Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0706196-16.2023.8.07.0018.
REQUERENTE: NEUZA BRAGA SOUZA
REQUERIDO: DISTRITO FEDERAL SENTENÇA
autora: "Segundo relatório médico emitido em 30/03/2023 pela oncologista clínica Dra. Adriana Castelo Caracas de Moura (ID160438487 - Pág. 1),
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por NEUZA BRAGA SOUZA para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer o medicamento PEMBROLIZUMABE (Keytruda), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS. Narra, em síntese, a parte autora que (I) foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama (II) iniciou o tratamento de quimioterapia com carboplatina, paclitaxel e pembrolizumabe, sendo que, após 4 (quatro) ciclos, apresentou quadro de toxidade grave a carboplatina mantendo paclitaxel e pembrolizumabe, e, desde 04/01/2023, está somente com pembrolizumabe, com desaparecimento completo de toda a doença em exames de imagem, conforme relatório médico da dra. Adriana C. C. de Moura; (IV) possui indicação para manter o medicamento pembrolizumabe 200 mg EV e, até o momento, já foram recebidas 15 (quinze) aplicações, sendo indicado mais 20 (vinte) aplicações da medicação; (V) as sessões com o medicamento prescrito têm sido custeadas pelo plano de saúde do seu filho, contudo, os valores do tratamento são elevados e têm atingido o teto da coparticipação fixada. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido e a condenação do réu ao pagamento dos encargos sucumbenciais. Atribui à causa o valor de R$ 1.008.889,20 (um milhão, oito mil, oitocentos e oitenta e nove reais e vinte centavos). Com a inicial vieram documentos. O pedido de tutela de urgência foi indeferido e a gratuidade de justiça concedida à parte autora, ID 160888942. O Distrito Federal opôs embargos de declaração aduzindo a imprescindibilidade de oitiva prévia do NATJUS acerca do pedido de HOME CARE direcionado ao INAS, ID 164242166. A parte autora pugnou pelo conhecimento e rejeição dos embargos, ID 164781545. O NATJUS/TJDFT elaborou Nota Técnica, ID 164621826, concluindo por considerar a demanda como justificada com ressalvas. A parte autora requereu que seja julgado procedente o pedido, condenando-se o réu a promover as sessões remanescentes do tratamento medicamentoso, ID 169043093. O réu apresentou contestação, ID 170384651, suscitando preliminares de inadequação do valor atribuído à causa e de litisconsórcio passivo necessário com a União. No que tange ao mérito, pugnou pela improcedência do pedido, argumentando haver alternativas terapêuticas (Tema 106, STJ) e o fármaco não ter boas evidências científicas de sua efetividade. Juntou despacho técnico 396/2023, ID 170384652. Quanto à nota técnica, concordou parcialmente com a nota do NATJUS, aduzindo a existência de alternativas terapêuticas não utilizadas pelo paciente, ID 170388630. Em réplica, ID 173124634, a parte autora impugnou os termos da defesa apresentada e pugnou pela procedência dos pedidos. O Ministério Público oficiou pela procedência dos pedidos formulados na inicial, ID 173278349. É o relatório. DECIDO. O tema posto em questão prescinde da produção de outras provas, de forma que o julgamento antecipado da lide se impõe, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. I _ DA PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA O réu impugnou o valor da causa, sob o argumento de que nas demandas de saúde este deveria ser simbólico e, portanto, a parte autora não poderia atribuir o valor de R$ 1.008.889,20 (um milhão, oito mil, oitocentos e oitenta e nove reais e vinte centavos). Razão assiste à parte requerida. Como cediço, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas nº 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde encartam pedido cominatório e, nesse sentido, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, § 3º, do CPC. Em face do exposto, acolho a preliminar suscitada a fim de atualizar o valor da causa para R$ 1.000,00 (um mil reais). II _ DA PRELIMINAR DE LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO Sustenta a parte ré a obrigatoriedade de inclusão da União no polo passivo da demanda. No dia 12/04/2023, a e. Primeira Seção do STJ aprovou a seguinte tese jurídica no tema IAC/14: "a) Nas hipóteses de ações relativas à saúde intentadas com o objetivo de compelir o Poder Público ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na dispensação de medicamentos não inseridos na lista do SUS, mas registrado na ANVISA, deverá prevalecer a competência do juízo de acordo com os entes contra os quais a parte autora elegeu demandar; b) as regras de repartição de competência administrativas do SUS não devem ser invocadas pelos magistrados para fins de alteração ou ampliação do polo passivo delineado pela parte no momento da propositura da ação, mas tão somente para fins de redirecionar o cumprimento da sentença ou determinar o ressarcimento da entidade federada que suportou o ônus financeiro no lugar do ente público competente, não sendo o conflito de competência a via adequada para discutir a legitimidade ad causam, à luz da Lei n. 8.080/1990, ou a nulidade das decisões proferidas pelo Juízo estadual ou federal, questões que devem ser analisada no bojo da ação principal. c) a competência da Justiça Federal, nos termos do art. 109, I, da CF/88, é determinada por critério objetivo, em regra, em razão das pessoas que figuram no polo passivo da demanda (competência ratione personae), competindo ao Juízo federal decidir sobre o interesse da União no processo (Súmula 150 do STJ), não cabendo ao Juízo estadual, ao receber os autos que lhe foram restituídos em vista da exclusão do ente federal do feito, suscitar conflito de competência (Súmula 254 do STJ)". Acórdão disponível no endereço eletrônico https://processo.stj.jus.br/processo/julgamento/eletronico/documento/mediado/?ocumento_tipo=integra&documento_sequencial=185571140®istro_numero=202200976139&peticao_numero=&publicacao_data=20230418&formato=PDF
Ante o exposto, em cumprimento à determinação do STJ no IAC nº 14, reafirmo a competência deste Juízo e rejeito a preliminar suscitada. III _ DO MÉRITO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. Pretende a parte autora obter provimento jurisdicional que obrigue a parte ré a lhe fornecer por tempo indeterminado, os medicamentos PEMBROLIZUMABE (Keytruda), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS. A resolução da lide exige que se estabeleçam os limites de proteção ao direito à saúde invocado, como as ações públicas de saúde podem ser objeto da atuação do Judiciário e se, no caso em exame, a pretensão da parte autora é abrangida pelo direito à saúde tutelável pelo Poder Judiciário. O artigo 196 da Constituição Federal disciplina que a saúde é direito de todos e dever do Estado. No mesmo sentido, em seu artigo 204, a Lei Orgânica do Distrito Federal garante a todos assistência farmacêutica e acesso aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde. Não fosse suficiente, a jurisprudência do e Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios é pacífica quanto ao dever do Estado de disponibilizar os procedimentos e insumos médicos necessários àqueles que não dispõem de recursos financeiros para custeá-los. Em outra perspectiva, muito embora o Estado não disponha de recursos ilimitados, atualmente prevalece na jurisprudência dos Tribunais Superiores o entendimento de que o direito à saúde deve se sobrepor aos interesses de cunho patrimonial, sendo, portanto, dever do Poder Judiciário garantir ao cidadão a aplicabilidade imediata e eficaz dos direitos à saúde assegurados pela Constituição Federal. De outro lado, no julgamento do REsp n. 1.657.156/RJ, o Superior Tribunal de Justiça definiu 04 (quatro) requisitos cumulativos para a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (TESE 106/STJ), quais sejam "i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência". A médica oncologista clínica Adriana Castelo Caracas de Moura, CRM-DF nº 15.661, atestou, no relatório ID 160438487, quanto à imprescindibilidade do medicamento prescrito, que: "Paciente iniciou em 25/05/2022 quimioterapia com carboplatina, paclitaxel e pembrolizumabe. Após 4 ciclos evoluiu com toxicidade grave a carboplatina mantendo paclitaxel e pembrolizumabe e desde 04/01/2023 está apenas com pembrolizumabe com desaparecimento completo de toda doença em exames de imagem." De outro lado, no item 1.6 da Nota Técnica ID 164621826, os profissionais técnicos do NATJUS resumiram a histórica clínica da parte
trata-se de paciente com diagnóstico de carcinoma invasivo em mama esquerda com receptor de estrogênio negativo, receptor de progesterona positivo 5%, HER2 negativo e Ki67 95%. Ao exame de imagem, a lesão era extensa, sem plano de clivagem aparente com os músculos peitoral maior e menor, com metástases para linfonodos, pulmões, adrenal esquerda e ossos. Iniciou quimioterapia com carboplatina, paclitaxel e pembrolizumabe em maio/2022, evoluindo com toxicidade grave à carboplatina após 4 ciclos, mantendo paclitaxel e pembrolizumabe até janeiro/2023, e desde então está em uso apenas de pembrolizumabe com desaparecimento de toda a doença em exames de imagem. Ressalte-se que esses exames de imagem mais recentes não foram anexados aos autos. Solicita-se a manutenção do tratamento com pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas por 35 aplicações. Como a paciente já recebeu 14 aplicações, são indicadas mais 21 aplicações da medicação. CID10:C50 - Neoplasia maligna da mama" E, ao final, classificaram a demanda como justificada com ressalvas, tecendo as seguintes considerações: "Considerando que a demandante tem o diagnóstico de câncer de mama triplo negativo (não responsivo a agentes direcionados aos receptores hormonais ou ao HER2), com metástases para linfonodos, pulmões, adrenal esquerda e ossos, com expressão de PD-L1 positiva, em tratamento com pembrolizumabe, já tendo recebido 14 aplicações e sendo indicadas mais 21 aplicações da medicação; Considerando que o pembrolizumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a via PD1/PD-L1 e que, após esse tratamento, houve desaparecimento de toda a doença em exames de imagem, segundo relatório médico; Considerando que em pacientes com câncer de mama triplo negativo a quimioterapia tem sido a principal opção de tratamento e é a única disponível no SUS nesse contexto; Considerando as orientações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) de 2022, que citam a associação de quimioterapia com pembrolizumabe como uma opção terapêutica no tratamento de primeira linha do câncer de mama triplo negativo metastático com expressão de PDL1 positiva e um CPS maior ou igual a 10%, caso da demandante; Considerando que o TNBC tende a se comportar de forma mais agressiva do que outros tipos de câncer de mama metastático, que é uma doença invariavelmente fatal, sem perspectiva de cura; Considerando que a literatura médica mostra que existe a possiblidade de controle da enfermidade com o pembrolizumabe, com um aumento na sobrevida livre de progressão (SLP) com a adição de pembrolizumabe em aproximadamente quatro meses e sobrevida global em cerca de sete meses especificamente em pacientes com CPS ≥10 (vide item 3.4), caso da demandante (CPS = 20); Considerando que a CONITEC não avaliou o uso de pembrolizumabe no tratamento de pacientes com câncer de mama triplo negativo metastático, porém houve recomendação favorável da agência inglesa NICE nesse contexto, com a condição de a empresa fornecer o pembrolizumabe segundo um acordo comercial (vide item 6); Considerando que, ao contrário de outros subtipos de câncer de mama (ou seja, subtipos com receptores hormonais ou HER2 positivos), não há tratamentos direcionados disponíveis no SUS para o TNBC e com PDL-1 positivo; Este NATJUS conclui por considerar a demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS. As ressalvas se devem ao fato de a CONITEC não ter avaliado custo-efetividade do medicamento para o sistema de saúde brasileiro, sendo que a agência internacional NICE só recomendou essa terapêutica conforme acordo comercial com redução do preço." Da leitura da conclusão justificada acima transcrita, reputo que a parte autora não logrou êxito em demonstrar o requisito cumulativo da imprescindibilidade do tratamento prescrito, haja vista (I) a finalidade não curativa; (II) o altíssimo custo (mais de R$ 800.000,000); (III) a ausência de parecer da CONITEC quanto à relação custo-efetividade; (IV) as ressalvas de outras agências internacionais, como da Inglaterra, que no âmbito local recomendam o medicamento condicionado à redução do preço pelo fabricante; (V) o fato de a parte autora possuir plano de saúde, que vem custeando a maior parte do tratamento; (VI) a sobrecarga do Sistema Único de Saúde e (VII) o princípio da universalidade de acesso aos serviços de saúde, previsto no artigo 7º da Lei 8.080/90. Com efeito, o direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e da inexistência de opções terapêuticas mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde, impactando negativamente no direito à saúde de todos os demais usuários. Se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal que forneça medicações de altíssimo custo não padronizadas a um único usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode significar (significa!) deixar outros usuários do SUS, com quadros clínicos urgentes e potencialmente curáveis, sem assistência. Nesse sentido, transcrevo a seguir a ponderação feita pelo Ministro Luís Roberto Barroso, no artigo "Da falta de efetividade à judicialização excessiva: direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para a atuação judicial", disponível na Biblioteca Digital do Tribunal de Minas Gerais, no endereço eletrônico https://bd.tjmg.jus.br/items/aaf1107e-1b83-4464-9a75-421d949f03b3: “(...) Alguém poderia supor, a um primeiro lance de vista, que se está diante de uma colisão de valores ou de interesses que contrapõe, de um lado, o direito à vida e à saúde e, de outro, a separação de Poderes, os princípios orçamentários e a reserva do possível. A realidade, contudo, é mais dramática. O que está em jogo, na complexa ponderação aqui analisada, é o direito à vida e à saúde de uns versus o direito à vida e à saúde de outros. Não há solução juridicamente fácil nem moralmente simples nessa questão”. Assim, ausente um dos requisitos exigidos no TEMA 106 do STJ, não há outra alternativa senão indeferir o pedido. III _ DISPOSITIVO 1 _
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. 2 _ Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. 3 _ Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 600,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. 4 _ Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4º, II do CPC. 5 _ Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. 6 _ Quanto aos embargos de declaração opostos pelo Distrito Federal (relativos a pedido de home care direcionado ao INAS), ID 164242166, claramente não guardam qualquer pertinência com o presente feito. Assim, para evitar tumulto processual excluam-se dos autos os embargos de declaração opostos e as contrarrazões. 7 _ Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica. HENALDO SILVA MOREIRA Juiz de Direito