Procedimento Comum Cível 0723995-65.2019.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0723995-65.2019.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0723995-65.2019.8.07.0001. AUTOR: SONIA DE SOUZA LODI SOBRINHO REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA I – RELATÓRIO Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos, etc. SONIA DE SOUZA LODI SOBRINHO ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, partes devidamente qualificadas nos autos. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde requerido e foi submetida a cirurgia bariátrica por ser portadora de obesidade mórbida, tendo eliminado cerca de 40 kg, e que atualmente possui estabilidade do seu peso, havendo a indicação das cirurgias plásticas reparadoras. Sustenta que a obesidade é enfermidade reconhecida pelo Ministério da Saúde e que as cirurgias plásticas reparadoras são continuidade do tratamento. Aduz ser portadora de quadro grave de lipodistrofia corporal com alterações anatômicas graves, sendo imperiosa a realização de cirurgia plástica reparadora com fins não estéticos. Relata ter sido feita a solicitação junto ao plano de saúde dos seguintes procedimentos: 30602246 x 2 Reconstrução Mamária com Retalhos; 30602262 x 2 Mamoplastia Bilateral com inclusão de prótese; 30101310 x 02 Enxerto Composto Gordura; 30101190 x 05 Correção de lipodistrofia crural (unidades por correlação), no entanto, houve a negativa por parte do réu, sob o argumento de inexistência da cobertura nos casos não previstos na Resolução da ANS. Pelas razões expostas, a autora requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que o requerido autorizasse a realização dos procedimentos cirúrgicos negados: 30602246 x 2 Reconstrução Mamária com Retalhos; 30602262 x 2 Mamoplastia Bilateral com inclusão de prótese; 30101310 x 02 Enxerto Composto Gordura; e 30101190 x 05 Correção de lipodistrofia crural (unidades por correlação) e, ao final, a confirmação da tutela de urgência com a cobertura dos procedimentos médicos descritos na guia de internação ou a equivalência do valor da cirurgia que custa em média R$50.000, 00, bem como indenização por danos morais. Foi deferida a gratuidade de Justiça à autora e indeferida a tutela de urgência (Id. 42511900). A requerida contestou o pedido (Id. 44335810), alegando, em síntese, que não há obrigação de cobertura dos tratamentos que não estejam no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que há previsão de exclusão de procedimentos cirúrgicos para fins estéticos e que os documentos acostados à inicial demonstram que a finalidade dos procedimentos é estética. Defende que há possibilidade de cobertura securitária para realização de cirurgia de mamoplastia se houvesse diagnóstico de câncer de mama ou decorrente de lesões traumáticas, o que não se aplica ao caso. Refuta a ocorrência de dano moral, porque sua conduta é regular, e não cometeu ato ilícito. Assim, pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais. Réplica apresentada em Id. 45695906. Intimadas, a ré requereu a produção de prova pericial técnica e a autora informou não haver mais provas a serem produzidas (Ids. 46401607 e 46482488). Decisão de Id. 47807869 deferiu a produção de prova pericial. Laudo pericial apresentado em Id. 71988526. Manifestações acerca do laudo pericial apresentadas em Ids. 73903147, 74743367 e 74743369. Laudo pericial complementar – Id. 76157832. Parecer complementar do assistente técnico do réu apresentado em Id. 81793197. O feito foi suspenso em razão do julgamento do Tema 1.069, pelo STJ (Id. 85498838). Decisão de Id. 173079726 indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, que interpos agravo de instrumento, sendo indeferida a antecipação de tutela recursal (Id. 175240185). O feito voltou a tramitar, conforme decisão de Id. 190866986. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais, passo ao julgamento da lide, nos termos do art. 355 do CPC. Pretende a autora seja a ré compelida a arcar com as despesas relativas às cirurgias reparadoras de reconstrução mamária com retalhas, mamoplastia bilateral com inclusão de prótese, enxerto composto gordura e correção de lipodistrofia crural, após ter sido submetida à cirurgia bariátrica. A requerida alega tratar-se de cirurgias para fins estéticos. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, regula a questão e não elenca cirurgia estética como procedimento obrigatório. Confira-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; A matéria foi fruto de decisão no Tema Repetitivo 1069, julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, em que foi fixada a tese de que há responsabilidade do plano de saúde em arcar com a cirurgia plástica de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, em razão do procedimento ser parte do tratamento da obesidade mórbida: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.3. Recurso especial não provido.(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (grifei) No caso dos autos, a autora apresentou relatórios médicos em Ids. 41808799 e 41808836, os quais indicam a necessidade de realização da cirurgia plástica. No laudo médico pericial de Id. 71988526, o expert esclareceu que as cirurgias plásticas pós bariátricas são consideradas reparadoras e necessárias quando provocam alterações funcionais físicas em razão do grande excesso de tecido, havendo déficit funcional. Todavia, após exame físico e conversa com a requerente, concluiu que a autora não apresenta excesso cutâneo, tampouco outras patologias decorrentes do atrito, acúmulo de sujidade ou doenças fúngicas, não havendo indicação de cirurgia para a correção de distúrbios funcionais por inexistirem, sem indicação de cirurgia reparadora. Transcrevo a conclusão do laudo pericial: “DISCUSSÃO e CONCLUSÃO Após cirurgias bariátricas é comum haver excessos cutâneos devido a diminuição do tecido gorduroso, o que não é acompanhado pela mesma diminuição do tecido cutâneo, gerando excesso de pele e necessidade de cirurgias reparadoras, quando este excesso for demasiado e responsável por consequências funcionais. Normalmente, todos esses procedimentos, quando provocam alterações funcionais físicas, são considerados reparadores e necessários após as cirurgias bariátricas que geram grande excesso de tecido devido ao processo de emagrecimento. Neste aspecto, é importante dizer que a diferença principal entre cirurgia plástica reparadora e estética é a presença ou não de déficit funcional, o qual pode provocar dificuldade de higiene, deambulação, limitação em exercícios físicos e patologias de pele, que justificam a necessidade da cirurgia reparadora. Desta forma, o intuito da cirurgia reparadora é aprimorar ou recuperar funções, enquanto o intuito da cirurgia de caráter eminentemente estético é de melhora do aspecto estético e de aceitação pessoal. Há de se considerar que, para o caso em questão, a periciada já realizou abdominoplastia e mamoplastia vários anos antes da cirurgia bariátrica. Desta forma, para o abdome e mamas apresenta cicatrizes, mas não apresenta excesso cutâneo em demasia ou sinais de quaisquer outras patologias decorrentes de atrito, acúmulo de sujidade ou doenças fúngicas atuais ou prévias. Assim, para tais regiões não há qualquer indicação de cirurgia para correção de distúrbios funcionais, por estes não existirem. Desta forma pode fazer cirurgia com o intuito de melhora estética, porém sem indicação de cirurgia reparadora. Para os braços e coxas, o excesso cutâneo é mínimo e não provoca distúrbios funcionais físicos, conforme especificamente perguntado para a periciada durante a perícia. No exame físico, não foram encontrados quaisquer sinais de doenças atuais ou prévias que justifiquem o enquadramento em cirurgia reparadora. Apesar de fugir do escopo desta perícia qualquer avaliação psiquiátrica por ser área específica de perito psiquiatra, em relação a possíveis distúrbios psicológicos e dificuldade de aceitação pessoal, estes são em sua maioria de causas multifatoriais e de difícil caracterização em somente única consulta pericial, portanto não utilizados única e exclusivamente para justificar a necessidade de cirurgias reparadoras. Além disso, as alterações encontradas são muito discretas e por si só não justificam serem causa única de distúrbios psiquiátricos graves. Não há ainda nos autos qualquer relatório médico de tratamento psiquiátrico prévio devido a tais distúrbios. Assim sendo, conclui-se que a periciada tem alterações em suas mamas, abdome, braços e coxas que não trazem qualquer prejuízo funcional físico e não se enquadram no conceito de necessidade de cirurgia reparadora pós-bariátrica, conforme já explicado anteriormente e plenamente visualizado em fotografias anexas a este laudo. Nestes casos, a cirurgia tem o intuito de melhora dos aspectos estéticos e satisfação pessoal, mas não pode ser considerada necessária ou imprescindível, pois não provoca qualquer dificuldade física nas tarefas diárias ou patologias decorrentes.” (grifei) Assim, embora os relatórios médicos colacionados pela autora indiquem a necessidade de cirurgia reparadora, no laudo pericial realizado por expert nomeado pelo Juízo, constatou-se que os procedimentos cirúrgicos pretendidos pela requerente têm fins meramente estéticos e não reparadores. Os planos de saúde não são obrigados a custear as cirurgias de caráter estético, conforme disposição do artigo 10, II, da Lei 9.656/98. Além disso, há previsão contratual excluindo a cobertura de procedimentos estéticos, conforme cláusula 5.1, “c”, das Condições Gerais mencionada na peça contestatória. Por fim, necessário destacar que a impugnação ao laudo pericial apresentada em Id. 73903147 pela autora não merece prosperar, eis que o laudo pericial foi confeccionado de acordo com as normas e padrões técnicos e após o perito analisar a documentação apresentada pela requerente, exame físico na pericianda e diálogo com a autora. Assim, ao que consta dos autos, as cirurgias demandadas têm caráter estético, sendo o caso de aplicação do art. 10 da Lei 9.656/98 e consequente improcedência do pedido. Considerando que não houve ato ilícito praticado pelo plano de saúde requerido, prejudicada a análise do pedido de indenização por danos morais. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado pela autora e extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa. Fica suspensa a exigibilidade das verbas por se tratar de parte beneficiária da gratuidade de justiça. Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades de praxe, dê-se baixa e arquive-se. Sentença registrada eletronicamente. Ficam as partes intimadas. Publique-se. BRASÍLIA, DF, 5 de abril de 2024 10:28:08. CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito

11/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0723995-65.2019.8.07.0001. AUTOR: SONIA DE SOUZA LODI SOBRINHO REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por SONIA DE SOUZA LODI SOBRINHO em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, ambos qualificados no processo. Por meio da decisão de id. 128246058, o feito foi suspenso até julgamento final dos Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e n° 1872321/SP (Tema 1069), nos quais era discutida a seguinte tese: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”. Conforme noticiado pela autora em sua petição de id. 172011147, o tema em comento foi julgado, restando fixada a seguinte tese: i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida. ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. A junta médica deverá ser custeada pelo plano de saúde e deverá ser composta por um médico indicado pelo beneficiário, um médico indicado pela operadora de plano de saúde e um terceiro médico indicado pelas partes Requereu a parte autora, assim, o regular prosseguimento do feito. Através da decisão de id. 172339704, consignou-se que o prosseguimento do feito se daria somente após o trânsito em julgado do tema em questão. Peticiona a parte autora novamente por meio do documento de id. 172845875. Requer a concessão da tutela de evidência com base no artigo 311, II do CPC. Decido. Sem razão a parte autora. Assim dispõe o artigo 311, II do CPC: Art. 311. A tutela da evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando: (...) II - as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante; (...) Parágrafo único. Nas hipóteses dos incisos II e III, o juiz poderá decidir liminarmente. (grifamos) Em que pese o caso da autora se referir à tese fixada em julgamento de recursos repetitivos, as alegações de fato não são possíveis de comprovação somente por documentos. Conforme consta na referida tese, somente a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica deve ser custeada pelo plano de saúde. Caso a cirurgia tenha caráter eminentemente estético, o custeio não é obrigatório. Destaque-se a conclusão do laudo pericial juntado aos autos: (...) Assim sendo, conclui-se que a periciada tem alterações em suas mamas, abdome, braços e coxas que não trazem qualquer prejuízo funcional físico e não se enquadram no conceito de necessidade de cirurgia reparadora pós-bariátrica, conforme já explicado anteriormente e plenamente visualizado em fotografias anexas a este laudo. Nestes casos, a cirurgia tem o intuito de melhora dos aspectos estéticos e satisfação pessoal, mas não pode ser considerada necessária ou imprescindível, pois não provoca qualquer dificuldade física nas tarefas diárias ou patologias decorrentes Tem-se, assim, que o caso da autora, a princípio, não se enquadra à tese fixada pelo STJ, motivo pelo qual indefiro o pedido de tutela de urgência. Ante o exposto, suspendo o feito até o trânsito em julgado dos Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e n° 1872321/SP. Ficam as partes intimadas. BRASÍLIA, DF, 25 de setembro de 2023 14:44:46. CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito

27/09/2023, 00:00

21/09/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 24/08/2024

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Juntada de Petição de contrarrazões

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 13/05/2024 23:59.

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores

Juntada de Petição de petição

Recebidos os autos

Expedição de Outros documentos.

Deferido o pedido de SONIA DE SOUZA LODI SOBRINHO - CPF: 392.918.981-04 (AUTOR).

Conclusos para despacho para Juiz(a) CLEBER DE ANDRADE PINTO

Juntada de Petição de apelação

Publicado Sentença em 12/04/2024.

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