Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0704856-54.2024.8.07.0001.
REQUERENTE: CRISTIANE CARVALHO PORTO MOREIRA
REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA I - Relatório
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por CRISTIANE CARVALHO PORTO MOREIRA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A parte autora alega, em síntese, que foi diagnosticada com câncer de mama (Neoplasia Maligna de Mama) em 23/11/2023. Narra que, em 17/12/2023, foi realizado uma solicitação de tratamento pelo seu médico, com a indicação de tratamento com KIQSALI 200mg. Conta que a parte ré negou o fornecimento da medicação e, posteriormente, rescindiu unilateralmente o contrato. Sustenta que necessita do plano de saúde para dar continuidade ao seu tratamento e que a negativa da requerida é abusiva. Aduz que, com o episódio, sofreu prejuízos extrapatrimoniais. Diante das referidas alegações, a parte autora formulou os seguintes pedidos: a) liminarmente, inaudita altera parte, que seja determinado o imediato o acesso da requerida à medicação prescrita pelo seu médico (KISQALI 200mg), bem como qualquer outra medicação que lhe for receitada e para determinar que a empresa ré mantenha o plano de saúde ativo para que a autora dê continuidade no seu tratamento, devido à ausência de realização de processo administrativo prévio junto a ANS, bem como pelo fato da requerente estar em tratamento de câncer e não lhe ter sido dada alta médica; b) condenação da parte ré a fornecer os medicamentos necessários para a manutenção da saúde e bem-estar da parte autora, conforme prescrição médica e de acordo com o tratamento mais adequado para requerente e que mantenha o plano de saúde ativo até o termino do seu tratamento; c) condenação da requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Procuração anexada ao ID 186302474. Custas recolhidas ao ID 186302473. Com a inicial, a parte autora juntou documentos do ID 186302473 a 186303096. Decisão interlocutória, ID 186322005, recebendo a inicial, deferindo o pedido de tutela de urgência e determinando a citação da parte ré. Devidamente citada, a parte ré contestou o pedido, ID 188812980. No mérito, sustentou a licitude da conduta consistente na rescisão contratual e a não configuração dos danos morais. Requereu a improcedência do pedido. Procuração anexada ao ID 188812988. A parte autora se manifestou em réplica, refutando as teses defensivas e ratificando os pedidos iniciais, ID 190618017. Os autos vieram conclusos. É o relatório. II - Fundamentação Inicialmente, registro que a análise sobre o eventual descumprimento da medida liminar e a aplicação de multa será feita em sede de cumprimento de sentença. Como destinatário da prova, vislumbro, com base na documentação acostada aos autos, elementos hábeis e aptos a propiciar a formação de convencimento do órgão julgador, possibilitando, portanto, a apreciação do mérito. Nesse sentido, procedo ao julgamento conforme o estado do processo, pois não há a necessidade de produção de outras provas, uma vez que a questão jurídica controvertida é eminentemente de direito e se encontra suficientemente plasmada na documentação trazida, o que atrai a normatividade do artigo 355 do Código de Processo Civil. No caso concreto, o meio de prova adequado ao deslinde da controvérsia é unicamente documental, de forma que cada parte trouxe (ou deveria ter trazido) seu arcabouço probatório, estando, inclusive, precluso o prazo para apresentação de referido método de prova, nos termos do art. 434 do CPC. No mais, o juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las, independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento, consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias, conforme dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da Constituição Federal c/c artigos 1º e 4º do CPC. Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito. Inicialmente, ressalto que as questões relativas ao feito serão analisadas à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), considerando que a relação jurídica existente entre as partes é de fornecedor e de consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º daquele diploma legal. Em que pese a aplicação do CDC, a prova documental acostada aos autos já permite conhecimento aprofundado a respeito da controvérsia no que tangencia ao campo dos fatos, de maneira que inexiste ensejo para a inversão do ônus da prova. No caso dos autos, observo a existência de relação jurídica entre os litigantes comprovada pela carteira de plano de saúde apresentada ao ID 186302483. A parte autora objetiva a continuidade do tratamento médico com a determinação para que a parte ré forneça o medicamento KISQALI e mantenha o plano de saúde ativo até o término do tratamento, bem como a indenização a título de danos morais. Por sua vez, a requerida defende a legalidade da rescisão e a não configuração dos danos extrapatrimoniais. Pois bem. Os laudos médicos anexados aos ID´s 186302476 e 186302477 atestam que a requerente foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama. Como resposta ao diagnóstico, eis a recomendação do médico assistente ao ID 186302478, a qual passo a transcrever: Pelo exposto, a paciente necessita iniciar o tratamento oncológico de 1ª linha paliativa com bloqueador hormonal (tamoxífeno 20mg VO ao dia), inibidor de ciclina (ribociclibe 600mg VO ao dia), inibidor de osteólise (ácido zoledrônico 4mg EV trimestral) e gosserelina 10,8mg SC trimestral. A prescrição do Ribociclibe (nome comercial Kisqali) se baseia nos dados do estudo Monaleesa 7 (N Engl J Med 2019; 381:307-316DOI: 10.1056/NEJMota1903765), o qual demonstrou uma melhora significa na sobrevida global com a adição de ribociclibe à terapia endócrina em pacientes com câncer de mama avançado Her2negativo/RH positivo na pré ou perimenopausa. Portanto, a não utilização deste medicamento pode acarretar em piora do prognóstico da paciente, com maior risco de recidiva/progressão de doença e maior risco de óbito. O tratamento acima descrito precisa ser iniciado com a máxima urgência possível. A documentação colacionada ao ID 186302489 certifica a negativa da requerida em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente. Imprescindível registrar que o medicamento Kisqali (Ribociclibe) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em 2021, de modo que possui cobertura obrigatória por parte do plano de saúde. Saliento, inclusive, que antes mesmo da inclusão do medicamento no mencionado rol, este Tribunal de Justiça já entendia ser cabível a autorização do fornecimento. A seguir, colaciono julgados que corroboram a afirmação. APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM CARCINOMA METASTÁTICO DE NEOPLASIA DE MAMA ESTÁGIO IV. MEDICAMENTO KISQALI (RIBOCICLIBE). INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MODERADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O juiz é o destinatário da prova, e, segundo o art. 371 do CPC, cabe a ele zelar pela efetividade do processo, indeferindo as provas inúteis ou meramente protelatórias, que somente se prestariam a atrasar o andamento do feito. Logo, escorreito o indeferimento da expedição de ofício à ANS e da realização de perícia médica, ainda mais quando o documento solicitado consta dos autos e os relatórios médicos já juntados são suficientes para o julgamento da lide. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. 2. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça. 3. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento KISQALI (Ribociclibe) prescrito para o autor, ora apelado, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico que o assiste. 5. A recusa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de Carcinoma Metastático de Neoplasia de Mama Estágio IV (câncer de mama em metástase) viola os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica, em face do risco de agravamento do seu já grave quadro de saúde. 6. No que tange à pretensão de minoração do valor da indenização, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, bem assim analisando casuisticamente os autos, o valor fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) revela moderação e impede a redução. Precedentes do STJ. 7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (GRIFEI) Acórdão nº 1357280, Processo de Conhecimento nº 0706646-10.2019.8.07.0014, 2ª Turma Cível, Relatora Sandra Reves, Data de Julgamento: 21/07/2021. Publicado no PJe: 03/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. RECUSA. NÃO CABIMENTO. EFICIÊNCIA, EFICÁCIA E EFETIVIDADE DO MEDICAMENTO. COMPROVAÇÃO. POSTERIOR INCLUSÃO NO ROL DA ANS. REEXAME. DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DISTINGUISHING. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A presente ação retornou a esta instância julgadora para reanálise do deferimento excepcional da cobertura de medicamentos reivindicada pela parte segurada, por determinação do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.035.899/DF, que cassou acordão n. 1391262, proferido por esta 3ª Turma Cível. Todavia, convém realizar o distinguishing da matéria constante nos presentes autos em relação a decisão proferida pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. Isso porque, nos presentes autos, como constou no acórdão cassado, o medicamento Kisqali foi incluído no rol da ANS a partir da edição e publicação da RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe. 2. O medicamento pleiteado já está registrado pela Anvisa, bem como a indicação descrita em sua bula se enquadra exatamente no diagnóstico da Apelada, qual seja, câncer de mama metastático. 3. No corrente ano entrou em vigor a RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe. 3.1. Logo, não há mais razão para fundamentar a negativa de cobertura do medicamento em questão por falta de previsão no rol da ANS. 3.2. Desnecessário avaliar os critérios estabelecidos pela Segunda seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, que fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, uma vez que o caso concreto diz respeito a medicamento incluído no rol de procedimento de referência da ANS, de modo que seu fornecimento pelo plano de saúde se tornou obrigatório. (...) (GRIFEI). Acórdão n° 1720896, Processo de Conhecimento nº 0700447-59.2020.8.07.0006, 3ª Turma Cível, Relator Roberto Freitas Filho, Data de Julgamento: 22/06/2023. Publicado no DJE: 06/07/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Acrescento que, não obstante a citação válida para integrar o processo, a parte ré não apresentou a justificativa que embasou a sua negativa em fornecer o medicamento, ônus que lhe fora atribuído nos termos do art. 373, II do Código de Processo Civil. Pontuo que cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. Compete às operadoras avaliar os aspectos administrativos e formais da solicitação com o fito de evitar a ocorrência de fraudes, sem, contudo, adentrar no mérito do procedimento médico recomendado. Assim, a negativa da cobertura do procedimento prescrito pelo médico atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em seu favor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana. É certo que a saúde é direito fundamental previsto nos artigos 6º e 196 do texto constitucional e está intimamente relacionada ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana, na esteira do preconizado, respectivamente, pelos artigos 5º, caput, e 1º, III, ambos da Constituição Federal. O artigo 196 da Carta Magna assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual é garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Imprescindível registrar que os contratos de saúde devem ser interpretados, sobretudo, pela ótica de sua função social, sob pena de macular o seu objetivo principal de prestar assistência à saúde ao seu beneficiário. Assim, os mencionados ajustes devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde. Assim, revela-se abusiva a negativa da parte ré em fornecer o medicamento indicado pelo médico da parte autora. Ato contínuo, a documentação juntada ao ID 186302490 comprova o comunicado expedido pela requerida informando a rescisão do contrato. Sobre o tema, registro que o C. STJ, sob o rito dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” Desta feita, no caso em apreço, a parte ré deverá oportunizar à parte autora o tratamento médico adequado ao seu quadro clínico até a respectiva alta. Passo a apreciar o pedido de danos morais. Para a sua configuração, é imprescindível que a situação concreta apresente circunstâncias fáticas que demonstrem que o ilícito material teve o condão de gerar consequências que extrapolem os meros aborrecimentos e transtornos decorrentes do inadimplemento contratual. No caso dos autos, é inegável que a negativa da parte ré ultrapassa o mero aborrecimento. Deve ser pontuado que a parte autora foi diagnosticada com câncer de mama e que necessitava da utilização do medicamento Kisqali com urgência, visto que poderia ocorrer a piora do prognóstico, com maior risco de progressão da doença e de óbito, conforme pontuado pelo médico assistente. Além da negativa da requerida, deve ser considerado que houve a rescisão unilateral do contrato mesmo com o grave e delicado estado clínico da requerente. Desta feita, conclui-se pela ocorrência do dano moral indenizável diante das circunstâncias que norteiam o caso concreto, notadamente a recusa da demandada em fornecer a medicação e a posterior rescisão unilateral. A indenização, decorrente de atos ilícitos não tratados especificamente pela lei, será feita mediante arbitramento. Nessa linha, tantas vezes já se ouviu dizer que tão tormentosa é a atividade jurisdicional no tocante ao arbitramento do valor indenizatório em se tratando de dano moral. Para se evitar abusos e condutas despóticas, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm procurado estabelecer alguns critérios, tais como: a condição pessoal da vítima; a capacidade econômica da ofensora; a efetiva prevenção e retribuição do mal causado; a natureza; e a extensão da dor, na tentativa de minorar o puro subjetivismo do magistrado. O dano moral deve arbitrado de forma a evitar que se converta a dor em instrumento de captação de vantagem, mas também deve ser suficiente para inibir e reverter o comportamento faltoso do ofensor. No caso, sopesadas as circunstâncias devidas, entendo bastante e razoável para se alcançar à Justiça o arbitramento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), haja vista o grau de stress causado à autora não só com a negativa de cobertura como pelo rompimento do vínculo em momento que tanto precisa da prestação dos serviços médicos. Portanto, concluo que a parte autora logrou êxito em comprovar o fato constitutivo do seu direito, em observância ao ônus probatório esculpido no art. 373, I do Código de Processo Civil, razão pela qual a procedência da ação é medida que se impõe. III – Dispositivo
Ante o exposto, confirmo a decisão liminar e, com fulcro no art. 487, I do CPC, julgo PROCEDENTES os pedidos da inicial para: a) para determinar que a ré forneça o medicamento KISQALI 200MG ou custeie as despesas correspondentes à sua aquisição, conforme indicação médica, bem como restabeleça/mantenha o plano de saúde da autora, nos termos vigentes outrora contratados, permitindo assim a continuidade do tratamento até o término do seu tratamento, mediante o pagamento do prêmio mensal referente ao valor de sua quota parte, em conformidade com a solicitação médica de ID 186302478, no prazo de 05 (cinco) dias a contar da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). b) condenar a parte ré ao pagamento do montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da presente sentença e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação. Em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição. Sentença registrada nessa data. Publique-se e intimem-se. BRASÍLIA, DF, 20 de março de 2024 14:26:44. GRACE CORREA PEREIRA Juíza de Direito 3
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0704856-54.2024.8.07.0001.
REQUERENTE: CRISTIANE CARVALHO PORTO MOREIRA
REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA I - Relatório
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por CRISTIANE CARVALHO PORTO MOREIRA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A parte autora alega, em síntese, que foi diagnosticada com câncer de mama (Neoplasia Maligna de Mama) em 23/11/2023. Narra que, em 17/12/2023, foi realizado uma solicitação de tratamento pelo seu médico, com a indicação de tratamento com KIQSALI 200mg. Conta que a parte ré negou o fornecimento da medicação e, posteriormente, rescindiu unilateralmente o contrato. Sustenta que necessita do plano de saúde para dar continuidade ao seu tratamento e que a negativa da requerida é abusiva. Aduz que, com o episódio, sofreu prejuízos extrapatrimoniais. Diante das referidas alegações, a parte autora formulou os seguintes pedidos: a) liminarmente, inaudita altera parte, que seja determinado o imediato o acesso da requerida à medicação prescrita pelo seu médico (KISQALI 200mg), bem como qualquer outra medicação que lhe for receitada e para determinar que a empresa ré mantenha o plano de saúde ativo para que a autora dê continuidade no seu tratamento, devido à ausência de realização de processo administrativo prévio junto a ANS, bem como pelo fato da requerente estar em tratamento de câncer e não lhe foi dada alta médica; b) condenação da parte ré a fornecer os medicamentos necessários para a manutenção da saúde e bem-estar da parte autora, conforme prescrição médica e de acordo com o tratamento mais adequado para requerente e que mantenha o plano de saúde ativo até o termino do seu tratamento; c) condenação da requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Procuração anexada ao ID 186302474. Custas recolhidas ao ID 186302473. Com a inicial, a parte autora juntou documentos do ID 186302473 a 186303096. Decisão interlocutória, ID 186322005, recebendo a inicial, deferindo o pedido de tutela de urgência e determinando a citação da parte ré. Devidamente citada, a parte ré não contestou o pedido. Os autos vieram conclusos. É o relatório. II - Fundamentação Inicialmente, registro que a análise análise sobre o eventual descumprimento da medida liminar e a aplicação de multa será feita em sede de cumprimento de sentença. Julgo o feito no estado em que se encontra, diante da revelia da parte ré, conforme previsão do art. 355, incisos I e II, do novo Código de Processo Civil. Consoante prevê o art. 344 do novo CPC, se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora. Esclareço, contudo, que a sanção processual, porém, não conduz, por si só, a procedência do pedido encartado na petição inicial, porquanto a presunção de serem verdadeiros os fatos articulados pela autora é relativa, porquanto tais necessitam de verossimilhança e um mínimo de prova constante nos autos, cujos efeitos e consequências encontrem amparo na ordem jurídica. Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito. Inicialmente, ressalto que as questões relativas ao feito serão analisadas à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), considerando que a relação jurídica existente entre as partes é de fornecedor e de consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º daquele diploma legal. Em que pese a aplicação do CDC, a prova documental acostada aos autos já permite conhecimento aprofundado a respeito da controvérsia no que tangencia ao campo dos fatos, de maneira que inexiste ensejo para a inversão do ônus da prova. No caso dos autos, observo a existência de relação jurídica entre os litigantes comprovada pela carteira de plano de saúde apresentada ao ID 186302483. A parte autora objetiva a continuidade do tratamento médico com a determinação para que a parte ré forneça o medicamento KISQALI e mantenha o plano de saúde ativo até o término do tratamento, bem como a indenização a título de danos morais. Por sua vez, a requerida não apresentou defesa. Pois bem. Os laudos médicos anexados aos ID´s 186302476 e 186302477 atestam que a requerente foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama. Como resposta ao diagnóstico, eis a recomendação do médico assistente ao ID 186302478, a qual passo a transcrever: Pelo exposto, a paciente necessita iniciar o tratamento oncológico de 1ª linha paliativa com bloqueador hormonal (tamoxífeno 20mg VO ao dia), inibidor de ciclina (ribociclibe 600mg VO ao dia), inibidor de osteólise (ácido zoledrônico 4mg EV trimestral) e gosserelina 10,8mg SC trimestral. A prescrição do Ribociclibe (nome comercial Kisqali) se baseia nos dados do estudo Monaleesa 7 (N Engl J Med 2019; 381:307-316DOI: 10.1056/NEJMota1903765), o qual demonstrou uma melhora significa na sobrevida global com a adição de ribociclibe à terapia endócrina em pacientes com câncer de mama avançado Her2negativo/RH positivo na pré ou perimenopausa. Portanto, a não utilização deste medicamento pode acarretar em piora do prognóstico da paciente, com maior risco de recidiva/progressão de doença e maior risco de óbito. O tratamento acima descrito precisa ser iniciado com a máxima urgência possível. A documentação colacionada ao ID 186302489 certifica a negativa da requerida em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente. Imprescindível registrar que o medicamento Kisqali (Ribociclibe) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em 2021, de modo que possui cobertura obrigatória por parte do plano de saúde. Saliento, inclusive, que antes mesmo da inclusão do medicamento no mencionado rol, este Tribunal de Justiça já entendia ser cabível a autorização do fornecimento. A seguir, colaciono julgados que corroboram a afirmação. APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM CARCINOMA METASTÁTICO DE NEOPLASIA DE MAMA ESTÁGIO IV. MEDICAMENTO KISQALI (RIBOCICLIBE). INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MODERADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O juiz é o destinatário da prova, e, segundo o art. 371 do CPC, cabe a ele zelar pela efetividade do processo, indeferindo as provas inúteis ou meramente protelatórias, que somente se prestariam a atrasar o andamento do feito. Logo, escorreito o indeferimento da expedição de ofício à ANS e da realização de perícia médica, ainda mais quando o documento solicitado consta dos autos e os relatórios médicos já juntados são suficientes para o julgamento da lide. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. 2. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça. 3. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento KISQALI (Ribociclibe) prescrito para o autor, ora apelado, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico que o assiste. 5. A recusa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de Carcinoma Metastático de Neoplasia de Mama Estágio IV (câncer de mama em metástase) viola os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica, em face do risco de agravamento do seu já grave quadro de saúde. 6. No que tange à pretensão de minoração do valor da indenização, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, bem assim analisando casuisticamente os autos, o valor fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) revela moderação e impede a redução. Precedentes do STJ. 7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (GRIFEI) Acórdão nº 1357280, Processo de Conhecimento nº 0706646-10.2019.8.07.0014, 2ª Turma Cível, Relatora Sandra Reves, Data de Julgamento: 21/07/2021. Publicado no PJe: 03/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. RECUSA. NÃO CABIMENTO. EFICIÊNCIA, EFICÁCIA E EFETIVIDADE DO MEDICAMENTO. COMPROVAÇÃO. POSTERIOR INCLUSÃO NO ROL DA ANS. REEXAME. DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DISTINGUISHING. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A presente ação retornou a esta instância julgadora para reanálise do deferimento excepcional da cobertura de medicamentos reivindicada pela parte segurada, por determinação do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.035.899/DF, que cassou acordão n. 1391262, proferido por esta 3ª Turma Cível. Todavia, convém realizar o distinguishing da matéria constante nos presentes autos em relação a decisão proferida pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. Isso porque, nos presentes autos, como constou no acórdão cassado, o medicamento Kisqali foi incluído no rol da ANS a partir da edição e publicação da RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe. 2. O medicamento pleiteado já está registrado pela Anvisa, bem como a indicação descrita em sua bula se enquadra exatamente no diagnóstico da Apelada, qual seja, câncer de mama metastático. 3. No corrente ano entrou em vigor a RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe. 3.1. Logo, não há mais razão para fundamentar a negativa de cobertura do medicamento em questão por falta de previsão no rol da ANS. 3.2. Desnecessário avaliar os critérios estabelecidos pela Segunda seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, que fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, uma vez que o caso concreto diz respeito a medicamento incluído no rol de procedimento de referência da ANS, de modo que seu fornecimento pelo plano de saúde se tornou obrigatório. (...) (GRIFEI). Acórdão n° 1720896, Processo de Conhecimento nº 0700447-59.2020.8.07.0006, 3ª Turma Cível, Relator Roberto Freitas Filho, Data de Julgamento: 22/06/2023. Publicado no DJE: 06/07/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Acrescento que, não obstante a citação válida para integrar o processo, a parte ré não compareceu aos autos para refutar as teses iniciais, tampouco para apresentar a justificativa que embasou a sua negativa. Pontuo que cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. Compete às operadoras avaliar os aspectos administrativos e formais da solicitação com o fito de evitar a ocorrência de fraudes, sem, contudo, adentrar no mérito do procedimento médico recomendado. Assim, a negativa da cobertura do procedimento prescrito pelo médico atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em seu favor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana. É certo que a saúde é direito fundamental previsto nos artigos 6º e 196 do texto constitucional e está intimamente relacionada ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana, na esteira do preconizado, respectivamente, pelos artigos 5º, caput, e 1º, III, ambos da Constituição Federal. O artigo 196 da Carta Magna assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual é garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Imprescindível registrar que os contratos de saúde devem ser interpretados, sobretudo, pela ótica de sua função social, sob pena de macular o seu objetivo principal de prestar assistência à saúde ao seu beneficiário. Assim, os mencionados ajustes devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde. Assim, revela-se abusiva a negativa da parte ré em fornecer o medicamento indicado pelo médico da parte autora. Ato contínuo, a documentação juntada ao ID 186302490 comprova o comunicado expedido pela requerida informando a rescisão do contrato. Sobre o tema, registro que o C. STJ, sob o rito dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” Desta feita, no caso em apreço, a parte ré deverá oportunizar à parte autora o tratamento médico adequado ao seu quadro clínico até a respectiva alta. Passo a apreciar o pedido de danos morais. Para a sua configuração, é imprescindível que a situação concreta apresente circunstâncias fáticas que demonstrem que o ilícito material teve o condão de gerar consequências que extrapolem os meros aborrecimentos e transtornos decorrentes do inadimplemento contratual. No caso dos autos, é inegável que a negativa da parte ré ultrapassa o mero aborrecimento. Deve ser pontuado que a parte autora foi diagnosticada com câncer de mama e que necessitava da utilização do medicamento Kisqali com urgência, visto que poderia ocorrer a piora do prognóstico, com maior risco de progressão da doença e de óbito, conforme pontuado pelo médico assistente. Além da negativa da requerida, deve ser considerado que houve a rescisão unilateral do contrato mesmo com o grave e delicado estado clínico da requerente. Desta feita, conclui-se pela ocorrência do dano moral indenizável diante das circunstâncias que norteiam o caso concreto, notadamente a recusa da demandada em fornecer a medicação e a posterior rescisão unilateral. A indenização, decorrente de atos ilícitos não tratados especificamente pela lei, será feita mediante arbitramento. Nessa linha, tantas vezes já se ouviu dizer que tão tormentosa é a atividade jurisdicional no tocante ao arbitramento do valor indenizatório em se tratando de dano moral. Para se evitar abusos e condutas despóticas, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm procurado estabelecer alguns critérios, tais como: a condição pessoal da vítima; a capacidade econômica da ofensora; a efetiva prevenção e retribuição do mal causado; a natureza; e a extensão da dor, na tentativa de minorar o puro subjetivismo do magistrado. No caso, o arbitramento da indenização por dano moral deve ser moderado e equitativo, atento às circunstâncias de cada caso, evitando que se converta a dor em instrumento de captação de vantagem, mas também deve ser suficiente para inibir e reverter o comportamento faltoso do ofensor. Sopesadas as circunstâncias devidas, entendo bastante e razoável para se alcançar à Justiça o arbitramento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Portanto, concluo que a parte autora logrou êxito em comprovar o fato constitutivo do seu direito, em observância ao ônus probatório esculpido no art. 373, I do Código de Processo Civil, razão pela qual a procedência da ação é medida que se impõe. III – Dispositivo
Ante o exposto, confirmo a decisão liminar e, com fulcro no art. 487, I do CPC, julgo PROCEDENTES os pedidos da inicial para: a) para determinar que a ré forneça o medicamento KISQALI 200MG ou custeie as despesas correspondentes à sua aquisição, conforme indicação médica, bem como restabeleça/mantenha o plano de saúde da autora, nos termos vigentes outrora contratados, permitindo assim a continuidade do tratamento até o término do seu tratamento, mediante o pagamento do prêmio mensal referente ao valor de sua quota parte, em conformidade com a solicitação médica de ID 186302478; b) condenar a parte ré ao pagamento do montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da presente sentença e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação. Em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição. Sentença registrada nessa data. Publique-se e intimem-se. BRASÍLIA, DF, 4 de março de 2024 19:22:27. GRACE CORREA PEREIRA Juíza de Direito 3