Procedimento Comum Cível 0702719-90.2024.8.07.0004 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0702719-90.2024.8.07.0004 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0702719-90.2024.8.07.0004. AUTOR: M. J. R. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: RENATA PAULA MENDES DE OLIVEIRA REU: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVGAM 2ª Vara Cível do Gama Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Defiro o benfício da Justiça gratuita ao autor. Anote-se. Defiro a prioridade de tramitação do feito, nos termos do artigo 9º, VII, da Lei nº 13.146/15 (pessoa com deficiência). Trata-se de ação, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por M. J. R. D. O., representada por RENATA PAULA MENDES DE OLIVEIRA, em face de CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA. Em síntese, a parte autora afirma ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA, com a carteirinha de nº 130270014381016 e foi também diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e com alteração da Linguagem Funcional - nível 2 de suporte (CID 10: F84.0 / CID 11: 6A02.3) conforme relatório médico da Dra. Glaucia Regina Paiva Oliveira – CRM/DF 17.236. Assevera que, em consulta recente, a médica que acompanha a Majú determinou que ela precisa fazer as seguintes terapias: ABA, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Fisioterapia Motora, Equoterapia, Psicologia, Musicoterapia, Pediasuit, Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 vezes na semana intercalando entre fono, fisio e TO, Integração Sensorial de Ayres, Bobath, e, por fim, Metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core Power, Pecs e Plushand. A Dra. Glaucia Regina Paiva Oliveira (CRM/DF 17.236) aponta que em razão das diversas comorbidades, as “terapias precisam ter início imediato, URGENTE e que sejam próximo (máximo de até 30 minutos de distância da casa da criança) para evitar que a paciente desencadeei crise ou não tenha o estimulo necessário para ficar com a mesma especialidade, e, sendo assim, não tenha o resultado esperado”. Ressalta, ainda, que “o adiamento ou mesmo a não realização das terapias acarretam atraso do seu desenvolvimento de forma global, agravo dos seus comprometimentos individuais, piora comportamental e perda da janela de oportunidade (período de maior neuroplasticidade)”. Conclui, informando que, em 19/02/2024, o plano de saúde negou a cobertura das respectivas terapias. Postula, em sede de urgência, que a ré custeie os tratamentos indicados a ela pela médica que a acompanha, devendo ser observado o vínculo terapêutico existente (Clinicas Cris César e Espaço Alcançar), respeitando o tempo máximo de 30min de deslocamento, nos termos do laudo médico. É o relatório. Decido. Passo a apreciar o pedido de tutela antecipada. Em que pese ser a saúde direito social fundamental constante do artigo 196 da Constituição Federal, tal fato, por si só, não basta para que sejam atendidos todos e quaisquer requerimentos judiciais, especialmente em caráter liminar. Com efeito, o artigo 300 do Código de Processo Civil dispõe que a "tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida. Decerto, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, determinando que a partir de 01.07.2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID: F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, sendo esta a situação em tela, que envolve o agravante. Ademais, da leitura conjunta da mencionada RN 539/2022 e seu documento associado, a Nota Técnica 1/2022[1], a ANS deixa claro que “cabe destacar que o referido Rol [de Procedimentos e Eventos em Saúde], em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.” Com efeito, no item 2.6 da referia nota técnica a metodologia ABA (applied behavior analysis) consta como uma das abordagens recomendadas pela agência reguladora. Confira-se: Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 [3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifei) Embora, em junho de 2022, a Segunda Seção da Corte Cidadã no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 pacificou entendimento segundo o qual o rol da ANS é, em regra, taxativo, não sendo a operadora “obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”, esse precedente não foi proferido em sede de recursos repetitivos, não possuindo, portanto, força vinculante em sentido estrito; devendo pois prevalecer o princípio do livre convencimento motivado (art. 371, CPC). Em todo o caso, mesmo partindo do pressuposto que o rol da ANS é dotado de taxatividade mitigada – tal como decidido no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, não cabe dúvida de que houve uma expressa ampliação das regras de cobertura para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, uma vez que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS deixa claro que: a) cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado, especificando o método/técnica; b) a cobertura deve ser fornecida em número ILIMITADO de sessões; c) o rol da ANS não define métodos ou técnicas, a fim de evitar possível perda de cobertura obrigatória; d) as operadoras de plano de saúde não poderão negar atendimento a pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento; e e) mesmo que se parta do pressuposto de que o rol da ANS é dotado de uma taxatividade absoluta, não é mais possível utilizar tal fundamento para negar o tratamento de métodos/técnicas que congregam terapias multidisciplinares. No caso dos autos, as terapias foram indicadas pelo médico que acompanha o desenvolvimento da autora, que justificou sua necessidade e os perigos da quebra do vículo terapêutico, razão pela qual reputo presente a probabilidade do direito. Além disso, reputo estar presente, além da probabilidade do direito pleiteado conforme acima exposto, o perigo de dano apto a deferir a tutela de urgência, pois os documentos médicos anexados (ID 188517230), de modo inequívoco, demonstram o caráter de urgência da inserção precoce do menor no tratamento multidisciplinar prescrito, sob risco de impacto negativo e irreparável na saúde da criança com: 6 anos e 4 meses. De mais a mais, não há risco de irreversibilidade da medida, uma vez que – em caso de improcedência da pretensão autoral – a parte que se considerar prejudicada poderá cobrar eventuais despesas do tratamento fornecido, conforme facultado pelo art. 302, inciso I, do CPC. Nesse sentido, cito precedentes deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO EFEITO SUSPENSIVO. NÃO CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. SESSÕES DE TERAPIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ANS. RECUSA INDEVIDA. 1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento devidamente prescrito pelo médico assistente (sessões de terapia), sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 2. Não se conheceu da preliminar e negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1421945, 0732709-46.2021.8.07.0000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 05/05/2022, publicado no DJE: 19/05/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada). No mesmo sentido, fiica patente a necessecidade do vínculo terapêutico e que o deslocamento diário da menor impúbere não seja superior à 30 minutos, sob pena da paciente desencadear crise ou não ter o estimulo necessário para ficar com a mesma especialidade, prejudicando o resultado esperado. Assim, se mostra prudente que a autora seja atendida nas Clinicas Cris César e Espaço Alcançar, que atendem a pretensão da autora, nos termos médicos solictados. Ante o exposto, DEFIRO defiro a tutela de urgência para determinar que a empresa ré promova, no prazo de 48h, a autorização e o custeio integral do tratamento prescrito pela médica assistente ( • ABA – 2 vezes por semana. • Terapia Ocupacional - 2 vezes por semana. • Fonoaudiologia - 2 vezes por semana. • Fisioterapia Motora - 2 vezes por semana. • Equoterapia - 2 vezes por semana. • Psicologia - 2 vezes por semana. • Musicoterapia - 2 vezes por semana. • Pediasuit - 2 vezes por semana. • Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 vezes na semana, intercalando entre fono, fisio e TO • Integração Sensorial de Ayres - 2 vezes por semana. • Bobath - 2 vezes por semana. • Metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core power, pecs e plushand - 2 vezes por semana. ), devendo ser mantido o vínculo terapêutico existente (Clinicas Cris César e Espaço Alcançar), observando ainda o tempo máximo de deslocamento de 30min entre a residência da autora e o local das terapias, nos termos do laudo médico ( ID 188517230), contemplando o caráter dinâmico do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada à R$ 80.000,00. Noutro giro, verifico que a inicial merece ser emendada com a negativa do plano do saúde. Assim, concedo o derradeiro prazo de 15 (quinze) dias para a parte autora entranhar a negativa do plano de saúde. Considerando o interesse de incapaz no feito, promova a Seceratria a intimação do Ministério Público para apresentar manifestação, nos termos do artigo 178 do Código de Processo Civil (30 dias). Confiro à presente decisão força de mandado. Publique-se. Documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) MM. Juiz(a) de Direito abaixo identificado(a). r

06/03/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Certidão em 19/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2025

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de contrarrazões

Juntada de Petição de recurso adesivo

Publicado Certidão em 18/02/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/02/2025

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA em 07/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de MARIA JULIA RAMOS DE OLIVEIRA em 07/02/2025 23:59.

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