Cumprimento de sentença 0748463-54.2023.8.07.0001 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0748463-54.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0748463-54.2023.8.07.0001. AUTOR: V. V. B. F. REPRESENTANTE LEGAL: RODRIGO VICTOR FOUREAUX SOARES REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA COM FORÇA DE MANDADO A parte autora VICTOR VILLAS BOAS FOUREAUX, menor impúbere representado por seu genitor, pleiteia em desfavor de BRADESCO SAÚDE, tutela de urgência para que a ré seja compelida a reembolsar integralmente, por tempo indeterminado, o custeio da terapia Denver em domicílio, face a inexistência de profissional credenciado e habilitado pelo réu em Brasília, além das despesas das demais terapias necessárias (Psicoterapia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Musicoterapia) a serem realizadas em clínica próxima à residência do requerente, diante da impossibilidade de deslocamento à clínica credenciada indicada pela ré. Decido. requerida: 1) promova o reembolso integral, por tempo indeterminado, do custeio da terapia Denver, face a inexistência de profissional credenciado e habilitado pelo réu em Brasília; 2) promova o reembolso integral referente às despesas das demais terapias necessárias (Psicoterapia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Musicoterapia) a serem realizadas em clínica próxima à residência do requerente, diante da impossibilidade de deslocamento à clínica credenciada indicada pela ré. O descumprimento da presente decisão ensejará multa de duas vezes o valor não reembolsado. Anote-se quanto à participação do Ministério Público, tendo em vista que o interesse de incapaz. Atribuo à presente Decisão força de mandado. Decisão registrada e assinada eletronicamente THAÍS ARAÚJO CORREIA Juíza de Direito Substituta PARTE REQUERIDA: Nome: BRADESCO SAUDE S/A Endereço: Avenida Rio de Janeiro, 555, salas 801, 901, 1001, 1101, 1201, 1301, 1401 e 170, Caju, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20931-675 Obs1: ACESSO AOS AUTOS COMPLETOS - Aponte a câmera do seu celular para os QR Codes abaixo: Obs2: ACESSO AOS AUTOS COMPLETOS para as partes: Em face a suspensão dos atendimentos presenciais nas serventias deste Tribunal (Pandemia - COVID-19), as partes poderão solicitar o acesso, por meio do chat disponível no endereço https://pjechat.tjdft.jus.br/chat/, com preenchimento do formulário, indicando-se o campo de CONCESSÃO de LOGIN e SENHA, ou através do email [email protected]. Obs3: Dúvidas relacionadas ao PJE, favor entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Cidadão do TJDFT: email: [email protected]; Por telefone ou WhatsApp: (61) 3103-7000 (das 12h às 19h, em dias úteis) ou por meio do formulário eletrônico: https://www.tjdft.jus.br/ouvidoria/formulario-eletronico. Obs4: Toda e qualquer manifestação nos autos deve ser realizada através do PJe, por advogado ou Defensor Público (contatos da Defensoria Pública do DF: 61-98252-6944 / 61-2196 4300/ 0800 642 8686, [email protected]. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 15VARCVBSB 15ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Recebo a emenda ID 179460027. A tutela de urgência deve atender aos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300, do NCPC). Aquele que contrata plano de saúde tem como objetivo garantir a cobertura de procedimentos, tratamentos e medicamentos necessários ao seu bem-estar físico e mental, garantindo cura, melhora e sobrevida. Sabe-se que a questão toca direito fundamental. Ora, a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana. As cláusulas contratuais não podem ser impedimento para que o cliente/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida. Do contrário, a negativa de cobertura traz sofrimento desnecessário aos pacientes, já em situação de fragilidade, violando sua dignidade. No caso dos autos, os relatórios médicos ID 179365459, 179365479 e 179365483 demonstram que o demandante está em vias de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e/ou Transtorno Global não Especificado do Desenvolvimento, tendo a Neurologista Pediátrica relatado que (ID 179365479): “Diante desse quadro clínico é indicado que Vitor deve participar de um programa de intervenção/estimulação, que deve ser imediato, urgente e intensivo para o aproveitamento da plasticidade cerebral (capacidade que o cérebro possui de se reorganizar, de modificar sua estrutura em resposta aos estímulos que recebe do meio ambiente), que vai diminuindo com o envelhecimento. Assim poderá ter a possibilidade de ganhos reais em seu desenvolvimento, e conseguir a independência para as atividades da vida diária, entre outros. Vitor deve iniciar imediatamente intervenção com o modelo Denver – ESDM, que é uma abordagem terapêutica amplamente reconhecida por seu potencial de eficácia no tratamento de crianças com TEA, especialmente quando iniciada em idades precoces, como no caso de Vitor que está com 1 ano de idade. O Método Denver baseia-se nos princípios da Intervenção Comportamental Aplicada (ABA) e na psicologia do desenvolvimento e é altamente personalizado para atender às necessidades individuais da criança. A intervenção deverá contar com uma equipe multidisciplinar, sendo indicado a princípio 15 horas semanais, e deve ser realizada no ambiente natural da criança(...) Ressalto que devido a Vitor apresentar alterações sensoriais, e não conseguir ficar dentro do carro e na cadeirinha por muito tempo, os locais de terapias devem ser perto da casa do paciente”. O relatório médico ID 179365483 recomenda, ainda, “que a terapia deverá ser feita em local com deslocamento máximo de 20 min, pois a criança se irrita com o movimento do carro”. Demonstra-se, pois, que o tratamento recomendado é o indicado para diagnóstico e controle da progressão dos transtornos, melhorando a qualidade de vida do demandante. Quanto ao método indicado pelos médicos assistentes, saliento que a ANS editou Resolução Normativa garantindo a cobertura contratual para tratamento ou manejo dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento (Resolução nº 465/2021): “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)” Assim, deve ser garantido à parte autora o custeio ou reembolso das sessões de Intervenção Precoce pelo método Denver, psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e musicoterapia. Especificamente quanto ao Método Denver, argumenta o autor que não há profissional habilitado no rol de credenciados, sendo obrigatório o custeio ou reembolso de tratamento realizado com profissional ou clínica da escolha do requerente. A realização da terapia em domicílio não é óbice para a cobertura da Intervenção Precoce pelo Método Denver. Isto porque a realização do tratamento em domicílio é parte do próprio método, que propõe a intervenção no local onde o paciente passa maior parte do tempo, como se infere do Relatório Técnico ID 179368361. Dito isto, tem-se que o requerido ofertou clínica credenciada para realização das demais terapias, exceto a intervenção precoce pelo Método Denver, em Taguatinga/DF. Destaco que no caso em tela, especialmente, existe recomendação médica para que o requerente seja atendido em residência ou em clínica próxima de seu lar, tendo em vista a dificuldade sensorial que apresenta, impedindo longas viagens de carro. O demandante reside no Setor Noroeste, que dista mais de 25 km da clínica credenciada. Não há profissionais habilitados credenciados ao plano de saúde-réu mais próximo da casa do autor. Assim, considerando a inexistência de profissional habilitado e credenciado que atenda à recomendação médica, endosso o entendimento exposto em precedentes do STJ quanto ao direito ao reembolso integral, os quais colaciono abaixo: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Em relação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/15, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente sua violação, sem demonstrar, de forma clara, como o acórdão teria incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF. 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.) Assim também tem entendido este Tribunal: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS COM MÉTODO DENVER. EXCLUSÃO DE MUSICOTERAPIA E ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO EM SALA DE AULA. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS. NA AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DANOS MORAIS DEVIDOS. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 6. Cabe ressaltar que a alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 7. A equoterapia consiste em método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, destinando-se a melhorar o equilíbrio, fortalecer a musculatura e obstar a degradação da vida do paciente, consistindo em terapia útil e importante para crianças com autismo. 8. Os tratamentos de musicoterapia e atendimento individualizado em sala de aula não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que cuida das coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ausente evidências da indispensabilidade destas terapias no caso concreto. 9. O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato. 10. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. Ademais, há que se ressaltar que aplicar esse regramento da coparticipação atrelada à quantidade de sessões seria o mesmo que desrespeitar o disposto na Resolução Normativa nº 469/2021 que estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para pacientes com diagnóstico de TEA. 11. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória. 12. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método DENVER é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das "janelas de oportunidade". 13. Apelo do autor conhecido e parcialmente provido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1724776, 07121706720198070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/6/2023, publicado no PJe: 18/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, dentro destes limites, vislumbro a probabilidade do direito. No mais, o perigo de dano é evidente na medida em que a quanto mais precoce a submissão do paciente às terapias, melhor será o seu desenvolvimento. De outro giro, a interrupção abrupta do acompanhamento e terapias recomendadas pode causar retrocesso e significar dificuldades cognitivas na fase adulta. A medida é reversível, eis que, em caso de eventual revogação desta decisão, a ré poderá cobrar as quantias despendidas em desfavor da parte autora. Diante deste quadro, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a parte

29/11/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Transitado em Julgado em 08/03/2025

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2025

Publicado Despacho em 10/03/2025.

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/03/2025

Recebidos os autos

Expedição de Outros documentos.

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para julgamento para Juiz(a) DELMA SANTOS RIBEIRO

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

Recebidos os autos

Todas as movimentações(153)

Todos os documentos(32)