Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0739615-83.2020.8.07.0001.
AUTOR: DANIELA DE LIMA E SILVA PAIVA
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 23VARCVBSB 23ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, com pedido de tutela provisória, ajuizada pelo procedimento comum, por DANIELA DE LIMA E SILVA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde da ré, denominado Estilo Nacional – Coletivo Empresarial, sem carência, e que se submeteu a cirurgia de bariátrica para combate à obesidade mórbida, tendo reduzido aproximadamente 70 Kg. Aduz que a ré negou cobertura para realização de procedimento cirúrgico denominado braquiplastia, sob a justificativa de tratar-se de procedimento estético Discorre sobre a característica complementar do tratamento de obesidade, não se caracterizando procedimento estético, sendo que a negativa de cobertura agravou a situação de fragilidade emocional enfrentada pela autora. Ao final pede: “(...) a concessão da tutela de urgência determinando que a Ré deposite os valores cobrados pela Dra. Fabíola, qual seja R$47.300,25 (quarenta e sete mil trezentos reais e vinte e cinco centavos), médica de confiança da Autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa a ser arbitrada por este juízo; f) a procedência da presente ação para determinar que a Ré, diante da existência de um único profissional conveniado – que a Autora não confia, deposite os valores apontados pela Dra. Fabíola, conforme prescrição médica, ante a notória abusividade em sua recusa, consequentemente, confirmando os efeitos da tutela provisória. g) Condenar a Ré ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais); Na decisão de ID 83679608 este Juízo deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte ré autorize a realização do(s) procedimento(s) descrito(s) no documento de ID. 78626607 para a parte autora, com médico conveniado ao plano de saúde e, na sua ausência que custei o procedimento com profissional indicado pela autora, no prazo de 05 (cinco) dias; deferiu os benefícios da assistência judiciária gratuita; e determinou a citação e intimação da ré. Posteriormente, o Desembargador-Relator do agravo de instrumento, PJe 0706793-10.2021.8.07.0000, Dr. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA, da 8ª Turma Cível do TJDFT, concedeu efeito suspensivo ao recurso, eximindo a ré da obrigação de autorização e custeio dos procedimentos (Id. 86148048). A ré apresentou contestação (ID 88600805). No mérito, sustenta que agiu segundo resoluções normativas existentes RN n.º 8 do CONSU e RN n. 424/2017 da ANS, além da Lei n.º 9.656/98 e do contrato firmado entre as parte; aduz que o procedimento não é emergencial, o que afasta a cobertura obrigatória (art. 35-C da Lei 9.656/98; e sustenta que a conclusão da Junta Médica verificou a ausência de cobertura para os procedimentos pretendidos pela autora; assevera que não praticou ato ilícito e que não ocorreu dano moral à autora, pois, ao negar a cirurgia, apenas exerceu direito previsto no contrato e na lei. Réplica no ID 91097578. Decisão saneadora ao ID 126416607, oportunidade em que houve a suspensão do feito até o julgamento do Tema Repetitivo 1069 pelo STJ. Noticiado o julgamento, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. A causa se encontra madura para julgamento, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC. Não há preliminares ou questões processuais a serem analisadas. Passo ao exame do mérito. A controvérsia dos autos diz respeito a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica Sobre o assunto, como já destacado nos autos, a temática foi enfrentada pelo Tema 1069, em sede de análise de recursos repetitivos pelo STJ, REsp 1.870.834/SP, recém julgado e publicado, fixando-se a seguinte tese: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." (STJ - REsp 1.870.834/SP; Segunda Seção; Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; j.13/09/2023) No caso dos autos, após a realização da cirurgia bariátrica e a eliminação de aproximadamente 70 kg, a autora se viu com sobras de pele e flacidez em diversas áreas do corpo, circunstâncias que inegavelmente comprometem sua saúde, uma vez que, além de lhe causar constrangimento e desconforto, causa lipodistrofia nos membros e monilíases episódicas (ID 78626605 a 78626607). Evidente, portanto, a necessidade de realização de cirurgia reparadora pós- bariátrica, não se tratando de mero procedimento estético, mas de procedimento recomendado por profissional especialista e que integra o próprio tratamento de obesidade mórbida, sendo consequência da cirurgia principal. Assim, evidenciada a abusividade da negativa da requerida, na cobertura dos procedimentos indicados no relatório médico, deve o plano custear os procedimentos lá indicados. Quanto aos danos morais, insurge-se a ré, sustentando não ter havido defeito na prestação do serviço, tampouco conduta ilícita. Para a configuração do dano extrapatrimonial é imprescindível, em regra, a verificação de consequências fáticas que efetivamente repercutam na esfera de dignidade da vítima, malferindo, por exemplo, a integridade físico-psíquica, a imagem, a honra, a intimidade e o nome. Ocorre que, em determinadas situações, a lesão de direitos da personalidade mostra-se indiscutível, pois consequência inerente à conduta do agente, tornando prescindível a sua cabal comprovação. Na espécie, restaram demonstradas a situação clínica da autora e a necessidade do tratamento, bem como a negativa de seu custeio pela requerida. Inevitável concluir que tal situação, além de frustrar a legítima expectativa em relação ao seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade ao beneficiário. Conclui-se, portanto, ser a recusa de autorização de cobertura do tratamento médico recomendado indevida e abusiva, uma vez que impede o paciente de ser assistido com o método mais seguro e adequado ao seu estado, o que viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, deste modo, os deveres anexos. Logo, deve incidir no caso a reparação civil pelos danos morais sofridos pelo autor. Diante de tais premissas, considerando o nível da gravidade ocorrida, a sua extensão, a capacidade econômica das partes, a natureza do constrangimento sofrido e a finalidade punitivo-pedagógica da indenização, arbitro o quantum indenizatório no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO autoral para condenar a requerida a autorizar e custear por meio de médico conveniado a realização dos procedimentos seguintes: “a) Dermolipectomia de braços (2x); b) Dermolipectomia abdominal; c) Dermolipectomia crural (2x); d) correção de lipodistrofia de sacro; e) mamoplastia pós bariátrica com necessidade de uso de próteses bilaterais mamárias de silicone (2x). CONDENO ainda a requerida a pagar a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, a qual deverá ser atualizada desde a data do seu arbitramento, nos termos da súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e acrescida de juros de mora, a contar da citação. Custas e honorários exclusivamente pela parte requerida. Honorários advocatícios de sucumbência que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em consequência, resolvo o mérito da lide, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, data da assinatura digital Documento assinado eletronicamente pelo(a) Juiz(a) de Direito / Juiz(a) de Direito Substituto(a), conforme certificado digital