Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0700559-11.2023.8.07.0010.
AUTOR: ALESSANDRO CAMELO VIEIRA
REU: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 17VARCVBSB 17ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de tutela de urgência, proposta por ALESSANDRO CAMELO VIEIRA, em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS, partes devidamente qualificadas. Relata o autor ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela demandada e estar acometido por fortes dores na região da face e na articulação temporomandibular (ATM), com impossibilidade de abertura bucal, dificuldade para mastigar, respirar, deglutir, assim como para falar e dormir. Aduz que o seu especialista assistente indicou como tratamento a realização de procedimento cirúrgico. Narra que a ré, no entanto, recusou a cobertura pretendida, sob o argumento de inadequação a seu quadro clínico, o que reputa abusivo. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, seja a ré compelida a custear a aludida cirurgia. No mérito, pugna pela confirmação da medida antecipatória e pela condenação da ré à compensação dos danos morais suportados. Pleiteia, ainda, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Com a inicial foram juntados documentos nos IDs n. 147198156 a 147198185. A decisão de ID n. 148060278 concedeu os benefícios da gratuidade de justiça ao autor e deferiu o pedido de tutela de urgência por este formulado. A ré interpôs agravo de instrumento dessa decisão, ao qual fora negado provimento por este E. TJDFT (ID n. 160545780). Citada, a ré apresentou contestação no ID n. 149772295 e documentos nos IDs n. 149772296 a 149772304. Defende a ré que: a) jamais negou a cobertura pretendida, mas tão somente considerou, por intermédio de junta médica, a impertinência do tratamento postulado; b) eventual reembolso deverá limitar-se aos termos pactuados; c) não praticou ato ilícito hábil a ensejar a reparação moral pretendida. Requer, ao final, o julgamento de improcedência dos pedidos. Réplica no ID n. 153943430. A decisão de ID n. 154066157 inverteu o ônus da prova em desfavor da ré e intimou as partes a especificar provas. A ré pleiteou a produção de prova pericial (ID n. 154974024), tendo transcorrido in albis o prazo para o autor (ID n. 156364255). A decisão de ID n. 156671003 deferiu a produção de prova pericial. O laudo pericial foi apresentado no ID n. 183117972, tendo as partes sobre este se manifestado nos IDs n. 185474895 e 187714124. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo. Isso porque a demandada é prestadora de serviços de saúde, se adequando ao conceito de fornecedor previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor e a parte autora é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (artigo 2º do CDC). Nesse sentido, inclusive, é o Enunciado n. 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A recusa ou a demora injustificada à prestação de cobertura contratada, por sua vez, é conduta ilícita e enquadra-se no conceito de defeito no serviço, acarretando a responsabilidade objetiva do réu pelos danos sofridos pelo consumidor, nos termos do artigo 14 do CDC: O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Consignadas essas premissas, verifico que a relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pela carteirinha do plano de saúde de ID n. 147198158 e pela mensagem de e-mail de ID n. 147198167. A indicação para o tratamento descrito na petição inicial extrai-se do relatório de ID n. 147198166. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6) Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei n. 9.656/98: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Tal avanço legislativo sobre a temática não socorre o autor no caso em apreço. Compulsando os autos, verifico que a cirurgia ortognática/bucomaxilofacial objeto da lide está incluída no rol da ANS, na forma do artigo 22, §1º, da Resolução Normativa n. 465/2021: Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. (Grifou-se) Daí se observa, por si só, a eficácia do tratamento pretendido, em consonância com o novel entendimento sobre a matéria. A ré, por sua vez, recusou o tratamento por reputá-lo inadequado à situação clínica autoral e pela ausência de imperativo clínico que comprovasse a necessidade de hospitalização e/ou suporte anestésico (ID n. 147198167). Posto isso, a escorreita análise dos fundamentos que amparam a negativa do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo especialista assistente do autor demandam dilação probatória. Nessa esteira, a prova pericial reveste-se de especial relevância, na medida em que é capaz de elucidar, com exatidão, a controvérsia posta. Com efeito, a il. Perita deixou estreme de dúvidas a inadequação do procedimento vindicado, nos seguintes termos (ID n. 183117972, p. 23): II - No processo em epígrafe não foi possível atestar, através da prova pericial direta e muito menos valendo-se da sugestão das imagens da tomografia da face apresentada nos autos (id.182419111), a necessidade e nem a indicação dos procedimentos cirúrgicos reparadores funcionais bucomaxilofaciais prescritos pelo cirurgião-dentista assistente; III - Também não foi comprovada a necessidade de o procedimento cirúrgico ser realizado em ambiente hospitalar, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção (Inciso VIII do art. 4º da RN465/21 da ANS). Sugeria se tratar de uma cirurgia de mínima complexidade e baixo risco, logo, de menor tempo cirúrgico que também poderia ter sido comportada em ambiente ambulatorial em apenas um ato operatório, em tempo suficiente para o suporte adequado apenas sob anestesia local, sem maiores riscos, desconfortos e ou morbidades ao autor; IV - Uma vez que não havia urgência na realização da cirurgia e que esta já foi realizada (24/05/2023), acredita-se que a negativa da parte ré não foi suficiente para acarretar danos morais compensáveis, tratando-se de mero dissabor cotidiano próprio das relações com as operadoras de planos de saúde, mormente após o advento da lei 14.454/2022, não configurando uma ofensa a direito da personalidade, incapaz de atingir significativamente a tranquilidade psicológica; (Grifou-se) Em adição, o tratamento prescrito para o autor, conforme também atestado pela il. Perita, não apresentava caráter de urgência, a infirmar a obrigação de custeio com base no artigo 35-C da Lei n. 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Decerto, a pertinência entre o tratamento pretendido e o quadro clínico do paciente raras vezes é inequívoca, haja vista a diversidade da literatura médica/odontológica e dos tratamentos aplicáveis. Contudo, na hipótese em apreço, restou suficientemente demonstrada, sob todos os prismas, a higidez da negativa apresentada pela ré. Deste modo, em face da inexistência de elementos nos autos capazes de infirmar a conclusão pericial, tem-se afastada a responsabilidade imputada à ré e, por conseguinte, o dever de indenizar. DISPOSITIVO Do exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC, resolvo o mérito e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, com a consequente revogação da tutela de urgência concedida. Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas e despesas do processo, bem como honorários advocatícios, estes ora arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Ante a gratuidade de justiça que lhe foi deferida, fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas, nos termos do artigo 98, §3º, do CPC. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Após o trânsito em julgado, se nada mais for requerido, arquivem-se com as cautelas de estilo. BRASÍLIA-DF, datado e assinado eletronicamente. L