Procedimento Comum Cível 0716643-62.2020.8.07.0020 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0716643-62.2020.8.07.0020 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0716643-62.2020.8.07.0020. AUTOR: AMANDA CRISTINA BARRETO DA SILVA REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Indenização por Dano Moral (10433) Trata-se de ação ajuizada por AMANDA CRISTINA BARRETO DA SILVA em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré. Alega que foi submetida a cirurgia bariátrica, tendo em vista ser portadora de obesidade mórbida, tendo atualmente, estabilidade do peso, e que, diante dessa estabilização, a indicação das cirurgias plásticas reparadoras, quais sejam, mastopexia com prótese, dermolipectomia para correção de abdome pós bariátrico, correção de Lipodistrofia crural, lipoaspiração de tronco e próteses mamária. Contudo, a requerida autorizou apenas o procedimento referente a dermolipectomia, tendo negado os demais, em razão de não ter cobertura nos casos não previstos na Resolução da ANS. Em sede de tutela de urgência, requereu a parte autora que o réu autorize e custeie os procedimentos indicados pelo seu médico, sob pena de multa diária. Em sede de tutela definitiva, requer a confirmação da tutela de urgência e indenização por danos morais no importe de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais). Decisão de tutela antecipada no ID 83264881, indeferiu o pedido. O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID. 87308494, alegando, no mérito, que a negativa de cobertura é licita, uma vez que os procedimentos requeridos possuem fins estéticos, uma vez que a retirada do excesso de tecido adiposo (gordura) não causa nenhuma melhora de função, tampouco tal situação foi ocasionada por uma doença congênita, trauma, ou tumor, tratando-se de uma melhora na aparência física, não configurando nenhuma patologia. Defende que os procedimentos pedidos não possuem previsão de cobertura pelo Plano de Saúde; que a parte requerida tem se pautado pela legislação aplicável ao caso; que o pedido não tem cobertura obrigatória pela ANS; e que o contrato celebrado entre as partes estabelece limitações que respeitam a legislação, não sendo abusivas. Sustenta inexistir ato ilícito ensejador de dano moral. Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos. Réplica, ID 88605473, reiterando os argumentos da inicial. O feito foi suspenso para aguardar o julgamento final do Recurso Especial 1.870.834, oriunda do STJ, publicada em 09/10/2020, foi afetado a Segunda Tuma, nos termos do art. 1.036 do CPC, para fins de uniformização acerca da “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica – Tema 1.069. Posteriormente, parte autora se manifestou no ID. 172008336, informando o julgamento do Tema repetitivo 1.096 pelo STJ e pedindo o levantamento da suspensão. Outrossim, ao ID. 172843909, requereu TUTELA DE EVIDÊNCIA para deferimento da autorização e custeio dos procedimentos, em razão da parte autora ter seu direito provado e com tese firmada em repetitivo do STJ, não sendo necessário aguardar o Trânsito em Julgado da decisão paradigma, conforme entendimento exarado no Enunciado 31 da Escola Nacional de Formação e Aperfeiçoamento de Magistrados – 2016 – ENFAM. A parte requerida apresentou petição de ID. 173162804, na qual ressalta o item II do julgamento, afirmando ser necessária comprovação técnica verossímil em perícia médica apta a atestar que existe a necessidade de cirurgia NÃO estética para o caso em tela, o que requer, alegando que há dúvidas razoáveis do caráter eminentemente estético da cirurgia. DECIDO. Passo ao saneamento e organização do processo, conforme determina o art. 357 do CPC. Não foram arguidas preliminares, verifico que o processo está em ordem, as partes bem representadas, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual, DECLARO SANEADO o feito. Requer a parte autora o prosseguimento do feito e o deferimento de Tutela de Evidência, para que sejam autorizados e custeados os procedimentos indicados na petição inicial. Quanto ao prosseguimento do feito, o art. 1040, III do CPC estabelece que, publicado o Acórdão Paradigma, os processos suspensos em primeiro e segundo graus de jurisdição retomarão o curso para julgamento e aplicação da tese firmada pelo tribunal superior. Desta forma, não se faz necessário aguardar o trânsito em Julgado do Acórdão, sendo cabível o prosseguimento do feito. Em relação á Tutela de Evidência, passo a decidir. Aplica-se ao caso a tese firmada no tema 1.069, pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de Recurso especial Repetitivo, no qual restou fixado que "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." Autora pretende seja realizada: a) mastopexia com prótese; b) dermolipectomia para correção de abdome pós bariátrico; c) correção de Lipodistrofia crural e d) lipoaspiração de tronco e próteses mamária. Em análise aos documentos juntados aos autos, em especial o relatório apresentado pelo Cirurgião Plástico, Dr Reyner A. Stival, a ID. 79646125, restou atestado que a parte autora perdeu 33 kg em decorrência de cirurgia bariátrica, estando com flacidez decorrente da cirurgia nas mamas, abdome e membros inferiores, com presença de lipodistrofia, Ptose grau II, lipodistrofia difusa associada a flacidez e desequilíbrio psicossocial pela causa inestética, sendo caso de realização de cirurgia reparadora. A alegação do réu, pois, de que há dúvidas razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia não encontra respaldo nos autos. Desta forma, os procedimentos requeridos pela autora, pós-cirurgia de redução de peso, não se tratam de procedimentos meramente estéticos, mas essencialmente reparadores, pois tem a finalidade de melhora funcional da qualidade de vida da paciente, conforme conta no relatório médico juntado, o que atrai a Cobertura Obrigatória Prevista item I do tema 1.069 do STJ, sendo esses uma decorrência da continuidade do tratamento. Ressalte-se, ainda, que o bem jurídico tutelado pelo contrato que vincula as partes e pela própria Constituição Federal (art. 5º, “caput”, CF/88), não se resume a uma questão meramente patrimonial, mas a salvaguarda do próprio direito à vida e a saúde plena e integral da paciente/autora. Outrossim, o fato de os procedimentos solicitados não constarem na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da requerida em cobri-los, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do referido rol. Assim sendo, CONCEDO A TUTELA DE EVIDÊNCIA, nos termos do art. 311, II do CPC, e determino ao requerido que autorize, no prazo de 5 dias úteis, o procedimento 30602262 X 2 – MASTOPEXIA COM PRÓTESE; 30101190 X 2 – CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA CRURAL; 30101271 – LIPOASPIRAÇÃO DE TRONCO; OPME: 2 PRÓTESES MAMÁRIA, conforme relatório médico de ID. 79646125, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até a autorização. Intime-se por oficial de justiça. Inexistem pontos controvertidos que necessitem de dilação probatória, haja vista que a discussão se restringe ao direito aplicável, sendo cabível, portanto, o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Preclusa esta decisão, anote-se a conclusão para sentença. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - /

06/11/2023, 00:00

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Partes do Processo(13)

Arquivado Definitivamente

Remetidos os autos da Contadoria ao 3ª Vara Cível de Taguatinga.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Expedição de Certidão.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA em 15/08/2024 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA em 15/08/2024 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/07/2024

Expedição de Certidão.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de apelação

Todas as movimentações(156)

Todos os documentos(36)