Procedimento Comum Cível 0700444-23.2024.8.07.0020 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0700444-23.2024.8.07.0020 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0700444-23.2024.8.07.0020. REQUERENTE: JESSICA D AVILA DE MENEZES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação em que a parte autora intenta a condenação da parte ré em custear os procedimentos pós-bariátrica, bem como condená-la a pagar indenização pelos danos morais sofridos. Por derradeiro, pediu, em tutela de urgência, para que a requerida seja compelida a autorizar o tratamento conforme prescrição médica. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência. Juntou aos autos os documentos por meio dos quais almeja comprovar os fatos em que fundamentam sua pretensão. Deferida a tutela requerida (id. 188332463). A parte ré apresentou a contestação e documentos (id. 191014290 e ss). Réplica (id. 191440105). Saneando o feito (id. 193060208), os autos vieram conclusos. É o relato do necessário. Decido. O cerne da questão posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa do fornecedor em autorizar procedimento cirúrgico necessitado pela autora, em virtude de sua obesidade mórbida, sob o fundamento da natureza do tratamento. De início, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, enquadrando-se autora e ré, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme expostos nos artigos 2º a 3º da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). O tema foi afetado à sistemática dos Recursos Repetitivos, no julgamento dos REsp nº 1.870. 834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), sendo firmada a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Como informado pelo médico (ids. 183351769 e id. 183351770), não se trata de procedimento estético, sendo certo que a ré a operadora não se valeu de consulta à junta médica ou pugnou pela produção da prova pericial, restando incontroverso que a cirurgia pleiteada tem caráter reparador. Assim, a cirurgia indicada pelo médico, no presente caso, trata-se de continuação da cirurgia bariátrica feita anteriormente, sendo decorrência lógica da primeira a realização das demais, sob pena de se encerrar o tratamento sem a sua conclusão. Importante consignar que, havendo previsão no contrato de plano de saúde para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à Administradora do Plano de Saúde o direito de limitar o tratamento ou escolher aquele que lhe parece o melhor tratamento, devendo prevalecer a adoção do método recomendado pelo profissional médico, salvo quando este, comprovadamente, não tiver nenhum amparo científico, o que não é o caso dos autos. Não bastasse, no Recurso Especial nº 1757938/DF, julgado em 05/02/19, a Terceira Turma do colendo STJ, entendeu que “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.”. Portanto, ocorrido o fato que demanda cobertura, não é lícito à seguradora negar à segurada o custeio do tratamento que lhe fora prescrito. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para, confirmando a tutela de urgência (id. 188332463), CONDENAR a parte ré à obrigação de autorizar e custear todos os procedimentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelos médicos (ids. 183351769 e id. 183351770), sob pena de aplicação de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de majoração do valor. Condeno a parte requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 23 de abril de 2024 19:03:58. MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juiz de Direito

25/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0700444-23.2024.8.07.0020. REQUERENTE: JESSICA D AVILA DE MENEZES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do Classe judicial: PETIÇÃO CÍVEL (241) Trata-se de ação sob o rito comum, proposta em face da operadora de saúde, com pedido de tutela provisória antecipada de urgência, a fim de obter autorização da "cirurgia de CID N. 62 / Z421: TUSS: 30602246- RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS – QUANTIDADE 02 30602327- SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE – QUANTIDADE 02 30602351- MAMOPLASTIA- quantidade 02", com base nos relatórios médicos de id. 183351769 e id. 183351770. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. No caso dos autos, encontra-se comprovada a relevância dos procedimentos cirúrgicos. Conforme os relatórios médicos, devido à gigantoplastia e ao acúmulo de pele posteriormente à realização de cirurgia bariátrica, a parte autora necessita do procedimento de reconstrução mamária, pois padece com dores na coluna e tem outras dificuldades, inclusive na manutenção da higiene corporal, em razão das deformidades subjacentes (relatórios médicos ids. 183351769 e 183351770). A parte ré não autorizou o procedimento de reconstrução das mamas, alegando não constar do rol de procedimentos previstos pela ANS e, também, alegou que as solicitações não poderiam ser atendidas por falta de cobertura contratual (id. 183351768, id. 183351772, id. 183351776). Todavia, não foi lícita a recusa da operadora de saúde ré, porque não são procedimentos meramente estéticos, mas sim de continuidade do tratamento da obesidade. Ademais, descabida a avaliação feita pela parte ré sobre a adequação dos tratamentos recomendados pelo médico assistente. Sobre a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, cito julgado do Superior Tribunal de Justiça: “(...) Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...) Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. (...)” REsp 1757938/DF No mesmo sentido, o julgado do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS DE MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS EM DECORRÊNCIA DE EFEITOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. A realização de cirurgia plástica reparadora nas mamas para correção da lipodistrofia é uma continuação do tratamento de obesidade, o que inequivocamente apresenta caráter de procedimento necessário, e não estético. (Acórdão 1163473, 07018034420198070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2019, publicado no DJE: 9/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, em cognição sumária, mostra-se ilegítima a recusa da parte ré em suspender integralmente o tratamento médico prescrito, de modo que necessária providência liminar, sob pena de ineficácia máxima da tutela final. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 72 horas, autorize os procedimentos cirúrgicos e respectivos materiais na sua integralidade - "cirurgia de CID N. 62 / Z421: TUSS: 30602246- RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS – QUANTIDADE 02 30602327- SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE – QUANTIDADE 02 30602351- MAMOPLASTIA- quantidade 02", com base nos relatórios médicos de id. 183351769 e id. 183351770. Para o caso de descumprimento fixo multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive majoração do valor. Cumpra-se com a urgência que o caso recomenda, conforme a PORTARIA GC 44 DE 16 DE MARÇO DE 2022. Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática. Cite-se o requerido a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC. Advirto que eventuais documentos devem ser anexados aos autos no formato PDF. Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas informatizados dos quais o juízo tem acesso outro(s) endereço(s) da parte requerida(s), aditando o mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira. Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação. Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para extinção. Publique-se. Intime-se. Águas Claras, DF, 29 de fevereiro de 2024 18:38:35. MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito

04/03/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/10/2024

Publicado Certidão em 09/10/2024.

Remetidos os autos da Contadoria ao 1ª Vara Cível de Águas Claras.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Juntada de certidão

Juntada de Petição de contrarrazões

Decorrido prazo de JESSICA D AVILA DE MENEZES em 20/05/2024 23:59.

Publicado Certidão em 17/05/2024.

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