Cumprimento de Sentença contra a Fazenda Pública 0714461-07.2023.8.07.0018 - TJDFT

Cumprimento de Sentença contra a Fazenda Pública 0714461-07.2023.8.07.0018 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0714461-07.2023.8.07.0018. REQUERENTE: ROSANE GONTYJO DO COUTO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VAFAZPUB 2ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Cuida-se de ação de conhecimento c/c tutela de urgência ajuizada por ROSANE GONTYJO DO COUTO em face do INAS/DF, partes qualificadas nos autos. Narra a inicial que a autora é servidora publicada distrital beneficiária do plano de saúde da parte ré e que, no ano de 2022, após sentir fortes dores na lombar, foi diagnosticada com espondilodiscoartrose de coluna lombar, com início de tratamento no respectivo ano. Aduz que seu quadro de saúde evoluiu para dores diárias e limitações de suas atividades ordinárias, quando, então, o médico que lhe atende determinou a realização de cirurgia de: i. Artrodese de coluna via anterior; ii. Tratamento da discopatia lombar; iii. Tratamento cirúrgico do canal estreito segmento; iv. Descompressão de cauda equina segmento e v. enxerto ósseo, a ser realizada no dia 09/10/2023. Alega que, embora coberto pelo plano de saúde, a parte ré indeferiu o pedido de realização da cirurgia e o fornecimento de equipamentos a serem utilizados no procedimento, o que gerou sofrimento psicológico à autora. Ao final, requer a gratuidade de justiça e, no mérito, a condenação do réu em autorizar a realização das cirurgias requeridas, acompanhada do fornecimento dos equipamentos a serem utilizados, e pagar R$30.000,00 à título de compensação por danos morais. A inicial veio acompanhada de documentos. A medida liminar e a gratuidade de justiça foram DEFERIDAS (ID 181715174). A autora juntou aos autos documentos e informações complementares (ID 182265351 e 182701097). A ré interpôs Agravo de Instrumento 0755073-41.2023.8.07.0000 em face da decisão que deferiu a medida liminar (ID 183220122) Citada, a parte ré contestou e juntou documentos (ID 189142103). Preliminarmente, impugnou o valor da causa e comprovou o cumprimento da liminar concedida. No mérito, pugnou pelo indeferimento do pedido autoral sob o fundamento de se tratar de doença preexistente; que a cirurgia demandada é eletiva e, não, urgente; que ainda que a recusa da ré seja indevida, não há direito ao recebimento de indenização por danos morais. O INAS informou que não pretende produzir outras provas (ID 190641325). A autora apresentou réplica e não requereu a produção de provas (ID 192397193). Após, os autos vieram conclusos. FUNDAMENTO E DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado, conforme disposto no art. 335, I, do Código de Processo Civil. O deslinde da controvérsia dispensa a produção de outras provas, conforme informado pelas partes (ID 190641325 e 192397193), uma vez que os pontos controvertidos podem ser resolvidos com base em questões de direito e com a análise dos documentos acostados aos autos. Passo a analisar a preliminar suscitada pelo INAS. A parte ré apresentou impugnação ao valor da causa, sob o fundamento de que no julgamento do IRDR n. 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000), nas ações que tenham por objeto prestações de serviço de saúde, a fixação do valor da causa não seguirá critérios de proveito econômico ou, ainda, de eventual valor do serviço ou produto pleiteado. Não assiste razão a parte ré. Explico. As teses fixadas pelo TJDFT no julgamento do IRDR nº 2016.00.2.024562-9 possuem como objetivo a fixação de competência em ações de saúde, quais sejam: a) Nos casos que envolvam pedido de internação em leito de UTI ou fornecimento de medicamento, eventual incapacidade temporária daquele que esteja acometido de alguma patologia, não afasta a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública; b) As ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde não encerram, por si só, complexidade apta a afastar a competência do Juizado Especial Fazendário, ressalvada a necessidade de produção de prova complexa a atrair a competência do Juízo de Fazenda Pública; c) Considerando que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. Assim, a tentativa de aplicar as razões de decidir deste TJDFT para fixação de competência em ações de saúde para determinação do valor da causa nas mesmas ações de saúde não merece prosperar. Isso porque o entendimento predominante no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o valor da causa deverá corresponder ao valor da cobertura indevidamente negada ao paciente. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DOS REQUERENTES. De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 01/10/2021) O valor da causa atribuída pela autora, no valor de R$ 173.633,94, corresponde ao orçamento do procedimento cirúrgico e dos materiais a serem oferecidos (ID 181532896) somado ao valor requerido de condenação à título de danos morais, o que encontra amparo no art. 292 CPC e na jurisprudência pátria. Pelo exposto, REJEITO a impugnação ao valor da causa. Não há outras questões preliminares a serem analisadas ou vícios processuais para serem sanados. Estão presentes as condições da ação e os pressupostos processuais. Passo ao exame do mérito (art. 487, I, do CPC). Na hipótese, é incontroverso o vínculo contratual existente entre a autora e o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, desde 15/12/2020 (ID 181530235). É incontroverso também o quadro de saúde da autora que foi acometida de espondilodiscoartrose de coluna lombar, com progressiva piora do quadro clínico, conforme relatório médico de ID 181530237. Embora o INAS alegue se tratar de doença preexistente, a própria ré suscita a Súmula 609 do STJ (a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado). Ademais, a ré não junta aos autos prova da alegada má-fé. No mais, resta demonstrado que aa adesão ocorreu em 15/12/2020 e o diagnóstico ocorreu no ano de 2022. Logo, não há que se falar em doença preexistente. A controvérsia, portanto, cinge-se nos seguintes pontos: a) obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear os procedimentos cirúrgicos e instrumentos para sua elaboração; b) se recusa pelo INAS enseja ou não indenização por dano moral. Inicialmente, cumpre destacar que o INAS, Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, autarquia distrital, atua na modalidade de autogestão e, portanto, trata-se de relação jurídica civil, submetida ao CC e à lei que disciplina os planos de saúde, Lei n.º 9.656/98. Ainda, destaca-se que o INAS, na qualidade de plano de saúde na modalidade de autogestão, se submete ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do art. 1º, caput, da Lei n.º 9.961/2000. No que tange ao primeiro ponto controverso, verifico que o médico assistente da autora solicitou a realização de cinco procedimentos cirúrgicos (ID 181530237, p.03), quais sejam: i. Artrodese de coluna via anterior; ii. Tratamento da discopatia lombar; iii. Tratamento cirúrgico do canal estreito segmento; iv. Descompressão de cauda equina segmento; e, v. Enxerto ósseo e o fornecimento de materiais especiais para a sua realização (ID 181530237, p.04). O INAS indeferiu três dos cinco procedimentos cirúrgicos solicitados, quais sejam, descompressão medular e/ou cauda equina, tratamento microcirúrgico de canal vertebral estreito e retirada de enxerto ósseo (ID 181530239, p.02) e o fornecimento de dois materiais, agulha de biopsia chiba e cânula para acesso vertebral (ID 181530239, p.03). Importante frisar que, conforme constou expressamente na decisão que deferiu a medida liminar, não há nos autos documentos acerca do motivo da recusa por parte do INAS (ID 181715174). Tal informação também não constou em sede contestatória (ID 189142103). Ainda que ausente o motivo da recusa parcial dos procedimentos cirúrgicos e fornecimento de material especial pelo INAS, certo é que o solicitado possui cobertura no plano de saúde contratado, conforme consta na tabela de ID 181530238. De acordo com o artigo 12, inciso I, alínea "b", da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), é obrigatória a “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”. No caso, a recusa na realização de procedimento cirúrgico e fornecimento de material, os quais possuem previsão de cobertura pelo plano de saúde e que foram requeridos pelo médico responsável pela paciente mostra-se indevida e fere, não só, o princípio da boa-fé objetiva, mas também a cláusula geral de índole constitucional de proteção à dignidade da pessoa humana, que abrange tanto a tutela ao direito à vida, quanto o direito à saúde. Ademais, recente alteração do artigo 10 da lei que disciplina os planos e seguros saúde, incluiu os §§ 12º e 13º, onde é possível a realização de procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico assistente não estejam previstos no rol da ANS, desde que haja evidências da eficácia científica. O que salta aos olhos, pois, no caso dos autos, o tratamento prescrito pelo médico assistente está previsto no rol da ANS e na cobertura do plano de saúde da parte ré. Desta forma, a recusa parcial na realização de procedimento cirúrgico e fornecimento de material foi indevida, ante a ausência de motivação no indeferimento do pedido e da previsão de cobertura do solicitado perante o rol da ANS e no respectivo plano de saúde. Passa-se ao exame do pedido de dano moral. O dano moral é a violação do patrimônio moral da pessoa, patrimônio este consistente no conjunto das atribuições da personalidade. É a ‘lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima’ (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil. São Paulo. Editora Malheiros, 2000, pág. 74). No caso, a parte autora firmou contrato com o réu, cujo objeto era o oferecimento de procedimentos e tratamentos de saúde, caso a parte autora viesse a precisar, mediante contraprestação mensal. No entanto, quando houve a necessidade de cobertura de tratamento pelo réu, o beneficiário se viu desprotegido e desamparado. Dessa forma, não há dúvidas de que houve violação à integridade física e psicológica da autora, passíveis de reparação por danos morais. Impende destacar, como premissa, que o quantum indenizatório tem o condão de compensar o dano moral sofrido, bem como punir o agente responsável. Todavia, deve haver cautela na quantificação indenizatória, de modo a evitar perspectiva de enriquecimento sem causa para aquele que o pleiteia. O valor da indenização deve ser proporcional ao dano moral efetivamente sofrido, sem olvidar-se, entretanto, de outras variáveis como o grau de culpabilidade e a capacidade econômica dos responsáveis. A demora no processo de autorização com a recusa parcial do requerido pelo médico assistente, causou ainda mais sofrimento à autora que passava diariamente por fortes dores na lombar e, diante da evolução do seu quadro de saúde, já não conseguia mais realizar as atividades ordinárias da vida, conforme se retira dos e-mails enviados ao INAS (ID 181530241) e relatório médico (ID 181530244). Deste modo, atento à extensão do dano, ao direito de personalidade violado, às condições das partes envolvidas e atendendo a um critério de razoabilidade e equidade, tenho como adequado à compensação dos danos morais suportados pela parte autora, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Referida quantia, frente à gravidade e consequência da conduta no caso concreto, além de não ser apta a configurar enriquecimento sem causa da autora, se afigura suficiente a impor reprimenda à desarrazoada conduta ilícita praticada pelo réu, para que noutras ocasiões não caia em recidiva, e viole, novamente, o ordenamento jurídico pátrio. Por fim, tendo em vista que o plano de saúde do autor ocorre na modalidade coparticipação, deve ser observado o art. 3º da Portaria INAS nº 64/2023, que dispõe sobre os percentuais e limites da cobrança, a fim de garantir a manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial, nos atendimentos realizados pelo plano de saúde. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais para: a. CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA e CONDENAR o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS em OBRIGAÇÃO DE FAZER, consistente em autorizar e custear a realização dos procedimentos cirúrgicos, com o custeio de todas as despesas médicas, hospitalares e insumos, conforme solicitado pelo médico assistente, sem prejuízo da coparticipação. b. CONDENAR o réu em OBRIGAÇÃO DE PAGAR danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido monetariamente pela SELIC desde a sentença. Sem juros de mora, pois já computados na SELIC. Por conseguinte, RESOLVO O PROCESSO COM JULGAMENTO DO MÉRITO, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência mínima da autora, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários de sucumbência, fixados em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 3º, do CPC. DOU A ESTA SENTENÇA FORÇA DE OFÍCIO. Oficie-se o órgão julgador do Agravo de Instrumento 0755073-41.2023.8.07.0000 acerca da sentença ora prolatada. Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para se manifestar em contrarrazões. Com a manifestação ou transcorrido o prazo sem manifestação, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. Publique-se. Intimem-se. AO CJU: Intimem-se as partes. Prazo: autor 15 dias; INAS 30 dias, já inclusa dobra. Oficie-se o órgão julgador do Agravo de Instrumento 0755073-41.2023.8.07.0000 acerca da sentença ora prolatada. Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para se manifestar em contrarrazões. Com a manifestação ou transcorrido o prazo sem manifestação, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão. Após, dê-se baixa e arquivem-se os autos. BRASÍLIA, DF, assinado eletronicamente. DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI Juiz de Direito

17/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0714461-07.2023.8.07.0018. REQUERENTE: ROSANE GONTYJO DO COUTO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO I. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VAFAZPUB 2ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, com pedido de tutela provisória de urgência, em caráter liminar, proposta por ROSANE GONTYJO DO COUTO contra INAS - DF, qualificados nos autos, em cuja inicial afirma ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré e, desde 2022, foi acometida de grave enfermidade e, por isso, necessita ser submetida a procedimento cirúrgico. Apenas da previsão contratual para a cobertura do procedimento sugerido pelo médico assistente, o pedido da autora foi indeferido. Em caráter liminar, pede que a ré seja obrigada a autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente. Decido. A tutela provisória de urgência somente poderá ser concedida se houver elementos que evidenciem probabilidade no direito alegado e risco de ineficácia do provimento final ou urgência, conforme artigo 300, caput, do CPC. O documento ID 181530235 comprova que a autora é beneficiária do plano de saúde do INAS desde dezembro de 2.020. Os relatórios médicos indicam que a autora foi acometida de espondilodiscoartrose de coluna lombar, com progressiva piora do quadro clínico. Em razão desta diagnóstico, o médico assistente solicitou autorização para a realização de procedimentos cirúrgicos, com materiais específicos, conforme pedido materializado em ID 181530237. A solicitação do médico assistente é datada de 05/10/2023. Na análise da solicitação de procedimentos e materiais, o INAS, conforme documento ID 181530239, página 3, teria autorizado alguns e recusado dois. Ocorre que o referido documento está ilegível. Em e-mail, o cônjuge da autora, em diversas oportunidades, solicitou a análise do processo relacionado aos procedimentos solicitados. A responsável pela clínica teria informado que o processo de autorização ainda estavam em andamento, com algumas pendências. A questão relativa ao processo de autorização de procedimento cirúrgico e material da autora está um pouco confusa. No ultimo relatório médico, 05.12.2023, o médico assistente da autora informa que os códigos teriam sido parcialmente autorizados. E indica quais os procedimentos que foram recusados. Ocorre que não há nos autos nenhuma informação do INAS, em documento, sobre o motivo da recusa parcial de procedimento e materiais. Como mencionado anteriormente, o documento anterior está ilegível. Seria interessante um resumo para que o médico assistente esclarecesse o que foi solicitado e o que não foi autorizado, com a motivação da recusa, a ser juntado posteriormente para melhor esclarecimento dos procedimentos que teriam sido negados. Os documentos estão confusos e alguns ilegíveis. Por outro lado, o cônjuge da autora passou a enviar e-mails ao hospital, quando a autorização depende do INAS. De acordo com a legislação que disciplina os planos e seguros saúde, 9656/98, quando há previsão de cobertura contratual, esta deve abranger todos os materiais e técnicas essenciais para o tratamento médico ou procedimento cirúrgico. Todavia, no presente caso, há muita confusão em relação ao processo de autorização da autora, pois houve autorização de alguns procedimentos e negativa de outros, mas sem qualquer motivação desta recusa. Por outro lado, não há dúvida de que a situação da autora é de extrema urgência, em razão das dores relatadas pelo médico assistente e a evolução da doença. A cobertura contratual deve abranger todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. O abuso, no caso, se verifica em relação à ausência de informação adequada do INAS em relação aos motivos da recusa destes procedimentos. Em que pese a confusão mencionada, não há dúvida do diagnóstico, da urgência e da previsão contratual para a cobertura do procedimento médico que a autora necessita. A autora tem vínculo contratual com a ré e os relatórios médicos indicam a necessidade de procedimento cirúrgico que tem cobertura contratual, o que é suficiente para a liminar. A autora está sendo submetido a intenso sofrimento físico e mental, apenas porque a ré se recusa a dar maiores esclarecimentos a respeito dos motivos da negativa de alguns procedimentos e materiais. Tal situação abusiva deve cessar imediatamente. Isto posto, DEFIRO a liminar para determinar que a ré autorize, em 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 100.000,00, até o limite do valor do procedimento, a realização do procedimento cirúrgico, com o custeio de todas as despesas médicas, hospitalares e insumos, conforme solicitado pelo médico assistente (todos os procedimento cirúrgicos e materiais solicitados por este), sem prejuízo da coparticipação, nos termos da fundamentação. Cite-se o réu para contestar, com as advertências legais. Não será designada audiência de conciliação, em razão da urgência do caso e do risco de perecimento do direito. Defiro a gratuidade processual. Intime-se para cumprimento da liminar. BRASÍLIA-DF, assinado eletronicamente. DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI Juiz de Direito

15/12/2023, 00:00

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Recebidos os autos

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para decisão para Juiz(a) DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/05/2026

Proferido despacho de mero expediente

Recebidos os autos

Conclusos para decisão para Juiz(a) DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI

Juntada de Petição de embargos de declaração

Expedição de Outros documentos.

Proferido despacho de mero expediente

Recebidos os autos

Conclusos para decisão para Juiz(a) DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI

Juntada de Petição de embargos de declaração

Expedição de Outros documentos.

Todas as movimentações(174)

Todos os documentos(44)