Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2242123/DF (2025/0423504-0)
RELATORA: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA
ADVOGADO: POLIANA LOBO E LEITE - DF029801
RECORRIDO: ANA MARIA LIRA MORAES
ADVOGADO: ANA PAULA PORTO YAMAKAWA - DF053062
DECISÃO Trata-se de recurso especial FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado (e-STJ fls. 603/604): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA BASOCELULAR REFRATÁRIA A CIRURGIAS, RADIOTERAPIAS E OUTRAS TERAPIAS LOCAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ERIVEDGE (VISMODEGIBE). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ESTATUTO DA PESSOA COM CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde 4. O ordenamento pátrio vem resguardando proteção jurídica à pessoa com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4º, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer. 5. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do fornecimento de fármaco com prescrição médica para tratamento de câncer ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 6. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa. 7. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei nº 9.656/1998, e os arts. 188, I, 421 e 422, do Código Civil (e-STJ fls. 720/734). Quanto à suposta ofensa ao art. 10, §§ 4º e 13, da Lei nº 9.656/1998, sustenta que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, que o medicamento vismodegibe (Erivedge) não possui cobertura obrigatória, e que não se preencheram os requisitos legais de excepcionalidade, pois não há comprovação de eficácia à luz de evidências científicas e houve rejeição, pela ANS, de sua incorporação ao rol. Argumenta, também, que houve violação aos arts. 421 e 422 do Código Civil, porque a decisão desconsiderou a função social do contrato e a boa-fé objetiva, impondo obrigação não prevista contratualmente, quando o regulamento do plano exclui procedimentos não constantes do rol da ANS. Além disso, teria violado o art. 188, I, do Código Civil, ao não reconhecer que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, fundado no contrato e na legislação vigente, não configurando ato ilícito apto a justificar danos morais. Alega que a relativização do rol prevista no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 exige comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos, o que teria sido demonstrado, no caso, pela rejeição de inclusão pela ANS e pelas avaliações NATJUS desfavoráveis transcritas no voto vencido do acórdão recorrido. Haveria, por fim, violação aos arts. 10, §§ 4º e 13, 421 e 422 do Código Civil, uma vez que o Tribunal de origem teria afastado a taxatividade do rol e imposto custeio de tratamento excluído contratualmente, sem atender aos critérios legais de excepcionalidade. Intimada nos termos do art. 1.030,do Código de Processo Civil, a parte recorrida sustenta o não conhecimento do recurso pela incidência da Súmula 7 do STJ, a comprovação da eficácia do fármaco segundo critérios da Anvisa, a recomendação do NATJUS em casos similares, a inexistência de tratamento eficaz constante do rol, a proteção jurídica à pessoa com câncer e a configuração de dano moral (e-STJ fls. 749/766). O recurso especial foi admitido às fls. 772/773. É o relatório. Decido. O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação da recorrente e deu provimento ao recurso da recorrida interpostos na origem (art. 105, III, “a”, da Constituição Federal). Foram também preenchidas as condições da ação, consistentes na legitimidade recursal, possibilidade jurídica do pedido e interesse em recorrer. Entretanto, o recurso não merece ser conhecido. O acórdão recorrido decidiu a controvérsia, com análise das provas e interpretação contratual, de maneira adequada ao caso concreto. Cito trechos relevantes da referida decisão (e-STJ fls. 606/613, grifos nossos): O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à autora e se a negativa de cobertura da seguradora dá ensejo ao dano moral indenizável. O autor, atualmente com e beneficiária do plano de saúde 77 anos de idade da ré, possui histórico médico de múltiplos ressacados sem carcinomas basocelulares intercorrências. Todavia, em dezembro de 2023, apresentou quadro de surgimento de novas lesões, extensas, no ombro direito, braço esquerdo e face, sem possibilidade de remoção (CID-10: C44). Desse modo, em cirúrgica em função da grande extensão da doença decorrência da impossibilidade da ressecção cirúrgica das lesões nesse momento e, lado outro, da necessidade de início de tratamento sistêmico como tentativa de controle de doença e programação de ressecção futura, a médica assistente prescreveu, por tempo indeterminado, o uso diário do medicamento (id. ERIVEDGE (VISMODEGIB) 62001773): Ocorre que a operadora do plano de saúde negou a autorização para cobertura da medicação, por se tratar de medicação oral não contemplada no rol da ANS para o tratamento de câncer, conforme item 64 do Anexo II da Resolução Normativa da ANS n. 465/21 (ids. 62001775). Sem razão à ré-apelante. Primeiro, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da ré-apelante, a princípio, cabe às operadoras de plano de saúde negar cobertura anão tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado, em especial, quando há risco imediato ou irreversível da integridade física para o paciente. A duas, impende salientar que o medicamento prescrito Erivedge (Vismodegibe) possui registro de n. 101000664, efetuado em 03/10/2016 pela Anvisa, cuja bula prevê as seguintes indicações terapêuticas de uso, in verbis: 1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO? Erivedge® está indicado para o tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer de pele denominado carcinoma basocelular avançado, quando o câncer se espalhou por outras partes do corpo (chamado carcinoma basocelular metastático) ou para áreas próximas (chamado carcinoma basocelular localmente avançado) e seu médico decidiu que o tratamento com cirurgia ou radioterapia seria inapropriado. Consequentemente, tendo em vista a do uso prescrito em previsão expressa, há que se falar em medicamento de bula registrada não uso experimental, tampouco de pois o fármaco teve sua eficácia e segurança analisadas pela agência indicação off label, reguladora e a indicação de uso está condizente à prescrição médica juntada aos autos. Nesse contexto, é cediço que o plano de saúde pode limitar as doenças a, técnicas e exames necessários ao tratamento da serem cobertas, mas não as terapias enfermidade coberta pelo plano de saúde, visto que a prescrição de quais os tratamentos e intervenções cirúrgicas são adequados a determinada patologia é atividade privativa de médico, conforme art. 4º, inc. II, da Lei n. 12.842/13. O corolário assente é de que o médico é o, sob pena de cometimento responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato, além da reparação do dano causado. Ao colocar limitações à cobertura do tratamento pleiteado, a seguradora substitui-se ao médico, que é o profissional habilitado. [...] Outrossim, impende salientar que a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e2022 eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em síntese, a norma pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos, definido pela agência reguladora, constitui referência básica, bem como na lista da ANS, possibilitou a cobertura para tratamentos não elencados quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. [...] O Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 não prevê o fármaco no bojo do rol de procedimentos da época. Todavia, a exegese ERIVEDGE (VISMODEGIBE) da norma não implica a ausência de cobertura para tratamento da doença que foi listada pela Organização Mundial de Saúde – OMS, cumprindo a condição do art. 10 da Lei n. 9.656/98. Afinal, a opção terapêutica prescrita volta-se para doença grave, cuja escolha clínica não é óbvia, nem possui vastas alternativas. Nada obstante, a ré não demonstrou especificamente a exclusão de cobertura do referido fármaco. Desse modo, cabe um breve escorço sobre o tratamento medicamentoso vindicado, com fito de verificar se a hipótese se amolda às exceções indicadas na Lei n. 14.454/22 e no entendimento da do STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp Segunda Seção 1.889.704/SP, finalizado em 08.06.2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão. Aliás, não é outro o posicionamento dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário, os quais, consoante banco de dados da, já emitiram E-NATJUS do CNJ para o fornecimento do medicamento em questão para hipóteses posicionamento favorável clínicas similares à da autora. Para tanto, destaco, entre outras, as Notas Técnicas n.: 168876 (concluída em: 05/10/2023); 165168 (concluída em: 29/09/2023); 127447 (concluída em: 20/04/2023); 68420 (concluída em: 17/03/2022). Tais pareceres apontam que a administração do fármaco é uma opção escorreita para pacientes com diagnóstico de carcinoma basocelular localmente avançado não candidato à cirurgia nem à radioterapia. Isso porque a conclusão corrente é de que “a medicação solicitada, Vismodegibe, é a última linha terapêutica disponível para tratamento paliativo dos carcinomas basocelulares irressecáveis, localmente avançados e/ou metastático, com resultados favoráveis ao seu uso e remissão da doença” Ademais, a Nota Técnica n. 244727, concluída em 02/08/2024, prevista na base de dados do CNJ, ressaltou que, malgrado a Conitec ainda não tenha avaliado o fármaco em questão, “O vismodegibe foi testado no estudo ERIVANCE BCC 2, no qual 33 pacientes foram tratados com o vismodegibe, com taxas de resposta de 30% para doença metastática e de 43% para doença localmente avançada e duração de resposta de 7.6 meses. Estes dados foram confirmados em estudo de vida real STEVIE3, no qual 1227 pacientes foram tratados em diversas clínicas no mundo, fora de protocolo de pesquisa e obteve-se taxas de resposta de até 66% ”. para a doença localmente avançada. Portanto, verifica-se a comprovação da eficácia do fármacovis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJU Sem casos similares, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde. Não fosse o bastante, apesar do art. 20, inc. VI, da Resolução da ANS n. 428/2017 permitir, em regra, que os planos excluam da cobertura assistencial medicamento tratamento domiciliar, o mesmo dispositivo expressamente ressalva os fármacos contemplados no art. 21, inc. X e XI, da Resolução, ou seja, medicamentos utilizados em tratamentos oncológicos e antineoplásicos orais, cuja proteção já havia sido traçada no art. 12, inc. I, alínea “c”, e inc. II, “g”, ambos da Lei n. 9.656/98, bem como no Parecer Técnico ANS n. 27/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, e Parecer Técnico ANS n. 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/202 Afinal, o ordenamento pátrio vem resguardando proteção jurídica à pessoa com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo com o art. 4º, inc. IX, do (Lei n. 14.238, de 19 de novembro de Estatuto da Pessoa com Câncer 2021). [...] Não olvido que as cláusulas contratuais restritivas são contrárias às expectativas do aderente a um plano de saúde, porque o faz na esperança de atendimento quando necessário. Logo, a cláusula limitativa de cobertura deve ser interpretada de modo a atingir o objeto contratual, principalmente fato impeditivo do direito trazido pela apelante e,, à míngua de simultaneamente, sendo evidente a extrema vulnerabilidade da beneficiária acometida de enfermidade maligna com risco potencial de vida. A limitação do direito garantido por lei à segurada atenta contra o objeto do contrato e seu equilíbrio, além de colocá-la em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde, restando manifesta a obrigatoriedade da cobertura ao tratamento em questão. Por conseguinte, sem razão ainda à ré-apelante quanto ao dano moral, considerada a violação ao direito à saúde decorrente da negativa de cobertura. Importa acentuar que, atingido o direito da personalidade diretamente, o dano moral (puro ou direto) estará vinculado à própria existência do fato (), cujos resultados in re ipsa são presumidos, diversamente de quando é atingido o direito da personalidade mediante lesão a bens de natureza patrimonial (dano moral impuro ou indireto). Nada obstante a prestação de serviço defeituoso ou o inadimplemento contratual sejam acontecimentos que podem ocorrer na vida em sociedade e que, por si só, não importem ofensa aos atributos da personalidade, a injusta recusa do plano de saúde para o fornecimento do medicamento necessário no quadro clínico de paciente idosa em tratamento ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a médico de câncer em estágio avançado obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra. fragilizado Dessarte, constatada a recusa indevida da operadora do plano de assistência à saúde, em decorrência, resta caracterizado o dano moral. Inegável ainda a angústia da pessoa que, acometida por uma doença grave – no caso, carcinoma basocelular, refratário à múltiplas cirurgias de saúde contratado e não obtém o medicamento e radioterapia – busca a assistência do plano pretendido. [...] Já no que concerne ao arbitramento da condenação para a compensação do dano moral, a jurisprudência aponta alguns critérios, o que, por óbvio, deve amoldar-se a cada caso. Em geral, além da proporcionalidade segundo a intensidade dos transtornos sofridos pela vítima, a compensação pelo dano moral deve observar o princípio da razoabilidade (modicidade e adequação). No presente caso, observadas as finalidades compensatória, punitiva e pedagógica da condenação, bem assim as circunstâncias da causa, afigura-me proporcional e razoável o arbitramento no valor arbitrado pelo juízo, de a quo R$ 5.000,00. A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de ver afastada a sua responsabilidade a custear o tratamento indicado pelo médico. Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o tratamento indicado ao paciente possui comprovação da eficácia, bem como recomendações do NATJUS, sem similares, sendo devida a cobertura contratual do tratamento (e-STJ fls. 609). Com efeito, a reforma do acórdão implicaria em análise do conjunto fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de prestação de cobertura médica, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso concreto, para reconhecimento das garantias de tratamentos a que o recorrido teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. Além disso, a postura do Tribunal de origem amolda-se às orientações jurisprudenciais desta Corte sobre a obrigatoriedade do custeio de medicamentos destinados ao tratamento de câncer, de acordo com as quais "é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário" (AgInt no AREsp n. 2.747.620/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO RECONSIDERADA. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. CÂNCER. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 1. Configura-se obrigatório o custeio de medicamento para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, de modo que se figura abusiva a mera recusa em custear a cobertura de fármaco prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou off-label. Precedentes do STJ. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 3. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 4. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 5. A aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial. 6. Decisão reconsiderada para, conhecendo do agravo, conhecer do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AgInt no AREsp n. 2.876.264/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.) RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA CONTRATUAL. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Lenvima (lenvatinibe) indicado à beneficiária diagnosticada com câncer no peritônio. 2. Configura-se obrigatório o custeio de medicamento para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, de modo que se figura abusiva a mera recusa em custear a cobertura de fármaco prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou off-label. Precedentes. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consignou que "o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 06/05/2019). 4. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.212.967/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.) AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO NO ACÓRDÃO DE ORIGEM. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC/15. 2. O entendimento adotado pelo Tribunal de origem se alinhou à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça incidindo a Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.049.068/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 4/4/2025.) Acrescento, ainda, que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). No tocante ao pedido de aumento do valor fixado a título de dano moral, verifico que o quantum arbitrado a título de danos morais não se revela exorbitante e nem irrisório para ser revisado pelo Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte Superior tem entendimento consolidado de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos; para eles há apenas uma diretriz na resolução normativa. 2. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.876.932/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 8/9/2025.) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, o qual se insurge contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou a cobertura de exame genético para paciente com câncer de mama, apesar de não atender aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS. 2. A autora foi diagnosticada com câncer de mama e, devido ao histórico familiar de neoplasia, sua médica solicitou exame de análise molecular de DNA, cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. 3. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade da cobertura do exame, considerando a necessidade médica e o entendimento do STJ sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos oncológicos, mesmo que não previstos nas diretrizes da ANS. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame genético para tratamento de câncer de mama, mesmo quando o procedimento não atende aos critérios estabelecidos pela ANS. 5. Outra questão em discussão é a possibilidade de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura do exame solicitado. III. Razões de decidir 6. O STJ firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, quando há indicação médica. 7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando há obrigação contratual ou legal, enseja reparação por danos morais, agravando a situação de aflição do beneficiário. 8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, o que impede o provimento do recurso especial, conforme a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo em recurso especial não conhecido. (AREsp n. 2.915.462/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.) Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte recorrente, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Relator
DANIELA TEIXEIRA