Procedimento Comum Cível 0742230-46.2020.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0742230-46.2020.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0742230-46.2020.8.07.0001. AUTOR: ANA PAULA ANDRADE REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 10ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação proposta por ANA PAULA ANDRADE em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.. Narrou a parte autora que: (a) é segurada no plano de saúde oferecido pela requerida, Plano Individual - matrícula nº 076777887, não tem carência a cumprir; (b) foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso; (c) decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, emagreceu mais de 63 kg; (d) com a perda de peso, encontra-se com considerável excesso de pele em várias partes do corpo, causando desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica; (e) foi submetida à correção de abdome em avental, o qual foi integralmente coberto pela plano de saúde requerido; (f) após a realização da 1ª etapa de suas intervenções cirúrgicas, a requerente teve indicação médica expressa para fazer cirurgias plásticas reparadoras para correção de sua Lipodistrofia crural, braquial e correção de excesso de pele nas mamas com inclusão de prótese, que também foram integralmente custeadas pelo plano de saúde requerido, no entanto, dessa vez, por força de determinação judicial ( Processo n° 0704595-31.2020.8.07.0001 que tramitou pela 22ª Vara Civil de Brasília); (g) atualmente, apta agora a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, o médico assistente recomendou internação para os tratamentos cirúrgicos: (i) 30101271- Correção de Dermolipectomia abdominal não estética (ii) 31009050- Diástase dos retos abdominais (iii) 31009166 Herniorrafia umbilical (iv) 30101670 (plástica em Z iu W)- Lipoaspiração de flancos (v) Lipoaspiração de culote externo (vi) Lipoaspiração de região pré-axilar (vii) Gluteoplastia de aumento com prótese (viii) ninfoplastia (ix)Lipoescultura (x) Toracoplastia (xi) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores; (h) a requerida informou por telefone que os procedimentos não seriam autorizados, sob a justificativa de limitações no rol da ANS; (i) após a negativa do plano de saúde referente aos procedimentos cirúrgicos não estéticos, sofre com a não aceitação atual de seu corpo, tristeza excessiva, oscilações de humor, vergonha, insegurança, baixa autoestima, irritabilidade, frustração, perturbação da imagem corporal e episódios depressivos, o que também está prejudicando suas relações sociais e íntimas. Requereu que o réu seja compelido a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos, conforme solicitado pelo médico, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras ora requeridas, além de que seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). O pedido de tutela de urgência foi indeferido e o feito suspenso para aguardar a definição do tema 1069, perante o STJ pela sistemática dos recursos repetitivos (ID 80251315). O réu apresentou contestação em que alegou que: (i) os procedimentos requeridos não tem cobertura no rol da ANS, com exceção da Dermolipectomia para correção de Abdome em Avental, possui cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), consta no Rol regulamentado da ANS, Com DUT (item 18), com cobertura para correção de abdome em avental; (ii) os demais procedimentos requeridos pela autora têm caráter nitidamente estético, já que a retirada do excesso de tecido adiposo (gordura) não causa nenhuma melhora de função; (iii) a autora não trouxe provas que está sofrendo com o excesso de pelo como: dermatites de repetição, assaduras, colonização fúngica e mau cheiro, sendo o intuito apenas de melhorar a aparência estética; (iv) quanto ao procedimento de Mastopexia com prótese, consta no Rol da ANS, porém, somente haverá cobertura obrigatória nos diagnósticos de câncer, lesões traumáticas e tumores em geral; (v) o contrato da parte autora é adaptado à Lei n. 9.656/98 e, vinculado ao rol de procedimentos da ANS, que é taxativo, motivo pelo qual age totalmente amparada pela legislação e pelo contrato; (vi) não é cabível a condenação por danos morais, pois agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes e não houve comprovação de que o suposto ato praticado lhe ensejou dano. Em réplica, a parte autora reiterou os termos da inicial. A parte ré requereu a realização de perícia médica. Diante do julgamento do Tema 1069, os autos vieram conclusos. É o breve relatório. DECIDO. As questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, estando o processo em condição de receber julgamento. Assim, julgo antecipadamente o mérito, conforme o disposto no artigo 355, inciso I, do CPC. I- Da gratuidade de justiça pleiteada pela autora A gratuidade de justiça somente será deferida aos reconhecidamente necessitados, que não puderem pagar as custas do processo e os honorários advocatícios sem prejuízo do seu sustento ou de sua família (art. 99, § 2º, do CPC). Essa norma coaduna-se com a nossa Carta Política de 1988, a qual resguardou, no seu art. 5º, inciso LXXIV, que o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos. No caso em apreço, a autora comprou sua hipossuficiência (IDS 80216515, 80216516, 80216517 e 80216518), havendo razão suficiente para a concessão da gratuidade de justiça, pois traduz detidamente sua condição de hipossuficiência econômica frente aos gastos mensais para manutenção de sua subsistência familiar. II - Da recusa indevida da cobertura A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, na medida em que temos, nitidamente, a figura da parte requerida, na qualidade de fornecedora de serviços e, no outro polo, a parte autora, na condição de consumidora, em perfeita consonância com o disposto no artigo 2º e 3º do CDC. Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual da autora previstos na Lei dos Planos de Saúde e nos artigos 6º e 47 do CDC, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. No caso em apreço, restou incontroverso que a parte autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela requerida e que apresenta excesso de pele decorrente da perda expressiva de peso após a realização da cirurgia de gastroplastia. Nesse sentido, a autora pleiteia a realização da reparadora pós-gastroplastia de correção de Dermolipectomia abdominal não estética, Diástase dos retos abdominais, Herniorrafia umbilical, plástica em Z iu W - Lipoaspiração de flancos, Lipoaspiração de culote externo, Lipoaspiração de região pré-axilar, Gluteoplastia de aumento com prótese, ninfoplastia Lipoescultura, Toracoplastia e Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, pois a requerida negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que se trata de procedimento estético, não incluído no rol da ANS. O relatório médico de ID 80216536 e o relatório psicológico de ID 80216540 explicitam que a autora se submeteu à cirurgia bariátrica em 2016, com perda de 63 kg, sendo portadora de deformidades corporais decorrentes da cirurgia bariátrica, sendo indicados tratamentos cirúrgicos supracitados. Apesar de o tratamento não estar compreendido no rol da ANS, a tese firmada pelo STJ no repetitivo 1.069 que trata do tema dispõe que: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." Assim, diante da tese firmada no repetitivo, intime-se a parte ré para que diga se está de acordo com a cobertura da cirurgia ou, caso mantenha a posição de que a cirurgia é de natureza eminentemente estética, para que esclareça se há interesse na produção de prova pericial ou na constituição de junta médica para dirimir a questão, conforme tese II do repetitivo. Advirto-a, desde já, de que, diante do relatório médico apresentado pela autora e para a facilitação da defesa da consumidora em juízo, é o caso de inversão do ônus da prova, de modo que caberá à ré a prova de que a cirurgia tem finalidade tão somente estética. Jayder Ramos de Araújo Juiz de Direito * documento datado e assinado eletronicamente

03/04/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Juntada de certidão

Juntada de Petição de contrarrazões

Juntada de Petição de pedido de habilitação nos autos

Publicado Intimação em 05/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/05/2025

Juntada de certidão

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 31/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2025

Recebidos os autos

Julgado improcedente o pedido

Conclusos para julgamento para Juiz(a) JAYDER RAMOS DE ARAUJO

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 18/03/2025 23:59.

Todas as movimentações(195)

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