Procedimento Comum Cível 0702805-41.2022.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0702805-41.2022.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0702805-41.2022.8.07.0001. AUTOR: AMALIA SOARES DA SILVA REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 5VARCIVBSB 5ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por AMALIA SOARES DA SILVA em face de BRADESCO SAUDE, partes devidamente qualificadas nos autos. A autora narrou ser beneficiária do plano de assistência médica da ré e que se submeteu ao procedimento bariátrico. Ressaltou ter eliminado quarenta quilos, motivo pelo qual lhe foram indicadas a cirurgia plástica abdominal e a cirurgia de reconstrução mamária (mastopexia com inclusão de próteses), esta última não autorizada pela ré. Argumentou que o excesso de pele lhe causa desconforto, escoriações por atrito, além de prejuízo de cunho emocional. Ponderou que a cirurgia não é estética, mas sim a continuação de um tratamento. Portanto, sustentou que a negativa é injustificada e abusiva e defendeu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Acrescentou que o rol da ANS é exemplificativo. Liminarmente, requereu fosse determinado à ré autorizar o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária com o pagamento de todas as despesas. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela de natureza antecipada e a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos. Deferido o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a realização dos procedimentos cirúrgicos, dentre os quais aquele referente ao código TUSS: 30602262 (2X), conforme solicitado na guia de internação de ID 114122457 - Pág. 2, promovendo o custeio de todas as despesas, inclusive com os honorários do médico credenciado, Dr. Raphael Figueiredo – CRM/DF 25635, anestesista/anestesia e demais materiais necessários à realização dos referidos procedimentos, sob pena de arcar com multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos (ID 114163766). Citação realizada (ID 114259751). Na contestação de ID 116331072, BRADESCO SAÚDE S.A. aduziu que o procedimento pleiteado classifica-se como estético e, dessa forma, não possui cobertura. Consignou que o rol da ANS é taxativo e não prevê o custeio dessa cirurgia. Refutou o argumento de conduta abusiva e de violação dos direitos da personalidade da autora. Ao final, requereu a improcedência de todos os pedidos. Anexou documentação. A autora se manifestou em réplica (ID 117547458) e juntou documentos (ID’s 117547459 e 117547460). Facultado prazo às partes para especificação de provas e para que a ré se manifestasse sobre os documentos juntados com a réplica (ID 118346726). As partes solicitaram o julgamento antecipado da lide. Determinado o sobrestamento do feito por recurso especial repetitivo (ID 129402551). Em razão do julgamento do tema n. 1.069 pelo e. STJ, determinou-se o prosseguimento do processo (ID 129402551). Ao fim, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. Incontroversa a relação jurídica contratual entre as partes. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei nº 9.656/1998, quanto às normas do Código de Defesa do Consumidor. Importante consignar ainda que, embora o art. 35- G da Lei nº 9.656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação da legislação consumerista, seu caráter principiológico a torna complementar, em um nítido diálogo de fontes. A autora insurgiu-se contra a negativa da seguradora em autorizar o procedimento de reconstrução da mama com utilização de próteses. Argumentou que a intervenção faz-se necessária para a continuação do tratamento contra a obesidade, iniciado com a cirurgia bariátrica. Sustentou que a conduta da ré foi abusiva, agravou seu estado de saúde e lhe causou abalo emocional passível de indenização. A ré alegou que o procedimento é meramente estético. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a questão posta sobre o rito dos recursos repetitivos, Tema 1.069, fixou tese sobre a obrigatoriedade do custeio pelos planos de saúde de operações plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica. Ficou definido que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida, sendo que, havendo dúvidas justificadas e razoável sobre o caráter estético do procedimento, caberia à seguradora a realização de junta médica para solucionar divergência. Vejamos a ementa do julgado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido (Resp. 1.870.834/SP SEGUNDA SEÇÃO, Relator Ministro Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, JULGADO: 13/09/2023). No caso em apreço os relatórios emitidos pelos médicos e psicóloga (ID’s 114122455, 114122457 e 114122459) consignam a patologia desenvolvida pela autora (obesidade), além das justificativas para a recomendação do procedimento da mastopexia com próteses em continuação ao tratamento iniciado com a gastroplastia (bariátrica), conforme se verifica no seguinte excerto: (...) entende-se que o tratamento contínuo adequado é a cirurgia plástica que, neste caso, não possui uma finalidade estética, mas sim reparadora, ou seja, tem a finalidade de resguardar o estado de saúde de quem emagreceu muito, evitando desconfortos com as sobras de pele, alergias, entre outros. Por esse motivo, a cirurgia plástica reparadora é necessária e de evidente caráter reparador. E tratando-se de consequência direta da cirurgia bariátrica, ela é considerada continuação ou complemento do tratamento contra a obesidade (,,,) (ID 113122459) Portanto, a documentação acostada pela autora demonstrou que a cirurgia pretendida pela requerente possui finalidade corretiva, por ser desdobramento da bariátrica, anteriormente realizada, além de necessária para evitar desconfortos com as sobras de peles, alergias, e outras doenças. Em contrapartida, a ré não apresentou qualquer elemento apto a desconstituir os relatórios médicos trazidos aos autos. Portanto, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde. Com efeito, a finalidade do contrato de assistência médico-hospitalar é garantir ao usuário o tratamento adequado. Dessa forma, ante o acompanhamento multidisciplinar que prescreveu a intervenção pós-bariátrica, não compete à operadora de plano de saúde interferir nessa indicação. Com efeito, a orientação dos profissionais que acompanham a paciente deve ser observada pela seguradora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual, reputando-se nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, assim consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente em face do objeto do contrato (art. 51, inciso IV e §1º, inciso III, do CDC). Destarte, a realidade fática evidenciada nos autos é de que a autora demanda a realização da cirurgia na forma prescrita. Nesse sentido, confira-se o precedente do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS. PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. No julgamento do Tema 1.069, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." 2.1. As cirurgias pós bariátricas possuem finalidade corretiva e são consideradas desdobramentos da cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Apesar da alegação sobre o caráter estético, não há demonstração nos autos dessa tese, devendo ser mantida a obrigação do custeio. 3. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (Acórdão 1783177, 07179317420228070020, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto aos danos morais, deve-se ressaltar que, embora a requerida tenha inobservado as normas de regência da matéria, o que caracteriza descumprimento contratual, essa conduta não é causadora de danos. Em regra, o entendimento jurisprudencial dominante é de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, o dano extrapatrimonial. Além disso, houve o deferimento do pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré autorizasse e custeasse a realização dos procedimentos cirúrgicos vindicados. Assim sendo, não há elementos nos autos que demonstrem que a negativa da parte ré tenha tido desdobramentos capazes de afetar os direitos da personalidade da beneficiária. Logo, no contexto dos autos, a conduta da ré não enseja reparação extrapatrimonial. ANTE O EXPOSTO, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial para CONFIRMAR a tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos, dentre os quais aquele referente ao código TUSS: 30602262 (2X), conforme solicitado na guia de internação de ID 114122457 - Pág. 2, promovendo o custeio de todas as despesas, inclusive com os honorários do médico credenciado, Dr. Raphael Figueiredo – CRM/DF 25635, anestesista/anestesia e demais materiais necessários à realização dos referidos procedimentos, sob pena de arcar com multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. Declaro resolvido o mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC Em face da sucumbência recíproca e proporcional, cada parte arcará com 50% (cinquenta por cento) das custas e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, sem o requerimento de cumprimento de sentença, dê-se baixa e arquivem-se. Publique-se. Intimem-se. (documento datado e assinado por meio digital) WAGNER PESSOA VIEIRA Juiz de Direito

08/12/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Remetidos os autos da Contadoria ao 5ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Expedição de Certidão.

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Juntada de certidão

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2025

Publicado Decisão em 03/04/2025.

Recebidos os autos

Determinado o arquivamento

Juntada de certidão

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 24/03/2025 23:59.

Todas as movimentações(135)

Todos os documentos(26)