Cumprimento de sentença 0731796-95.2020.8.07.0001 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0731796-95.2020.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0731796-95.2020.8.07.0001. AUTOR: IARA LIMA SANTOS GUEDES REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 10ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de reparação de danos morais proposta por IARA LIMA SANTOS GUEDES em face de BRADESCO SAUDE S/A. Narra a parte autora, em síntese, que: (i) é beneficiária do plano de saúde Bradesco Empresarial Saúde Top Enfermaria (ID. 73425220) (ii) realizou cirurgia bariátrica e perdeu aproximadamente 40kg, tornando necessária a realização de cirurgias reparadoras que, em um primeiro momento, seria o procedimento de abdominoplastia e a reconstrução das mamas com utilização de próteses ou expansor; (iii) foi autorizada pela ré a realização do procedimento de abdominoplastia, mas houve recusa do pedido de reconstrução das mamas sob o argumento de que não há cobertura do procedimento conforme rol da ANS; (iv) a perda considerável de peso ocasionou excesso de pele em diversas partes do corpo, ensejando o aparecimento de inflamações, assaduras e infecções devido à dificuldade de limpeza do local, além de prejuízo emocional, com aparecimento de quadro depressivo e uso exorbitante de remédios, e físico, visto que há limitação de sua atividade física e laboral; (v) além da cirurgia de correção do abdômen de avental autorizada pela requerida, faz-se necessária a realização de outras intervenções, tais como: braquioplastia ou dermolipectomia braquial, para retirar o excesso de pele do braço; lipodistrofia crural ou dermolipectomia crural, para retirar o excesso de pele da coxa; e a mamoplastia para correção da mama com utilização de prótese e/ou expansor. Em sede de tutela de urgência, requereu que seja determinado que a requerida autorize a realização da cirurgia reparadora nos seguintes códigos: i) 30602238 x 2 – reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral com utilização de próteses ou expansor; ii) 30101565 x 2 – extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, exérese e rotação de retalhos miocutâneos, conforme laudo médico anexado aos autos (ID. 73425222), além do fornecimento de anestesia/anestesista e de todo material solicitado pelo médico (próteses) para o procedimento cirúrgico pleiteado. No mérito, requereu a concessão do benefício da justiça gratuita e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescido de juros de mora de 1% ao mês e de correção monetária. Os pedidos de tutela de urgência e gratuidade de justiça foram deferidos (ID. 73470630). A ré apresentou contestação, em que alegou que: (i) a reparação mamária descrita pela autora é uma cirurgia de caráter estético, pois, clinicamente, o excesso de tecido gorduroso localizado naquela região não produz disfunção ou sintomatologia; (ii) os prejuízos da autora decorrentes da não realização da cirurgia são de ordem psicológica, e não de ordem funcional; (iii) o procedimento pretendido pela autora não se refere à manutenção da integridade de sua saúde, não devendo, portanto, ser custeado, em razão do seguro mantido com a Bradesco; (iv) a resolução normativa n. 428/2018 da ANS contém previsão de exclusões para procedimentos cirúrgicos para fins estéticos, bem como para órteses e próteses para o mesmo fim; (v) a conduta da seguradora foi regular e está amparada no contrato; (vi) inexiste dano moral (ID. 75433513). Em réplica, a parte reiterou os termos da inicial (ID. 78840590). O processo foi suspenso para aguardar a definição do tema 1069, perante o STJ pela sistemática dos recursos repetitivos (ID. 80876481). Diante do julgamento do Tema 1069, os autos vieram conclusos (ID. 174724643). É o breve relatório. Decido. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, na medida em que temos, nitidamente, a figura da parte requerida, na qualidade de fornecedora de serviços e, no outro polo, a parte autora, na condição de consumidora, em perfeita consonância com o disposto no artigo 2º e 3º do CDC. Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual da autora previstos na Lei dos Planos de Saúde e nos artigos 6º e 47 do CDC, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. No caso em apreço, restou incontroverso que a parte autora é beneficiária do plano de saúde mantido pelo requerido e que apresenta excesso de pele decorrente da perda expressiva de peso após a realização da cirurgia de gastroplastia. Nesse sentido, a autora pleiteia a realização da reparadora pós-gastroplastia nas mamas, pois a requerida negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que se trata de procedimento estético, não incluído no rol da ANS. O relatório médico (ID. 73425222) indica que a autora, após ser submetida à cirurgia bariátrica em 2018, apresentou o seguinte quadro clínico: lipodistrofia mamária com grande ptose, dificultando higiene pessoal, além de assadura de repetição em sulco mamário, sendo necessária a correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone. Apesar de o tratamento não estar compreendido no rol da ANS, a tese firmada pelo STJ no repetitivo 1.069 que trata do tema dispõe que: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." Assim, diante da tese firmada no repetitivo, intime-se a parte ré para que diga se está de acordo com a cobertura da cirurgia ou, caso mantenha a posição de que a cirurgia é de natureza eminentemente estética, para que esclareça se há interesse na produção de prova pericial ou na constituição de junta médica para dirimir a questão, conforme tese II do repetitivo. Advirto-a, desde já, de que, diante do relatório médico apresentado pela autora e para a facilitação da defesa da consumidora em juízo, é o caso de inversão do ônus da prova, de modo que caberá à ré a prova de que a cirurgia tem finalidade tão somente estética. Jayder Ramos de Araújo Juiz de Direito * documento datado e assinado eletronicamente

28/11/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 20/05/2025

Juntada de Petição de petição

Remetidos os autos da Contadoria ao 10ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 22/05/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/05/2025

Publicado Sentença em 23/05/2025.

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Recebidos os autos

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para decisão para Juiz(a) JAYDER RAMOS DE ARAUJO

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/05/2025

Publicado Decisão em 15/05/2025.

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