Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública 0707870-92.2024.8.07.0018 - TJDFT

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública 0707870-92.2024.8.07.0018 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0707870-92.2024.8.07.0018. REQUERENTE: IRENILDA MARIA DA SILVA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Firmo a competência autora: exame PET CT, consoante solicitação médica de id. 195349541, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JEFAZPUB 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) Recebo a inicial. Prioridade na tramitação devidamente anotada e observada (paciente oncológico). Cuida-se de pedido de antecipação dos efeitos da tutela, levado a efeito por IRENILDA MARIA DA SILVA em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS na qual a parte autora, diagnosticada com mieloma múltiplo, em progressão biológica (CID C90), requer seja o plano de saúde compelido a autorizar e custear a realização do exame PET-CT. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiária do plano de saúde ofertado pela parte ré, contudo, ainda não teve seu pedido autorizado, sob o argumento de que o procedimento não está incluído no regulamento do GDF-Saúde. São os fatos relevantes. Decido. Estabelece a Lei nº 12.153/09 (Lei dos Juizados Especiais da Fazenda Pública), em seu art. 3º, que as medidas antecipatórias poderão ser deferidas para evitar dano de difícil ou de incerta reparação. A seu turno, disciplina o art. 300 do Código de Processo Civil que, havendo a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, poderá ser antecipada, total ou parcialmente, a tutela pretendida na Inicial. É incontroverso nos autos que a parte autora é beneficiária do plano de saúde mantido pelo requerido, isto é, que firmou contrato de prestação de serviços de assistência suplementar à saúde, o que comprova o vínculo existente entre as partes, permitindo a parte autora exigir do réu o cumprimento de determinada prestação. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.º 3.831/2006, e, portanto, não se aplica aqui o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato, sem se afastar de um dos fundamentos da República, que é a dignidade da pessoa humana, além de o objeto contratual estar ligado a direitos fundamentais, como a vida e a saúde. Na espécie, a parte autora demonstrou o requisito da probabilidade do direito. Com efeito, o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente que não esteja previsto no rol de referência básica da ANS somente pode ser autorizado nas hipóteses expressamente previstas no artigo 10, § 13, da Lei n.º 9.656, de 3.6.1998, com a redação que lhe deu a Lei n.º 14.454/2022, que ora colaciono: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Todavia, não se pode desconsiderar os relatórios médicos de id. 195349541 e prescrição médica de id. 195352745, que informam o diagnóstico da parte autora – mieloma múltiplo em progressão biológica (CID C90) - e atestam a relevância, urgência e importância do PET CT, para estadiamento e programação de início da quimioterapia. Assim, fica patente a existência, também, do segundo requisito, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, que é o agravamento do estado de saúde do paciente. Mister ressaltar que a jurisprudência é remansosa no sentido de que o plano de saúde pode até excluir coberturas de determinadas doenças, todavia, não pode imiscuir-se no procedimento médico indicado. Vejamos: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM LUTÉCIO-PSMA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. ÓBITO DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial, para condenar o réu à reparação por dano moral, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de encargos moratórios pela taxa Selic. 2. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2º da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. 3. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 4. É incontroverso nos autos que o genitor das apeladas (sucessoras processuais) era beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré/apelante nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que, no ano de 2017, foi diagnosticado com adenocarcinoma (tumor maligno) de próstata, com acometimento ósseo, fraturas patológicas na coluna dorsal e outras condições. 5. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi prescrito tratamento com "Lutécio 177 - PSMA", indicado para pacientes com PET-TC Gálio-68 PSMA positivo, por 4 (quatro) ciclos, a cada 6 (seis) semanas, em virtude de as outras opções não serem eficazes ou serem menos eficazes que aquela, bem como em razão de o atraso do tratamento poder acarretar "piora do câncer, das dores ósseas e até o óbito". No entanto, o custeio foi negado pela operadora de plano de saúde ré/apelante, sob a justificativa de que não se enquadraria no rol de procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, não tendo cobertura pelo GDF Saúde. 6. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 7. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". 8. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua "eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". 9. Comprovada a inafastável aplicação das normas da ANS ao contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, cumpre apontar que, embora o tratamento indicado no presente caso ("Lutécio 177 - PSMA") não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor (Resolução Normativa n. 465/2021), configura-se ilícita a conduta do plano de saúde réu de recusa ao custeio do tratamento oncológico requerido pelo seu beneficiário, adequado ao protocolo clínico da moléstia de que é portador, e prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente, considerando a ineficácia das demais opções terapêuticas existentes. 10. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada. 11. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado. 12. Escorreita a r. sentença, também, no ponto em que condenou a autarquia distrital apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da Defensoria Pública, porquanto amparada na tese vinculante recentemente fixada pelo STF no julgamento do RE 1140005 (Tema de Repercussão Geral n. 1.002), em sessão virtual realizada em 23/6/2023, a saber: "1. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, quando representa parte vencedora em demanda ajuizada contra qualquer ente público, inclusive aquele que integra; 2. O valor recebido a título de honorários sucumbenciais deve ser destinado, exclusivamente, ao aparelhamento das Defensorias Públicas, vedado o seu rateio entre os membros da instituição" 13. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1748692, 07607191820228070016, Relator: SANDRA REVES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no PJe: 4/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse passo, a negativa de cobertura de exame necessário ao tratamento adequado da enfermidade representa ofensa à dignidade do aderente e ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde. É bom que se diga, também, que não haverá prejuízo para o réu, pois, em caso de improcedência, poderá a operadora cobrar da parte autora os gastos efetuados. Assim, presentes os requisitos autorizadores da medida vindicada, o caso é de deferimento da tutela provisória pretendida. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS que autorize e custeie a realização do procedimento necessário ao tratamento da parte Cite-se o réu para oferecer contestação no prazo de 30 (trinta) dias, devendo esta ser instruída com todos os documentos necessários a demonstração do direito alegado, bem como provas que pretende produzir, atento ao disposto no artigo 9º da Lei 12.153/2009. Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência. RESSALTO que não haverá prazo diferenciado para a prática de qualquer ato processual pelas pessoas jurídicas de direito público, devendo todos os documentos necessários ao contraditório serem apresentados no momento processual adequado, ou seja, na contestação. Após, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 dias, eventualmente, manifeste-se acerca da peça de resposta apresentada, bem como sobre o interesse na produção de provas. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. I. Brasília/DF, documento datado e assinado eletronicamente. 08

07/05/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 19/07/2024

Decorrido prazo de IRENILDA MARIA DA SILVA em 18/07/2024 23:59.

Decorrido prazo de IRENILDA MARIA DA SILVA em 18/07/2024 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Sentença em 04/07/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2024

Expedição de Certidão.

Recebidos os autos

Julgado procedente em parte do pedido

Juntada de certidão

Conclusos para julgamento para Juiz(a) JERRY ADRIANE TEIXEIRA

Juntada de Petição de réplica

Juntada de Petição de contestação

Decorrido prazo de INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 13/05/2024 23:59.

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