Procedimento Comum Cível 0739997-08.2022.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0739997-08.2022.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0739997-08.2022.8.07.0001. AUTOR: CIBELIA DA SILVA REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 10ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação proposta por CIBELIA DA SILVA em face de BRADESCO SEGUROS SAÚDE. Narrou a parte autora que: (i) é beneficiária no plano de saúde requerido com validade até 02/2026; (ii) por indicação médica, realizou a cirurgia de gastroplastia, após a qual perdeu muito peso; (iii) posteriormente foi submetida a procedimento cirúrgico nas duas mamas para retirada de fragmentos que indicava hiperplasia estromal pseudo-angiomatosa (PASH), com exérese das áreas de hiperplasia ductual em ambas as mamas; (iv) com a perda excessiva de peso, encontra-se com considerável excesso de pele em várias partes do corpo, principalmente na região das mamas, provocando desconforto, inflamações, assaduras e infecções por dificuldade de limpeza do local, além de ocasionar prejuízo emocional; (v) a ré autorizou a plástica para correção de abdômen, todavia, negou a cobertura para a plástica mamária, sob a alegação de tratar de procedimento estético; (vi) a negativa da ré é injusta, pois a cirurgia reparadora é uma continuidade do tratamento contra a obesidade; (vi) a recusa da cobertura gerou desgaste emocional relevante. Requereu que o réu seja compelido a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos, conforme solicitado pelos, incluindo o fornecimento de anestesia e do material solicitado, bem como seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. O pedido de tutela de urgência foi indeferido e o feito suspenso para aguardar a definição do tema 1069, perante o STJ pela sistemática dos recursos repetitivos (ID 140706321). O réu apresentou contestação em que alegou que: (i) o médico signatários dos relatórios médicos não é referenciado ao plano; (ii) a cirurgia plástica requerida pela autora têm caráter nitidamente estético, já que a retirada do excesso de tecido adiposo (gordura) não causa nenhuma melhora de função; (ii) o procedimento de “plástica mamária não estética com prótese”, não possui previsão para cobertura de custos pelas operadoras de saúde, porque não se trata de mutilação decorrente de trauma ou câncer; (iii) o rol da ANS é taxativo, motivo pelo qual age totalmente amparada pela legislação que regulamenta o segmento saúde (Lei n. 9.656/98) e pelo contrato; (iv) não houve comprovação de que o suposto ato praticado lhe ensejou qualquer prejuízo a sua honra, nome ou reputação. Em réplica, a parte reiterou os termos da inicial. Diante do julgamento do Tema 1069, os autos vieram conclusos. É o breve relatório. DECIDO. As questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, estando o processo em condição de receber julgamento. Assim, julgo antecipadamente o mérito, conforme o disposto no artigo 355, inciso I, do CPC. I- Da gratuidade de justiça pleiteada pela autora A gratuidade de justiça somente será deferida aos reconhecidamente necessitados, que não puderem pagar as custas do processo e os honorários advocatícios sem prejuízo do seu sustento ou de sua família (art. 99, § 2º, do CPC). Essa norma coaduna-se com a nossa Carta Política de 1988, a qual resguardou, no seu art. 5º, inciso LXXIV, que o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos. No caso em apreço, a autora comprou sua hipossuficiência (ID. 140432457), havendo razão suficiente para a concessão da gratuidade de justiça, pois traduz detidamente sua condição de hipossuficiência econômica frente aos gastos mensais para manutenção de sua subsistência familiar. II - Da recusa indevida da cobertura A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, na medida em que temos, nitidamente, a figura da parte requerida, na qualidade de fornecedora de serviços e, no outro polo, a parte autora, na condição de consumidora, em perfeita consonância com o disposto no artigo 2º e 3º do CDC. Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual da autora previstos na Lei dos Planos de Saúde e nos artigos 6º e 47 do CDC, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. No caso em apreço, restou incontroverso que a parte autora é beneficiária do plano de saúde mantido pelo requerido e que apresenta excesso de pele decorrente da perda expressiva de peso após a realização da cirurgia de gastroplastia. Nesse sentido, a autora pleiteia a realização da reparadora pós-gastroplastia nas mamas, pois a requerida negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que se trata de procedimento estético, não incluído no rol da ANS. Os relatórios médicos de ID 140432458 explicitam que a autora se submeteu à cirurgia bariátrica há 38 meses, com perda de 47kg, sendo portadora de deformidades corporais decorrentes da cirurgia bariátrica, sendo indicados tratamentos cirúrgicos, dentre eles, cirurgia nas mamas, com uso de próteses e retalhos cutâneos para reconstrução. Apesar de o tratamento não estar compreendido no rol da ANS, a tese firmada pelo STJ no repetitivo 1.069 que trata do tema dispõe que: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." Assim, diante da tese firmada no repetitivo, intime-se a parte ré para que diga se está de acordo com a cobertura da cirurgia ou, caso mantenha a posição de que a cirurgia é de natureza eminentemente estética, para que esclareça se há interesse na produção de prova pericial ou na constituição de junta médica para dirimir a questão, conforme tese II do repetitivo. Advirto-a, desde já, de que, diante do relatório médico apresentado pela autora e para a facilitação da defesa da consumidora em juízo, é o caso de inversão do ônus da prova, de modo que caberá à ré a prova de que a cirurgia tem finalidade tão somente estética. Jayder Ramos de Araújo Juiz de Direito * documento datado e assinado eletronicamente

28/11/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 27/03/2025

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de contrarrazões

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 19/08/2024 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Publicado Intimação em 22/07/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/07/2024

Recebidos os autos

Todas as movimentações(133)

Todos os documentos(21)