Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0752874-43.2023.8.07.0001.
AUTOR: CAROLINA ANGELICA MOREIRA SANCHEZ GOMES
REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 23VARCVBSB 23ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃOI DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por CAROLINA ANGÉLICA MOREIRA SANCHEZ GOMES em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde coletivo “ASSEFAZ Rubi”, de segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Aduz que foi diagnosticada com Ataxia de Friedreich associada a insuficiência cardíaca, bem como que, na data de 24/11/2023, sofreu um acidente vascular cerebral – AVC, razão pela qual encontra-se internada no Hospital Brasília, em leito de enfermaria, aguardando alta médica. Assevera, ainda, que se encontra totalmente dependente de cuidados de terceiros, pois após o AVC vem se alimentando por sonda alimentar (gastrostomia) e alimentação via oral somente na forma pastosa, apresentando disfagia orogaríngea grave e afasia global. Por conta de seu quadro clínico, o médico assistente destacou que a paciente necessita de acompanhamento contínuo, pelo menos 5 (cinco) sessões de fonoaudiologia por semana e fisioterapia. Contudo, a operadora somente liberou a realização de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, tendo negado à beneficiária o custeio de técnico de enfermagem, sob a justificativa de que “os cuidados exigidos podem ser realizados por um familiar ou cuidador capacitado, incluindo banho, vestimenta, alimentação e administração de dieta e medicação via Gastrostomia”. Frisa a requerente, entretanto, que a negativa não possui embasamento técnico, pois ela não foi avaliada por nenhum médico do plano de saúde. Por reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento em ambiente domiciliar, a demandante requer a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja obrigada a custear o home care, sob pena de multa diária no valor sugerido de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). No mérito, requer: a) a condenação da empresa requerida ao pagamento de danos morais à requerente, a ser fixado por Vossa Excelência quando da valoração do dano suportado pela requerente; b) ao final, seja confirmada a antecipação de tutela, condenando o plano de saúde requerido ao fornecimento dos equipamentos, suprimentos, alimentação e profissionais, na forma pleiteada no item “a” supra; c) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, invertendo o ônus da prova ao plano de saúde Requerido, nos termos do art. 6º, VIII do CDC; e d) a procedência dos pedidos na forma acima pleiteada. Pela decisão de ID 182796384, a magistrada plantonista determinou que a autora emendasse a petição inicial, a fim de apresentar relatórios médicos atualizados, com a descrição dos equipamentos, materiais, medicamentos, profissionais e alimentos necessários para a continuidade do tratamento em regime domiciliar, bem como esclarecer se havia previsão de alta médica, a fim de se aferir possibilidade de análise da tutela de urgência durante o recesso forense. Na sequência, a requerente apresentou relatório médico emitido em 28/12/2023 (ID 182886656). Tendo em vista que o novo relatório era mais pormenorizado que aquele apresentado no ID 182790264 e diante da ausência de certeza acerca da apresentação do referido documento à requerida, o Juiz plantonista determinou que a ASSEFAZ fosse ouvida sumariamente antes da apreciação do pedido de tutela de urgência (ID 182886437). Sobreveio manifestação da ré no ID 183010821, na qual defendeu a legalidade da negativa de cobertura e também a ausência dos requisitos para o deferimento da antecipação de tutela pretendida. Ao ID 183132635 foi concedida a antecipação dos efeitos da tutela e determinada a citação da parte requerida. Por sua vez, a requerida, por meio da petição de ID 183557248, comprovou o cumprimento da referida decisão. Citada, a parte requerida apresentou a contestação de ID 184774435, por meio da qual defende, por ser entidade de autogestão em saúde, motivo pelo qual não deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor na relação estabelecida com a requerente. Alega que não cometeu qualquer ato ilícito, porquanto não negou o custeio do tratamento indicado pelo médico da parte requerente, faltando à ação condição essencial, qual seja, interesse jurídico. Aduz que não se pode confundir home care com serviços de cuidados diários, sendo certo que o caso em debate traduz uma necessidade de cuidados para garantir uma certa qualidade de vida a autora, diante da mazela que a acomete, cuidados estes que não podem sem confundidos com o serviço de home care em si. Afirma que, não havendo ato ilícito de sua parte, a requerente não faz jus à indenização por danos morais. Ao final, requer: a) O julgamento de total improcedência dos pedidos da inicial, considerando-se a licitude dos atos realizados pela requerida; b) Subsidiariamente, a realização de perícia médica para que seja averiguada a verdadeira situação da autora e constatada a necessidade da extensão do plano terapêutico; c) Subsidiariamente, caso V. Exa. entenda pela existência do alegado dano moral, o que definitivamente não se acredita, que o quantum indenizatório seja fixado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, afastado, assim, eventual desvirtuamento do instituto e enriquecimento sem causa da autora. Réplica ao ID 187372634. Decisão saneadora ao ID 188120760. Nova tutela de urgência deferida ao ID 194334301. É o relatório. DECIDO. A causa se encontra madura para julgamento, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC. Não há preliminares ou questões processuais a serem analisadas. Passo ao exame do mérito. Da análise dos autos, verifico que a controvérsia reside em verificar a obrigatoriedade ou não de a requerida custear a continuidade do tratamento da requerente em sua residência, na modalidade Home Care. No caso, a operadora do plano de saúde afirma não ser obrigada a custear o tratamento médico, ao argumento de que os cuidados diários requeridos pela autora não podem sem confundidos com o serviço de home care. Porém, sem razão. A requerente, ao contratar um seguro saúde, visa garantir, caso acometido por alguma moléstia, a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Acredita que a seguradora cobrirá todas as despesas relativas aos custos hospitalares, ambulatoriais, médicos, cirúrgicos etc. O objetivo do segurado é garantir sua saúde contra evento futuro e incerto, obrigando-se a operadora a custear o tratamento que melhor atenda a recuperação, sendo esta a finalidade principal do seguro contratado. Além disso, a dignidade da pessoa humana tem primazia sobre todos os institutos jurídicos. A atual Carta Magna conferiu a tal princípio especial importância, por ser ele norteador da valorização do indivíduo em seus diversos âmbitos, de modo que as pretensões relativas à vida e à saúde do cidadão devem ser analisadas sob esse prisma. Da análise da documentação que instrui o feito (ID 182790264), observo que a autora foi diagnosticada com Ataxia de Friedreich associada a insuficiência cardíaca, bem como sofreu um acidente vascular cerebral – AVC, o que indica necessitar de assistência na modalidade Home Care. É certo que o médico assistente, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica mais adequada ao paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde limitar/excluir do contrato a prestação de serviços médicos em regime domiciliar, quando necessário ao tratamento do enfermo. Dessa forma, a operadora tem obrigação de cobrir os gastos com o tratamento realizado, como se o paciente estivesse internado no ambiente hospitalar. Destaca-se que a limitação/exclusão de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de seguro de saúde firmado entre as partes, frustrando as legítimas expectativas do consumidor, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, configurando-se, assim, como cláusula abusiva. Assim já se manifestou o c. STJ sobre o tema: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A versus RITA DE CASSIA RAHAL MALUF - INTERDITO “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. [...] 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, parâmetros utilizados para arbitramento da indenização - que, no caso, não se mostra excessiva ou irrisória -, encontra óbice na Súmulas 7/STJ 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1845118/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 08/10/2021 – grifo nosso). No mesmo sentido é o entendimento do TJDFT: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. Não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente do paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24 horas diários, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Cabe ao médico que acompanha o beneficiário do plano definir qual o melhor tratamento para o estado de saúde do paciente, sendo ilegal a restrição da assistência domiciliar ao período diário de 6h diárias, quando o paciente necessita de período integral diário de 24h. 4. A recusa injustificada de cobertura do tratamento caracteriza falha na prestação do serviço e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro de saúde, mormente quando se trata de pessoa que necessita de cuidados médicos especializados para a manutenção da própria vida, depende completamente de terceiros e se alimenta exclusivamente por gastrostomia, o que configura o dano moral, que fixo no valor de R$ 7.000,00. 5. Recursos conhecidos, provido o do Ministério Público e desprovido o da ré. (Acórdão 1779265, 07129239520218070006, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no PJe: 20/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O tratamento indicado tem por finalidade proteger a parte autora de possíveis novas internações, com o agravo das diversas patologias que lhe acometem. Importante ressaltar, ainda, que a terapêutica prestada da forma indicada pode contribuir, inclusive, para a manutenção do equilíbrio contratual entre plano de saúde e segurado, pois reduz custos com a alta hospitalar do paciente. Quanto aos danos morais, insurge-se a ré, sustentando não ter havido defeito na prestação do serviço, tampouco conduta ilícita. Para a configuração do dano extrapatrimonial é imprescindível, em regra, a verificação de consequências fáticas que efetivamente repercutam na esfera de dignidade da vítima, malferindo, por exemplo, a integridade físico-psíquica, a imagem, a honra, a intimidade e o nome. Ocorre que, em determinadas situações, a lesão de direitos da personalidade mostra-se indiscutível, pois consequência inerente à conduta do agente, tornando prescindível a sua cabal comprovação. Na espécie, restaram demonstradas a situação clínica do autor e a necessidade do tratamento, bem como a negativa de seu custeio pela requerida. Inevitável concluir que tal situação, além de frustrar a legítima expectativa em relação ao seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade ao beneficiário. Conclui-se, portanto, ser a recusa de autorização de cobertura do tratamento médico recomendado indevida e abusiva, uma vez que impede o paciente de ser assistido com o método mais seguro e adequado ao seu estado, o que viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, deste modo, os deveres anexos. Logo, deve incidir no caso a reparação civil pelos danos morais sofridos pela autora.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO autoral para confirmar a antecipação de tutela e condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento médico domiciliar (Home Care), recomendado pelo médico assistente da autora, nos exatos termos dos relatórios médicos de ID 182886656 e 193676916. CONDENO ainda a requerida a pagar a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, a qual deverá ser atualizada desde a data do seu arbitramento, nos termos da súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e acrescida de juros de mora, a contar da citação. Custas e honorários exclusivamente pela parte requerida. Honorários advocatícios de sucumbência que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em consequência, resolvo o mérito da lide, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, data da assinatura digital Documento assinado eletronicamente pelo(a) Juiz(a) de Direito / Juiz(a) de Direito Substituto(a), conforme certificado digital