Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0711836-17.2024.8.07.0001.
REQUERENTE: FLAVIA BARBOSA DE SOUZA SILVA
REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA
Intimação - Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação de obrigação de fazer, movida por FLÁVIA BARBOSA DE SOUZA SILVA em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas. Em suma, expõe a autora ser segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido submetida a mastopexia com prótese, subsequente à perda de massa determinada por cirurgia bariátrica, procedimentos custeados pela demandada. Prossegue descrevendo que, após a realização da intervenção reparadora, teria sido prescrita a sujeição a sessões de oxigenoterapia hiperbárica, medida determinada pela dificuldade cicatricial e indicativo de isquemia aguda. Relata, contudo, que a requerida teria se recusado a promover o custeio do tratamento, sob o argumento de que não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização (DUT) n. 58 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Assevera, no entanto, que a negativa não subsistiria, porquanto haveria prescrição médica a evidenciar a imprescindibilidade, bem como teriam sido preenchidos os requisitos da aludida diretriz (DUT). Afirmando a urgência na realização do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, a fim de que fosse determinado o custeio, medida a ser confirmada em sede exauriente. Instruiu a inicial com os documentos de ID 185192322 a ID 185192336. Por força da decisão de ID 191477796, restou deferida a tutela liminar de urgência. Citada, a requerida ofertou a tempestiva contestação de ID 193939562. Abstendo-se de suscitar questionamentos prefaciais, descreveu que o procedimento de mastopexia com prótese, que entende consubstanciar aquele cuja cobertura vindica a parte autora, não estaria a demandar cobertura, uma vez que não se faria abrangido pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, à luz das diretrizes instituídas pela DUT nº 58. Sustentou, assim, a ausência de configuração de ato ilícito de sua parte, pugnando, com tais fundamentos, pelo reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida. Os autos vieram conclusos. Eis a breve suma do processado. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional. Posto isso, não havendo preliminares ou questões prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame meritório. A matéria ventilada nos autos versa sobre relação estabelecida sob a regência do CDC, reclamando apreciação à luz do microssistema específico, sem prejuízo da supletiva incidência das normas especiais e de direito civil, em recomendado diálogo de fontes. Fixada tal premissa, verifico que se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, diante da documentação trazida aos autos e da ausência de impugnação relacionada a tal aspecto. A controvérsia transita, portanto, por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, prescrito pelo médico que assiste a paciente, estaria à margem da cobertura legal e contratual. De início, releva pontuar que, diversamente da conclusão alcançada pela parte requerida (ID 193939562 – pág. 5), o procedimento médico, cuja cobertura ora vindica a requerente, não consiste na mastopexia com prótese, que afirma não dispor de cobertura contratual, cuidando-se, em verdade, de tratamento subsequente à referida intervenção cirúrgica, voltado a assegurar o adequado processo de cicatrização, conforme se colhe do relatório médico de ID 191415734 e da própria causa de pedir. Traçadas tais balizas, com a juntada do relatório médico (ID 191415734), firmado pelo médico responsável, constata-se que teria a paciente sido submetida a intervenção cirúrgica (mastopexia com prótese) em 27/03/2024. Diante de histórico de dificuldade cicatricial e formação de queloides, além de se cuidar de paciente com isquemia aguda, teria sido preconizado o tratamento com sessões de oxigenoterapia hiperbárica, nos termos do relatório médico. Em sua recusa de custeio (ID 191415715 – pág. 3), amparou a requerida a negativa de cobertura na existência de previsão legal e contratual de exclusão, já que o procedimento não teria previsão no rol de procedimentos da agência reguladora responsável. Contudo, em primeiro plano, o fato de não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Na hipótese, a solicitação médica, acostada em ID 191415734, veicula exposição em que, à luz de critérios técnicos, hauridos protocolos específicos do Conselho Federal de Medicina, a eficácia do tratamento e a indicação ao caso da paciente vem a ser suficientemente fundamentada. Verifica-se, portanto, que resta evidenciada a comprovação da eficácia do tratamento, a determinar, por força do disposto no art. 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde. Para além, do exame do anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021) da ANS, que institui diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, verifica-se que a oxigenoterapia hiperbárica (procedimento n. 58) encontraria expressa previsão de cobertura obrigatória, nas hipóteses de pacientes com isquemias agudas, quadro verificado
no caso vertente, conforme relatório médico de ID 191415734. Ademais, do necessário sopesamento entre os princípios, valores e direitos fundamentais, havidos como filtros indissociáveis de subsistência e validade das condições contratuais avençadas e dos regramentos administrativos eventualmente erigidos pelas agências reguladoras, deve-se conferir primazia, no caso em apreciação, aos direitos que residem no plexo de valores irradiados do valor fundante da dignidade da pessoa humana. Dessa forma, a conduta tendente a negar ao usuário acesso ao mecanismo necessário ao tratamento indicado implica, por via obliqua, no esvaziamento do objeto contratual e na própria exclusão, sem fundamento legítimo, de cobertura da doença, a contrastar, na forma já assinalada, com a boa-fé objetiva que deve permear os negócios jurídicos. A esse respeito, há muito se encontra sedimentado o entendimento, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, de que as operadoras não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde (STJ - AREsp 1034533 DF 2016/0331956-9, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 15/02/2017). Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura, na espécie, configura ato ilícito (de fundo contratual), o que conduz à procedência da pretensão deduzida em face da prestadora, a título de obrigação de fazer. Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para, confirmando a decisão que deferiu a tutela liminar (ID 191477796), condenar a operadora requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura e promover o custeio do tratamento prescrito à paciente (sessões de oxigenoterapia hiperbárica), nos moldes da manifestação firmada pelo médico responsável (ID 191415734). Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do artigo 85, §§ 2º e 8º, do CPC. Sentença datada e registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se. Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).