Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0728596-75.2023.8.07.0001.
AUTOR: FRANCISCO LUCILANE MARTINS LIMA
REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 12VARCVBSB 12ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada por FRANCISCO LUCILANE MARTINS LIMA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos em epígrafe. Narra a parte autora, em apertada síntese, que é beneficiária do plano de saúde, pelo plano exato, produto empresarial com cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia adaptado. Afirma que é portador de tetraparesia espástica por malformação na transição crânio cervical - invaginação basilar, CID Q75.8, sendo que apresenta perda dos movimentos, com piora progressiva nos últimos meses, conseguindo caminhar somente com o auxílio de muletas. Aduz que o exame neurológico demonstrou uma liberação piramidal, perda da paleoestesia global, disfonia e disfagia, e apontou também tetraplegia grau IV. Assevera que restou evidenciado pelos exames a presença de malformação da base do crânio e, segundo laudo médico, o caso em tela tem tendência a piorar significativamente com risco de morte. Ressalta que frente ao quadro apresentado e à necessidade de intervenção cirúrgica em caráter de urgência/emergência, foi internado em 15/03/2023 e no dia 19/03/2023 foi realizada a validação prévia de procedimentos. Pontua que, todavia, alguns materiais necessários para a realização do procedimento foram recusados pela ré, quais sejam, ORBIS – Esferas Retrorreflexivas kit c/8 p/ Neuronavegação, Código TUSS 19055275 e DURAL REPAIR PACHT 7,5 x 7,5 cm, Código TUSS 19803247, que foram orçados em R$ 12.000,00 (doze mil reais) e R$ 6.200,00 (seis mil e duzentos reais), respectivamente. Em sede de tutela de urgência, requer, em caráter antecipatório, que a ré seja determinada a autorizar e custear, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, o fornecimento do kit de neuronavegação, enxerto dural repair pacht 7,5 x 7,5 cm, todo e qualquer procedimento, serviços médicos e material necessário para a realização da cirurgia, sob pena de multa diária. Tece arrazoado jurídico e, no mérito, requer a confirmação da tutela de urgência pleiteada e a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Requer a produção de todos os meios de provas em direito admitidos. Recebida a emenda à inicial de ID 165110095 em complemento à peça de ingresso. A representação processual da parte autora encontra-se regular (ID 164733569). Por meio da decisão de ID 164761824 foi deferido o pedido de gratuidade de justiça aduzido pela parte autora e, no mesmo ato, indeferido o pedido de antecipação da tutela pretendido pelo autor. A parte autora formulou pedido de reconsideração da decisão que negou a tutela de urgência em petição de ID 165110095, o qual foi indeferido em decisão de ID 165235561. Irresignada, a parte autora interpôs agravo de instrumento distribuído sob o nº 0728838-37.2023.8.07.0000, tendo o Exmo. Sr. Desembargador Relator deferido o pedido de antecipação da tutela recursal. Registre-se que o referido recurso se encontra pendente de julgamento. Validamente citada (ID 166984888), a parte ré apresentou contestação (ID 168821964) na qual afirma que houve a recusa de somente um material (ORBIS – Esferas Retroflexivas kit c/8 p/ Neuronavegação), com base no parecer técnico nº 34/2021, no qual consta que as operadoras de plano de saúde somente devem custear as intervenções realizadas por laser ou técnicas minimamente invasivas quando inseridos na lista da ANS, que não é o caso do autor. Salienta que em relação à recusa do procedimento Artrodese Coluna via Ant ou Post Lat Tratamento Cirúrgico, este foi negado por se tratar de prestador não contratado para este serviço. Assim, não houve recusa ao procedimento cirúrgico em si, pois, se o prestador fosse referenciado, a autorização teria sido concedida. Quanto ao pedido deduzido a título de danos morais, alega a legalidade da conduta praticada, diante da ausência de previsão na lista da ANS e da recusa do procedimento cirúrgico em si. Requer a produção de todos os meios de prova em direito admitidos. A representação processual da parte ré encontra-se regular (IDs 167237690 e 167240695). O autor informou que a ré não cumpriu a medida liminar deferida em sede de Agravo de Instrumento, em petição de ID 171573150. Em decisão de ID 171722607, foi determinado à ré autorizar e custear, em qualquer hospital da rede credenciada que disponha do material ou até mesmo fora dela, se for o caso, o fornecimento do KIT DE NEURONAVEGAÇÃO, Enxerto DURAL REPAIR PACHT 7,5 x 7,5cm, além de todo e qualquer procedimento, serviços médicos e material necessário para a realização da operação no autor agravante, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 60.000,00, no prazo de 06 horas a contar de sua intimação. O autor apresentou réplica ao ID 171735565, na qual afirma que o procedimento solicitado ao plano é de cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, e, por isso, o pedido não se trata de simples ampliação do rol, pois os materiais são necessários para a realização do procedimento cirúrgico. No mais, reitera os termos aduzidos na exordial. As partes foram intimadas para informar se pretendem produzir outras provas (ID 173287048), tendo a parte ré informado não possuir interesse (ID 175230310) e a parte autora nada manifestado (ID 175634249). É o relatório necessário. Decido. As partes são legítimas e possuem interesse processual. Estão presentes os pressupostos para a válida constituição e desenvolvimento da relação jurídica processual. Inexistem questões processuais pendentes. Declaro saneado o feito e passo a sua organização. A questão controvertida é se a cirurgia mediante procedimento de neuronavegação está ou não prevista no rol da ANS, ou se o caso deve ser analisado sob a ótica da mitigação da taxatividade desse rol. Examinando o Acórdão TJDFT nº 1603388, invocado como razões de decidir na decisão proferida no AGI interposto nestes autos, verifiquei (o que se extrai da ementa também), que o rol da ANS prevê cobertura de microcirurgia por neuronavegação para tumores intracranianos, ou seja, quando a doença envolve neoplasia, o que não é o caso dos autos, já que o autor veio a necessitar da cirurgia em razão de malformação. Em pesquisa realizada no Anexo I da Resolução ANS 465 de 2021, diante do disposto no art. 12 da mesma Resolução, com o termo "microcirurgia", não localizei hipótese clara de cobertura para o procedimento solicitado pelo autor (a realização da cirurgia intracraniana com neuronavegação em virtude de malformação). Assim, tudo indica que de fato não há cobertura no rol da ANS, o que atrairia a necessidade de analisar o caso à luz do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Trata-se de análise a ser realizada à luz da medicina baseada em evidências, ou seja, devem existir pesquisas científicas que corroborem a eficácia do procedimento e recomendações de órgãos reconhecidos a respeito da sua realização. Para tanto, também são relevantes os pareceres Nat-JUS em casos semelhantes. Assim, antes de determinar a conclusão dos processo para julgamento, faculto a ambas as partes trazerem, no prazo de 15 dias, pareceres ou outros documentos que possam evidenciar, para o autor, que a ampliação do rol taxativo deve ser realizada neste caso à luz da medicina baseada em evidências, e para a ré, que a ampliação do rol não deve ser realizada no caso concreto. Faculto às partes requererem a produção de outras provas também, se for o caso. (datado e assinado eletronicamente) 11-0