Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Ementa - DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA OCUPACIONAL, TERAPIA COMPORTAMENTAL PELA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (MÉTODO ABA) E MUSICOTERAPIA. TRATAMENTO DE NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS COM O TRATAMENTO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI Nº 9.656/98, ARTS. 10, §§ 12 E 13, e 24; RN/ANS 465/21). COBERTURA ASSEGURADA. EXTENSÃO PARA PROCEDIMENTOS NÃO ACOBERTADOS. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN Nº 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. LIMITAÇÃO AO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE COBERTURAS SEGUNDO O CONVENCIONADO EM COMPASSO COM O LEGISLADO E NORMATIZADO. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DOCUMENTOS NOVOS. APRESENTAÇÃO APÓS A SENTENÇA. DOCUMENTO NOVO. QUALIFICAÇÃO (CPC, ART. 435). JUNTADA POSTERIOR À SENTENÇA. ENQUADRAMENTO COMO NOVO. NÃO OCORRÊNCIA. CONSIDERAÇÃO. INVIABILIDADE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELO DOS AUTORES. DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. 1. A apelação é recurso municiado ordinariamente de efeito suspensivo, cuidando o legislador processual de pontuar especificamente as hipóteses em que não estará provida ordinariamente desse atributo, demandando a obtenção do efeito suspensivo de atuação positiva do relator do recurso, e, assim, em não se enquadrando a hipótese em nenhuma das exceções pontuadas, estando o apelo municiado ope legis de efeito suspensivo, torna desnecessária e descabida a atuação do relator e de pedido da parte recorrente com esse objetivo (CPC, art. 1.012 e §§1º e 3º). 2. Nos termos do que dispõe o art. 435 do CPC, a juntada extemporânea de documentos somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida nos casos em que a apresentação anterior dos documentos não se fez possível por não serem conhecidos, acessíveis ou disponíveis, devidamente justificado o motivo, resultando que, em não se configurando tais hipóteses, consubstancia imperativo legal a desconsideração de documento apresentado após a prolação da sentença por simples inércia da parte, como forma de ser preservado o devido processo legal com os institutos que o integram, prevenindo-se desconsideração da preclusão que se aperfeiçoara e a ocorrência de supressão de instância. 3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e as associadas como destinatárias finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 4. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 5. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS nº 465.21, art. 2º), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigações, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos. 6. Emergindo dos elementos coligidos que fora indicado como necessário ao tratamento dos transtornos que acometem a beneficiária – Síndrome de Rubinstein-Taybi e Transtorno do Espectro Autista - sua submissão a acompanhamento multiprofissional como possibilidade de controle da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 7. Encerrando o tratamento prescrito terapia experimental ainda não ratificada pelo órgão setorial competente - ANS –, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98, art. 10, I -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem, inclusive, das vedações originárias do Conselho Federal de Medicina e da correlata Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, porquanto inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de sustentação contratual e normativa. 8. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 9. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 10. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 11. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 12. Em consonância com o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da enfermidade, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada, desde que compreendido nas coberturas contratadas e/ou estabelecidas como obrigatórias. 13. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de tratamento em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, 389 e 927). 14. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei nº 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. 15. Apelações conhecidas. Recurso da ré provido. Apelo dos autores desprovido. Pedido rejeitado. Unânime.