Cumprimento de sentença 0726980-65.2023.8.07.0001 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0726980-65.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0726980-65.2023.8.07.0001. AUTOR: PAMELLA ALVES SILVA REU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A SENTENÇA Autos conclusos a este magistrado, após assumir a titularidade deste juízo. autora: Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente (CID-10: G35). O relatório sob o id. 163596067 indica a necessidade do tratamento em questão, necessário ao controle da própria doença, para proporcionar qualidade de vida e possibilitar, dentro do possível, que a paciente siga uma vida normal. Mesmo com a prescrição do necessário medicamento ao tratamento da autora, a cobertura foi negada pela ré. De início, deve-se salientar que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608). Aplicada a legislação consumerista, surge a possibilidade de inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando suas alegações se mostrarem verossímeis, bem como for constatada sua hipossuficiência, técnica ou econômica (Art. 6°, VIII, CDC). No caso dos autos, os documentos carreados explicitam a plausibilidade das alegações da autora e a hipossuficiência técnica é nítida, motivo pelo qual inverto o ônus probatório. Ainda que assim não o fosse, o artigo 373, inciso II, do CPC estabelece que cabe à requerida comprovar as alegações que modifiquem, extingam ou impeçam o direito da autora. No caso vertente, conforme relatório médico, a utilização do medicamento em questão é de extrema necessidade, não sendo possível à requerida escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve ser coberto, independentemente de estar previsto ou não no contrato. Vale frisar que o contrato firmado pelas partes é de trato contínuo, visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a postulante apresenta, justa sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, ainda que não conste expressamente do rol editado pela ANS. Com efeito, não é necessário que o contrato de prestação de serviços à saúde ou a Agência Reguladora relacionem expressamente cada um dos procedimentos a que os beneficiários terão direito nem o procedimento adequado ao tratamento de cada moléstia, lembrando que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007). Ademais, a cobertura deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente. Não há, por outro lado, qualquer elemento inequívoco a eventualmente indicar a desnecessidade do tratamento para o caso específico da autora. Desse modo, é abusiva a recusa da ré porque é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta coberta pelo plano, independentemente de não estar previsto no rol da ANS. O pedido da autora encontra respaldo no teor da Súmula 102 desta Corte de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Nesse sentido, "o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ - Resp n°735.168-RJ - DJU 26.03.2008), isto é, as restrições em planos de saúde não podem inviabilizar ou tornar inócuo o atendimento básico que se contrata, privando a avença da sua eficácia primordial, que é assegurar a continuidade da vida e da saúde. Ademais, em reunião extraordinária, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a incorporação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde do medicamento Ofatumumabe, para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente; (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-incorpora-tratamentos-para-tres-tipos-de-cancer-e-esclerose-multipla-ao-rol). Nota-se, que a negativa de cobertura do medicamento se operou sob a alegação de que se trata de medicamento não constante do rol da ANS. Porém, o que parece ocorrer é que a operadora requerida tenta influir na opção de tratamento do médico, extrapolando as suas competências. Assim, nada justifica a negativa do tratamento, devendo a fornecedora assumir o risco do negócio que está a exercer, e não atribuir este risco à figura vulnerável da consumidora, que, no caso de contratos de saúde, poderia vir a responder com sua própria vida. Há de se ponderar que, no caso específico, houve recomendação médica clara e bem fundamentada, com esteio em aspectos clínicos particulares da paciente, a respeito da utilização da medicação, ainda que não prevista no rol de cobertura mínima da ANS. Se a enfermidade tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também encontram-se cobertos, devendo o contrato ser interpretado em favor da consumidora, evidenciado, por outro lado, segundo expressa indicação médica, o risco de dano à sua esfera jurídica, levando em consideração a gravidade do quadro. Ora, a finalidade do contrato em questão, assim como a aplicação do princípio da boa-fé objetiva, com sustento no artigo 422 do Código Civil, permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada válida para o fim de afastar a cobertura, à luz do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor. Essa orientação está em consonância com os princípios que inspiram a legislação consumerista, dentre eles, aquele segundo o qual os contratos devem ser interpretados da forma mais favorável ao consumidor, notadamente em se tratando de instrumentos de adesão (artigos 46 e 47 do CDC). Inválidas as cláusulas em desconformidade com a natureza da obrigação assumida (artigo 51, IV e parágrafo 1o, II e III, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor). Nem mesmo a ponderação de desrespeito ao equilíbrio contratual poderia justificar a aplicação de cláusula de exclusão, no caso, de tratamento mais adequado à doença, cuja cobertura é expressamente prevista. Ao conceder cobertura à doença, o que não é controvertido, impossível o afastamento de tratamento com medicamento mais adequado segundo a percepção médica. A despeito da ausência de previsão do fármaco no rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS, consta do relatório médico a justificativa técnica para seu fornecimento, fundada na eficácia do tratamento à luz da medicina de evidências. Dessa forma, reputo tratar-se de situação excepcional que demanda a cobertura do medicamento indicado. A propósito, guardadas as peculiaridades da hipótese: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CONTRATO DE ADESÃO. RELATÓRIO MÉDICO. OFATUMUMAB (KESIMPTA). ESCLEROSE MÚLTIPLA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento em face de decisão proferida em ação de obrigação de fazer que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o tratamento indicado pelo médico, no prazo de 48h. 2. A relação de direito estabelecida entre o beneficiário e as empresas prestadoras de assistência médica tem natureza consumerista, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.1. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). 3. O princípio da vinculação aos termos contratuais, consubstanciado pelo brocardo jurídico "pacta sunt servanda", somente subsiste em relações nas quais existe autonomia da vontade, sendo oportunizada a ambas as partes a discussão das cláusulas insertas no ajuste. 3.1. A avença em apreço revela nítida natureza de contrato de adesão, afastando, por conseguinte, a incidência do referido princípio. 4. O relatório médico atesta ser o medicamento OFATUMUMAB (KESIMPTA) indicado para o tratamento da doença que acomete o autor - Esclerose Múltipla na forma surto - remissão, pois apresenta perfil de segurança, comodidade, qualidade de vida, autonomia e alta eficácia. 4.1. A doença tem comportamento imprevisível, e agressivo. O retardo, no início deste tratamento pode provocar prejuízo físico, mental e psíquico ao paciente. 5. Os elementos probatórios anexados aos autos são hábeis a evidenciar a imprescindibilidade e eficácia do medicamento para o tratamento da enfermidade que acomete o autor. 5.1. O medicamento OFATUMUMAB (KESIMPTA) possui registro válido e atual, desde 17/05/21, na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, sob o nº 100681176 - atendimento do requisito regulatório. 6. Sabe-se que a dignidade da pessoa humana tem primazia sobre todos os institutos jurídicos, sendo que a atual carta política deu a tal princípio especial importância, por ser ele norteador da valorização da pessoa humana em seus diversos âmbitos. Assim, as pretensões relativas à vida e à saúde do cidadão devem ser analisadas sob esse prisma. 6.1. A alegação das agravantes de ausência de previsão do medicamento pleiteado pelo recorrido como de cobertura obrigatória pela ANS não afasta sua responsabilidade de custeá-lo. 7. O Superior Tribunal de Justiça, assim como esta Corte, na análise de casos similares, fixou o entendimento segundo o qual cabe tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 8. Recurso improvido. (Acórdão 1416102, 07038127120228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2022, publicado no DJE: 2/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Depreende-se, pois, que a autora necessita do tratamento indicado por sua médica, revelando-se abusiva a negativa de cobertura, que deve ser integral. DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Relativamente à pretensão condenatória ao pagamento de indenização por danos morais em favor da requerente, tenho que caiba ao julgador apreciar cada uma das demandas que se colocam sob a sua cognição, com o fito de divisar os casos em que se registra dor, sofrimento ou angústia, mas lamentavelmente inerentes à vida social, daqueles casos em que tais sentimentos se entranham com incomum profundidade e de modo duradouro, dando gênese ao "dano moral indenizável". Não me parece, contudo, que houve dano moral. Quanto ao tema, ditam os arts. 186 e 927 do Código Civil: “Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.” No caso dos autos, apesar do estresse, indignação e frustração da autora com o atraso no fornecimento do fármaco, observo que o não fornecimento se operou em razão de interpretação jurídica da parte ré acerca da não obrigatoriedade de assistência, frente ao contrato que fora entabulado. Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, intentada por PÂMELA ALVES SILVA em face de SUL AMÉRICA SAÚDE. Na inicial, narrou a autora que é titular de plano de saúde administrado pela ré e que, em 2021, foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente (CID-10:G35)". Informou que, desde então, iniciou tratamento médico contra a doença, sendo submetida ao uso do medicamento OCRELIZUMABE (Ocrevus®) 600mg, custeado pela requerida. Relatou que iniciou especialização profissional no exterior e, em razão disso, a médica, com o intuito de manter medicação com a mesma linha de eficácia no tratamento da doença e mecanismo de ação, solicitou a troca para o fármaco OFTAMUMABE – KESIMPTA. Aduziu que solicitou o novo tratamento à seguradora, que se manteve silente quanto ao requerimento. Ao final, pugnou pela condenação da requerida a custear o tratamento com o medicamento OFTAMUMABE – KESIMPTA, pelo período em que o médico especialista julgar necessário, bem como à indenização pelos danos morais que lhe foram causados, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em decisão sob o id. 163604941, houve o deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. A ré informou que cumpriu a decisão liminar (id. 169526401) A requerida apresentou contestação sob o id. 166343923, na qual suscita as preliminares de retificação do polo passivo; impugnação ao valor da causa e ao pedido de gratuidade da justiça e inépcia da inicial. No mérito, sustentou a necessidade de revogação da liminar. Destaca que a recusa à cobertura se fundou na ausência de lastro contratual, bem como o medicamento não consta do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Discorreu, ainda, acerca da ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos nas leis n° 9656/98 e 14.454/2022; licitude das cláusulas restritivas e, por fim, inexistência de danos morais indenizáveis. Por fim, requereu a total improcedência dos pedidos. Por meio da réplica sob o id. 169526401, a requerente refutou as preliminares suscitadas pela ré e repisou os fundamentos que sustentam seu pedido. Informação de desistência do Agravo de Instrumento interposto pela demandada. (id. 180506175). Oportunizada a especificação de provas, a requerida requereu a produção de prova pericial e a expedição de ofício para o ao NATJUS (id. 170752661). Indeferida a produção de prova pericial e conclusão dos autos para sentença. (id. 171581515). É o relatório. DECIDO. DAS PRELIMINARES I. DA RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO A autora propôs ação em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE. Observo que contrato que embasa a inicial fora firmado com a seguradora SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A. Ademais, ausente impugnação específica quanto ao pedido de retificação. Assim, ACOLHO a preliminar para retificar o polo passivo da demanda, o que, em nada, desconstitui a legitimidade passiva, frente ao conteúdo jurídico da lide. II- DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Conforme o art. 292, inc. VI, do CPC, nas ações em que há cumulação de pedidos, o valor da causa corresponderá à soma de todos eles. No mais, em se tratando de fornecimento de medicamentos de uso contínuo, por prazo indeterminado, deve corresponder à soma das prestações devidas anualmente. No caso em análise, a autora postula, em sede de tutela antecipada, o fornecimento de 14 canetas do medicamento KESIMPTA. No mérito, requer a concessão anual do medicamento, bem como condenação em alegados danos morais. Em seus cálculos, a peticionária somou o valor de cada caneta do medicamento que custa, em média, R$ 14.000,00 (quatorze mil reais); totalizando o importe de R$ 196.000,000 (cento e noventa e seis mil reais) e acresceu o valor cobrado a título de danos morais na quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). De tal modo, o valor da causa indicado pela autora observou a previsão legal. IMPROVEJO, portanto, a preliminar. III- DA IMPUGNAÇÃO AO PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA No caso em apreço, a autora efetuou o recolhimento das custas. (id. 164803815). Não há, portanto, pedido de gratuidade de justiça a ser analisado. Dessa forma, PREJUDICADA a objeção em comento. IV- DA INÉPCIA DA INICIAL A requerida suscita a inépcia da inicial. Não vejo como prosperar a preliminar. No caso em exame, constato que foram colacionados todos os documentos necessários para o ajuizamento da demanda, sem embargo, ainda, da peça exordial contemplar explanação lógica e clara, frente ao direito material pleiteado. REPILO, assim, tal arguição. Superadas as questões processuais, deslindo o tema de fundo ( MÉRITO). Ressalte-se, de início, que o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução do mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas (artigo 355, I, do Código de Processo Civil). Já decidiu o C. Supremo Tribunal Federal que "entre os poderes conferidos ao Juiz, na direção do processo, está o de determinar as provas necessárias à instrução do feito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias (CPC, art. 130 [1973]). Portanto se o Magistrado indefere prova requerida pela parte por julgá-la desnecessária, atua em conformidade estrita com a lei" (AI 142.023-5- SP, rel. Min.SEPÚLVEDA PERTENCE, citação tirada de V. Acórdão inserto na RT 726/247 e relatado pelo Des. MOHAMED Desse modo, reputa-se desnecessária a requisição de nota técnica, considerando-se que há documentação suficiente à plena e inequívoca compreensão da questão de direito material em julgamento. Incontroversa a relação contratual mantida entre as partes, bem como o diagnóstico da Trata-se de prerrogativa que lhe é afeta, a qual não pode ser erigida, por si só, à condição de ato ilícito, fomentador do direito compensatório moral. Sob tal ótica, não prospera a pretensão deduzida sob tal égide, mesmo porque a discussão técnica acerca dos limites contratuais e responsabilidades correlatas não configura ato injurídico. Posto isso, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para o fim de confirmar os efeitos da tutela de urgência e, em consequência, IMPRIMIR à requerida o ônus de fornecer o medicamento KESIMPTA (OFATUMUMABE) à autora (obrigação de fazer), conforme prescrição médica sob o id. 163597411 e enquanto houver necessidade, frente ao seu estado de saúde, arcando, em consequência, com os custos financeiros respectivos. A ré arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Não se trata de provimento condenatório, mas, sim, de acolhimento de pedido inserto no campo obrigacional, a ação não comtempla questão complexa e o importe fixado remunera o trabalho desenvolvido nos autos, no que concerne aos atos processuais e natureza da matéria em julgamento. Oportunamente, arquivem-se os autos. Publique-se e intimem-se. Providencie a Secretaria a alteração do polo passivo, excluindo-se SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e incluindo-se SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A. Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica. Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.

11/01/2024, 00:00

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Partes do Processo(12)

Arquivado Definitivamente

Processo Desarquivado

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de petição

Publicado Sentença em 07/11/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/11/2024

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Certidão.

Recebidos os autos

Remetidos os autos da Contadoria ao 14ª Vara Cível de Brasília.

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Transitado em Julgado em 30/10/2024

Recebidos os autos

Expedição de Outros documentos.

Todas as movimentações(121)

Todos os documentos(23)