Procedimento Comum Cível 0701086-05.2024.8.07.0017 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0701086-05.2024.8.07.0017 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0701086-05.2024.8.07.0017. REQUERENTE: EDILENE MACHADO DA CRUZ REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Recebo a emenda de ID 186161173 - fl. 41. Concedo à autora a gratuidade de justiça, já anotada. EDILENE MACHADO DA CRUZ propõe ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por dano moral, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes já qualificadas. A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, enfermaria, código de beneficiário n.º 621858129, desde 04/02/2016. Informa que era obesa e, após avaliação médica, foi submetida a tratamento não invasivo de redução de peso, com acompanhamento multidisciplinar. Que o tratamento teve êxito. Que, como consequência, passou a ter incômodos físicos e mentais em decorrência da grande perda de peso. Que apresentou quadro de hiperplasia mamária com ptose no aureolo mamilar. Que passou a sofrer de dores lombares, a ter constrangimento emocional. Que está a ocorrer casos de repetição de placas eritematosa, circinadas, maceradas e com prurido local moderado e intenso na região mamária. Em razão disso, aduz que o respectivo médico prescreveu tratamento para hiperplasia mamária, por meio de intervenção cirúrgica reparadora e funcional, qual seja mastoplastia com prótese. Que a prescrição dessa cirurgia também foi feita em relatório psicológico e por médica dermatologista, a fim de acabar com o quadro de surgimento das placas eritematosas, circinadas, maceradas e prurido local moderado. Com efeito, menciona que requereu à ré a autorização para a realização da cirurgia, mas recebeu negativa de custeio do tratamento, sob a justificativa de não previsão do tratamento no rol de procedimentos mínimos da ANS. Que a ré também alegou não ter encontrado comprovação de eficácia e/ou efetividade no tratamento, baseada em estudos clínicos. Sustenta que a negativa da ré foi genérica. Que a ré não a submeteu a apreciação de junta médica. Que a cirurgia prescrita é tratamento continuado de obesidade, sendo defeso a negativa de cobertura. Tece arrazoado jurídico. Em sede de tutela antecipada de urgência, pede que a ré seja obrigada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito. No mérito, pede a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré a pagar compensação financeira por danos morais. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC). No caso dos autos, a autora demonstra que, desde 04/02/2016, é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, abrangência local, conforme ID 186072879 – fl. 38. No relatório de ID 186072894 – fl. 25, o médico assistente Dr. Oscar Junior Gomes Vieria, CRM/DF 26751, registrou que a autora fez tratamento multidisciplinar na clínica para tratamento de perda de peso, desde fevereiro/2023. Que houve considerável perda ponderal. Que a autora apresenta quadro de hiperplasia mamária, sendo necessária a intervenção cirúrgica para a redução das mamas. Nessa ocasião, registrou que o quadro da autora é urgente, sem, contudo, explicar a razão dessa urgência. No relatório de ID 186072892 – fl. 26, o Dr. Reyner Abrantes Stival, CRM/DF 19495, relata que a autora está em preparação para a realização da cirurgia prescrita. Não há maiores detalhes sobre eventual urgência no tratamento. No relatório médico de ID 186072891 – fls. 27/28, a dermatologista Dra. Cláudia Porto, CRM/DF 10137, aduz que a autora apresenta constantes episódios de placas eritematosas – distúrbio cutâneo inflamatório –, circinadas, circinadas, maceradas e prurido local moderado – coceira local. Que esse quadro é decorrente da hiperplasia mamária. Que a autora faz uso corrente de antifúgicos orais e tópicos. Que a cirurgia prescrita lhe trará benefício para essa situação. Por fim, no relatório psicológico de ID 186072890 – fl. 29, a Dra. Giovana Bandeira de Oliveira, CRP 01/20606, registra-se que a autora faz esse tipo de tratamento desde fevereiro de 2023, em razão de queixas relativas à autoimagem e incômodo com a hiperplasia mamária. Que a autora fez acompanhamento nutricional e com endocrinologista para conseguir mudar os hábitos e perder peso, a fim de evitar intervenção cirúrgica. Que isso gerou desencadeou episódios de humor deprimido e crises de ansiedade, em razão de impacto emocional e dores causadas pela hiperplasia mamária. Que essa situação estética está a impactar as relações sociais e a autoestima da autora. Em razão do quadro apresentado, orientou a realização urgente do tratamento cirúrgico prescrito. Feito o pedido de autorização do procedimento à ré, esta parte negou o custeio, ao argumento de que a cirurgia não consta no ROL da ANS e não localizou estudos clínicos eficazes do tratamento. Pois bem. No caso dos autos, verifico que o procedimento cirúrgico prescrito à autora não consta no rol de procedimentos básicos da ANS, conforme se pode pesquisa no site https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml. De acordo com o rol, esse tipo de cirurgia só é de custeio obrigatório dos planos de saúde nos casos em que a paciente sofre lesão traumática ou tumor, que não são os casos da autora. A partir disso, para que esteja configurada a probabilidade do direito alegado, necessário o enquadramento da situação da autora em uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998. Com isso, fica a requerente intimada para emendar a inicial, a fim de demonstrar: 1) a eficácia comprovada do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que poderá ser feito com a juntada de estudo(s) científico(s); 2) a existência de recomendações dessa cirurgia pela CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, devendo ser aprovada pelos respectivos pares. Emende-se, ainda, para trazer relatório médico que detalhe a urgência do respectivo caso, a fim de caracterizar o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Prazo: 15 dias, sob pena de indeferimento do pedido antecipado. Por oportuno, registro que não se aplica ao caso as teses fixadas pelo STJ no Tema Repetitivo n.º 1069, as quais se limitam a paciente submetido a cirurgia bariátrica. Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 9 de fevereiro de 2024. ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6

16/02/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Publicado Decisão em 29/10/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/10/2025

Recebidos os autos

Determinado o arquivamento definitivo

Deferido o pedido de EDILENE MACHADO DA CRUZ - CPF: 731.652.201-15 (REQUERENTE).

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Juntada de certidão

Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Todas as movimentações(118)

Todos os documentos(16)