Procedimento Comum Cível 0708434-59.2023.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0708434-59.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0708434-59.2023.8.07.0001. REQUERENTE: E. M. C. REPRESENTANTE LEGAL: LARISSA SILVEIRA MARQUES CORREIA REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 19VARCVBSB 19ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória proposta por E. S. D. J., representada por LARISSA SILVEIRA MARQUES CORREIA, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED — COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. Narra a autora que foi diagnosticada com plagiocefalia posicional (Q67.3) necessitando de tratamento especializado para correção do formato da cabeça, sendo indicado como tratamento a utilização de órtese craniana durante 23h por dia. Alega que necessita da utilização de órtese confeccionada sob medida com o fito de corrigir tal assimetria durante o primeiro ano de vida, porém a ré negou a cobertura do tratamento. Tece arrazoado jurídico e requer em sede de tutela provisória a autorização para custeio do tratamento. No mérito requer a confirmação da tutela provisória e indenização por danos morais. Em decisão de ID 150731979 foi deferida a gratuidade de justiça. Emenda à inicial em ID 151760147. Em decisão de ID 152349757 foi deferida em parte a tutela provisória. A ré ofereceu contestação (ID 154848979) na qual arguiu preliminar de inépcia da inicial, já que o pedido de indenização por danos morais foi genérico e impugnou a concessão de gratuidade de justiça. No mérito afirma que a negativa se deu de forma lícita, já que Lei 9.656/98 veda a cobertura obrigatória de órteses, assim como o regramento da ANS e o contrato celebrado entre as partes. Réplica em ID 157612152. Em ID 168665829 manifestação do Ministério Público pela procedência dos pedidos. Em decisão de ID 169014967 foi determinada a expedição de ofício ao NATJUS e ANS. Resposta da ANS em ID 172801809. É o relatório. Passo a decidir. Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, pois não há a necessidade de produção de outras provas. Ademais, as partes não demonstraram interesse na produção de outras provas, motivo pelo qual julgo antecipadamente o mérito, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do CPC. No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do CPC. Rejeito a preliminar de inépcia da inicial, já que dos fatos narrados na exordial decorrem logicamente os pedidos, podendo o réu amplamente se defender. Rejeito a impugnação a concessão da gratuidade de justiça, pois a parte autora é menor, não há evidência que possui renda ou patrimônio próprio e por isso deve prevalecer a presunção de hipossuficiência da pessoa natural. Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional. Ao que se colhe, o ponto controvertido dos autos cinge-se a controvérsia quanto à obrigatoriedade da ré de custear utilização de órtese craniana indicada à autora. É fato incontroverso nos autos a relação jurídica existente entre as partes, não havendo qualquer questionamento quanto ao adimplemento do requerente ou cobertura de sua enfermidade pelo plano de saúde oferecido pela ré. Ainda, também não há controvérsia de que foi indicado para tratamento a utilização de órtese craniana e que esse é adequado para combater as enfermidades cardíacas do requerente. É preciso deixar claro que o plano de saúde não pode ser considerado como garantidor universal das mazelas e enfermidades do beneficiário. Apesar de garantir um direito fundamental da mais alta envergadura (vida/saúde), trata-se de um contrato de seguro que é pautado na correlação entre prêmio e indenização, consoante os itens cobertos. A cobertura do plano de saúde é prevista na Lei de regência (lei 9.656/98), no rol de cobertura obrigatória expedido de tempos em tempos pela ANS (R.N. 465/2021) e no próprio contrato celebrado entre as partes. Se não há previsão de cobertura em nenhum desses três instrumentos, não há possibilidade de concessão do medicamento/insumo requerido. Nesse aspecto o artigo 10, VII da Lei 9.656/98 exclui da cobertura do plano-referência, aquele que deve conter as coberturas mínimas contratuais, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Como se vê, a Lei de regência expressamente excluiu o tipo de medicamento/insumo desejado pela parte autora da cobertura obrigatória do plano de saúde. Em manifestação de ID 172801810 - Pág. 2, a ANS deixou claro que tem o mesmo entendimento, de ausência de cobertura por expressa vedação legal: “10. No concernente à cobertura de órteses e próteses, a RN nº 465/2021, em seu artigo 15, garante a cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução, cabendo ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à execução dos procedimentos garantidos pelo Rol, desde que registradas na Agência Nacional de Vigilância à Saúde - ANVISA. Esta mesma Resolução estabelece no seu artigo 20, § 1º, as exclusões assistenciais permitidas pela Lei Federal nº 9.656/1998, dentre as quais se destaca o inciso VII que trata do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 11. Desta forma, as órteses não implantáveis, tais como cadeiras de rodas, carrinhos terapêuticos, muletas, capacetes, pernas mecânicas, entre outros, são exclusões de coberturas permitidas pela Lei Federal nº 9.656/1998. 12. Destarte, caso se trate de plano regulamentado pela Lei Federal nº 9.656/1998, a órtese craniana (capacete), que consiste em órtese não ligada ao ato cirúrgico, não é cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, conforme exclusões de cobertura permitidas pela Lei Federal nº 9.656/1998.” No caso dos autos, não é possível a aplicação isolada do disposto no artigo 10, § 13 da mesma Lei. Isso porque os incisos devem ser interpretados como prevantes aos parágrafos. Mais que isso, a vedação de cobertura consta expressamente da Lei e não somente do rol da ANS, que sequer deve ser analisado no caso dos autos, diante da exclusão legal. A Lei não é inconstitucional e por isso deve ser aplicada. Dessa forma, não é uma questão de taxatividade do rol ou prova da eficácia científica do tratamento, mas vedação legal que deve ser respeitada. Dessa forma, o caso é de julgamento de improcedência, seja da obrigação de fazer, seja do pedido indenizatório. Ante o exposto, ao tempo em que resolvo o mérito da demanda, com lastro no art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos, conforme explicitado acima. Revogo a tutela antecipada concedida, em razão da sentença ora proferida em cognição exauriente. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Suspendo a condenação em razão da concessão de gratuidade de justiça à autora. Verificado o trânsito em julgado, e o recolhimento das custas finais, arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se, inclusive o Ministério Público, pessoalmente. ARTHUR LACHTER Juiz de Direito Substituto BRASÍLIA/DF (datado e assinado eletronicamente)

10/01/2024, 00:00

—

Arquivado Definitivamente

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de Sob sigilo

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de certidão

Remetidos os autos da Contadoria ao 19ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Decorrido prazo de Sob sigilo em 23/06/2025 23:59.

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Decorrido prazo de Sob sigilo em 17/06/2025 23:59.

Publicado Certidão em 12/06/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/06/2025

Expedição de Certidão.

Recebidos os autos

Todas as movimentações(133)

Todos os documentos(36)