em alegado prazo de carência, requerendo a realização do procedimento cirúrgico e o pagamento de indenização por danos morais. Juntou procuração e documentos. Indeferida a tutela de urgência requerida (ID 159841379). Citada, a parte ré apresentou a contestação em ID 164695955, alegando a existência de cláusula contratual prevendo a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que estabelece carência para o beneficiário pelas comorbidades anteriores à adesão ao plano de saúde, sendo que a parte autora declarou obesidade preexistente, cumprindo com a referida cláusula. Por fim, também pugnou pela ausência de emergência ou urgência do procedimento e danos morais. Em réplica, a parte autora repisa os argumentos trazidos na inicial e indica a existência de dano pelo mero fato da ocorrência de contratação fraudulenta. Decisão de ID 179033760 indeferiu a produção das provas pleiteadas e determinou o julgamento antecipado da lide. Os autos vieram conclusos para sentença. II) FUNDAMENTAÇÃO Promovo o julgamento antecipado da lide com fundamento no art. 355, I, do Código de Processo Civil. O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe, portanto, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias (CPC, art. 370). No caso, não há necessidade de produção de prova oral, já que os documentos acostados aos autos são suficientes à formação da convicção do juízo quanto aos fatos. Nesse contexto, não há falar em cerceamento de defesa. Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado da lide é medida imposta por lei ao julgador em prol da razoável duração do processo (CF, art. 5o, LXXVIII; CPC, art. 139, II). Presentes os pressupostos processuais, as condições da ação e não existindo preliminares pendentes, passo ao exame do mérito. Os pedidos são procedentes. Em princípio, reconheço o vínculo de consumo, a teor da Súmula nº 469 do STJ, ao constatar que a empresa demandada presta serviços de assistência à saúde com habitualidade e profissionalismo, ao passo que o postulante se adequa à definição de consumidor, consubstanciada na perfeita subsunção aos artigos 3º e 2º do Código de Defesa do Consumidor, com consequente inflexão das regras de proteção do microssistema consumerista. A controvérsia está centrada no alegado direito da parte autora de obter por parte da ré autorização para realizar cirurgia de gastroplastia, bem como a reparação dos danos morais. E, neste aspecto, assiste razão à parte autora. Os documentos juntados com a petição inicial comprovam que a parte autora é beneficiária de plano da saúde fornecido pela parte ré, com cobertura ambulatorial e hospitalar. O referido plano foi contratado em 20/06/2022, com vigência contratual iniciada em 01/08/2022 (ID's 159807246 e 159807249). Também há nos autos pedido médico de realização de gastroplastia (ID 159807269), sendo que ocorreu negativa da parte ré à cobertura de tal procedimento, ao fundamento de que se trata de doença preexistente e que, portanto, não findou o prazo de carência. Entretanto, a negativa se deu de forma indevida. Isso porque o artigo 35-C da Lei 9656/98 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, sendo vedada carência com prazo superior a 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ). E, no caso em questão, dos documentos ora juntados, é possível constatar que o procedimento cirúrgico ostenta caráter de emergência, já que necessário para assegurar a saúde e a qualidade de vida da paciente, além de ser eficaz para o tratamento das comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Com efeito, segundo a Revista da Associação Médica Brasileira (vol. 50 no. 2 São Paulo Apr./Jan. 200), a obesidade mórbida é caracterizada por ser multifatorial, de origem genética e metabólica, agravada pela exposição a fenômenos ambientais, culturais, sociais e econômicos, associados a fatores demográficos (sexo, idade, raça) e ao sedentarismo. O índice aceito universalmente para a classificação da obesidade é o de massa corpórea (IMC) proposto por Quetelej, em 1835, e é expresso pelo peso em quilogramas do indivíduo pelo quadrado da altura em metros. Tem como inconveniente não distinguir a massa gorda da massa magra, porém foi adotado em 1997 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como índice de referência de medida para a obesidade. A OMS divide a obesidade em três níveis, sendo grau I com IMC entre 30 e 34,9Kg/m2, grau II entre 35 e 39,9 Kg/m2 e grau III ou obesidade mórbida com IMC acima de 40 Kg/m2. A classificação aceita pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade divide a obesidade em seis níveis: obesidade pequena (27 a 30 Kg/m2), obesidade moderada (30 a 35 Kg/m2), obesidade grave (35 a 49 Kg/m2), obesidade mórbida (40 a 50 Kg/m2), superobesidade (50 a 60 Kg/m2) e supersuperobesidade (maior de 60 Kg/m2). Como se infere da documentação que instruiu a inicial, a parte autora tem IMC de 42,9 Kg/m2 (ID 159807269), o que caracteriza a obesidade mórbida (obesidade grau III). Da documentação existente nos autos, deflui a constatação de que a parte autora preenche as condições necessárias à realização da cirurgia. Relatórios médicos acostados aos autos comprovam que a parte autora é portadora de obesidade mórbida de grau/classe III e foi indicado pelo médico assistente a realização de cirurgia bariátrica. Consta, ainda, que a paciente apresenta comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): dispneia, artralgia, resistência à insulina, esteatose hepática, dslipdemia e sahos (ID 159807269). Há, também, a informação de que a parte autora é portadora de diabete e cirrose hepática, apresentando dor em toda coluna vertebral, joelhos e pés (ID 159807273). Ressalta-se que o outro médico assistente, ortopedista Dr. Thiago A. Chaves (CRM/DF 20.669) também esclareceu que a realização da cirurgia bariátrica é necessária para a redução do peso e, assim, conseguir aliviar a carga sobre coluna e MMII (Membros Inferiores) e possibilitar melhor controle das dores, destacando-se que o procedimento é urgente (ID 159807273) Anote-se que "o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Nestes termos, ainda que o plano de saúde preveja expressamente prazo de carência para cirurgias e internações hospitalares, diante de situações excepcionais e graves como a relatada nos autos, não pode a seguradora se negar a autorizar o procedimento médico prescrito" (TJDFT, Acórdão 1264688, 07046447320198070012, Relator Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, data de julgamento 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020). Dessa forma, aguardar o decurso do tempo para a realização do necessário tratamento viola o princípio da razoabilidade e da dignidade humana, eis que os documentos médicos indicam que o quadro clínico da parte autora somente tende a se agravar, inclusive podendo ocasionar outras complicações relacionadas ao quadro, com potenciais risco à vida e até exasperação dos custos de tratamento. O fato de a parte autora já possuir anteriormente a obesidade não retira a emergência do procedimento cirúrgico, sobretudo porque, conforme o já exposto, ela é portadora de outras doenças que agravam o quadro de saúde e resultam em risco de vida. Uma vez que a parte autora atende aos requisitos para a realização da cirurgia, a qual consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a negativa da autorização por parte da ré sob o argumento de se tratar de doença preexistente configura em conduta abusiva, na medida em que tal procedimento revela-se essencial à sobrevida da segurada, além de ser eficaz para o tratamento das comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Logo, é de se concluir a emergência do procedimento indicado pelo médico, o que impõe à operadora de plano de saúde a imediata autorização, com o custeio das despesas pertinentes, para intervenção cirúrgica na parte autora. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO. OBESIDADE GRAU 1. SÚMULA 609 DO STJ. CIRURGIA BARIÁTRICA. PERÍODO DE CARÊNCIA AFASTADO. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1 - Doença preexistente. Obesidade grau 1. Cirurgia bariátrica. Nos termos da Súmula n. 609 do STJ, "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". A autora não omitiu doença preexistente no momento da assinatura do contrato, pois declarou corretamente seus dados, conforme declaração de saúde anexa àquele, o que afasta a caracterização da má-fé (arts. 113 e 766 do Código Civil). O plano de saúde agiu com negligência, pois incumbia a ele a exigência da realização de exames médicos na usuária previamente à contratação. 2 - Período de carência afastado. Urgência do procedimento. A cobertura de procedimentos de urgência prescinde de período de carência, por força do art. 35-C, incisos I e II da Lei nº 9.656/1998. Diante dos documentos médicos que apontaram necessidade de procedimento cirúrgico de urgência, a cirurgia não se deu em caráter eletivo, mas em caráter de urgência, motivo pelo qual a cobertura do atendimento era obrigatória. 3 - Danos morais. A recusa da cobertura securitária é ilícita, pois houve recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, contudo a operadora de saúde não exigiu de exames médicos prévios à contratação, tampouco foi demonstrada a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ). A negativa de cobertura do procedimento em momento de grande vulnerabilidade da paciente agravou a aflição e o sofrimento da segurada e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando dele necessitou, o que justifica a indenização do dano moral. 4 - Recurso conhecido e provido, em parte. (Acórdão 1821249, 07193739820238070001, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2024, publicado no DJE: 7/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. NEGADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Apelação interposta da r. sentença que condenou o plano de saúde a autorizar e custear a realização de cirurgia bariátrica. 2. O art. 1.012 do CPC estabelece como regra que as apelações serão recebidas nos efeitos devolutivo e suspensivo. Muito embora art. 1.012, os §§ 3º e 4º, do CPC/2015 admitida a concessão de efeito suspensivo quando houver a probabilidade do provimento do recurso e a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação, tais requisitos não foram demonstrados na hipótese. 3. Verificando o sentenciante, destinatário das provas, que o feito encontra-se suficientemente instruído, pode indeferir as provas que reputar inúteis ao deslinde da causa, julgando antecipadamente a causa, sem que isso implique afronta ao direito de defesa das partes. Visa-se com isso evitar a produção de provas desnecessárias que somente se prestariam a atrasar a solução da controvérsia, além de gerar gastos desnecessários (arts. 370 e 371 do CPC). 4. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei nº. 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei nº. 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. 5. No caso, a parte autora comprovou a necessidade de realização da cirurgia em caráter de urgência, devendo, portanto, o procedimento ser autorizado e custeado pela apelante. 6. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. 7. Indeferido o pedido para atribuir efeito suspensivo à apelação. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1264688, 07046447320198070012, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - TRATAMENTO EMERGENCIAL - PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO - RECURSO PROVIDO. 1)- A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o prazo de carência máximo de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente(art. 12,V, "c" e art. 35-C, I). 2)- A negativa do plano de saúde em cobrir despesas relativas a cirurgia bariátrica emergencial ao argumento de que se trata de doença preexistente e haver necessidade de se observar prazo de carência, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, pois restringe a própria natureza do contrato. 3)- Presente a prova inequívoca da verossimilhança das alegações e caracterizado o periculum in mora, preenchidos estão os pressupostos autorizadores da antecipação da tutela. 4) - Recurso provido.(Acórdão n. 543489, 20110020171703AGI, Relator LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5ª Turma Cível, julgado em 19/10/2011, DJ 25/10/2011 p. 169). PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO EMERGENCIAL - CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE MÓRBIDA - PERIODO DE CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE - ATITUDE ABUSIVA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O contrato firmado com seguradora de plano de saúde, sujeita-se ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O período de carência não pode ser exigido para atendimento emergencial, nos termos de norma de Medida Provisória, que prevalece sobre resolução de Conselho Nacional de Saúde complementar. 3. Diante da comprovação da necessidade de realização de cirurgia para tratamento de obesidade mórbida, a negativa de autorização do plano de saúde é injustificada. 4. Recurso não provido. (Acórdão n. 360414, 20080110046664APC, Relator JOÃO MARIOSI, 3ª Turma Cível, julgado em 01/06/2009, DJ 08/06/2009 p. 95)". Portanto, considerando o reconhecimento do plano de referência pela lei e a previsão de cobertura mínima para o procedimento requerido, é abusivo o ato da parte ré em negar a autorização para realização de cirurgia bariátrica da autora, por restringir direito ou obrigações inerentes à natureza do contrato de seguro de saúde pactuado.De rigor, portanto, a procedência do pedido para determinar que a parte ré autorize o procedimento médico requerido na petição inicial. Por fim, os danos morais são evidentes. Com efeito, embora o mero inadimplemento contratual, por si só, não seja suficiente para gerar danos morais, o caso em apreço comporta circunstância peculiar, dada a situação de sofrimento e aflição psíquica pela qual a parte autora se envolveu. Não se pode negar que o indevido constrangimento causado ao demandante altera sua normalidade psíquica, violando seus direitos da personalidade, porquanto, acometido de grave enfermidade, teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde. A propósito do tema, o eg. TJDFT decidiu que "a atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos da personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada sua saúde". (2ª Turma Cível - 20150110214037APC - acórdão nº 926175). No mesmo sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra (STJ. 4ª Turma. AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, DJe de 02/04/2020). Desse modo, por afetar o direito à vida digna, a negativa de tratamento essencial à saúde implica em danos morais. Passo, agora, ao montante da indenização devida. O arbitramento da condenação a título de dano moral deve operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial/pessoal das partes, suas atividades, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se da experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente, à situação econômica atual e às peculiaridades do caso concreto. A importância arbitrada deve, a um tempo, atender a finalidade de compensar e dar satisfação ao lesado, assim como desestimular a reincidência. Considerando os elementos acima discriminados, em especial o grave de estado de saúde da parte autora e o grau de relevância do bem jurídico afetado (direito à saúde e direito à vida), fixa-se a indenização por danos morais devida à parte autora em R$ 10.000,00 (dez mil reais) III) DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, resolvendo, assim, o mérito da demanda, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil para: a) DETERMINAR à parte ré que autorize o procedimento cirúrgico de gastroplastia da parte autora, conforme solicitado no relatório médico de ID 159807269, bem como disponibilize o custeio de todo material e internação hospitalar necessários à sua realização; e b) CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora, para compensação dos danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelos índices do INPC a partir desta data do arbitramento (Súmula 362 STJ) e de juros de mora de 1,0% ao mês a partir da citação, pois se trata de responsabilidade civil contratual. Presentes os requisitos no artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, CONCEDO a tutela de urgência para que a parte ré autorize o procedimento cirúrgico acima descrito no item “a”, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, sem requerimento de cumprimento da sentença, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. MARCOS VINÍCIUS BORGES DE SOUZA Juiz de Direito Substituto Documento datado e assinado eletronicamente

05/04/2024, 00:00

25/03/2024, 00:00

—

Arquivado Definitivamente

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de petição

Arquivado Definitivamente

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS em 29/05/2025 23:59.

Publicado Certidão em 22/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/05/2025

Expedição de Certidão.

Juntada de certidão

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/04/2025

Todas as movimentações(111)

Todos os documentos(18)