Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0712160-31.2020.8.07.0006.
AUTOR: TAYNAH AMORIM DA SILVA
REU: BRADESCO SEGUROS S/A SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSOB 2ª Vara Cível de Sobradinho Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Vistos, etc. Taynah Amorim da Silva Brandão propôs ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, em desfavor de Bradesco Seguros S.A., partes devidamente qualificadas nos autos em do processo em epígrafe. Disse, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde gerido pela ré. Asseverou que no ano de 2015, submeteu-se a cirurgia bariátrica, tendo em vista diagnóstico de obesidade mórbida. E que após eliminar 47 kg, foi-lhe indicada cirurgia plástica reparadora, tendo em vista quadro de lipodistrofia mamária. Afirmou, todavia, que a ré se recusou ao custeio da intervenção, sob a alegação de se tratar de procedimento excluído do rol de coberturas previsto no contrato celebrado entre as partes. Defendeu a abusividade da negativa, salientando que o procedimento recomendado, caracterizado como continuidade do tratamento de obesidade mórbida, é essencial para o restabelecimento integral de sua saúde física e psíquica, razão pela qual não pode ser considerado meramente estético, mas sim reparador. Discorreu sobre o direito fundamental à saúde e sobre a incidência do CDC e da Lei 9.656/98 à relação mantida entre as partes. Alegou, ainda, que a negativa de cobertura lhe causou dano moral indenizável. Requereu, em sede de tutela antecipada de urgência, fosse a ré compelida a autorizar e custear o procedimento negado. Pediu, ao final, confirmada a tutela emergencial, a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos. Gratuidade de justiça concedida (id. 79663247). Tutela provisória de urgência deferida para determinar à ré o custeio da cirurgia prescrita pelo médico assistente da autora (id. 79950673). Citada, a ré apresentou contestação (id. 82647087), acompanhada de documentos. De início, informou o cumprimento da decisão que deferiu a tutela provisória de urgência. Defendeu, na sequência, a legalidade da recusa de cobertura, tendo em vista a natureza estética do procedimento, excluído do rol taxativo da ANS e do contrato firmado entre as partes. Argumentou, por fim, com a inexistência de danos morais passíveis de indenização. Réplica apresentada (id. 84935893). Intimadas a especificar provas, as partes nada requereram (id. 85531855 e 86021246). Processo suspenso para aguardar o julgamento do Tema 1069 no STJ (id. 87595519). Sobrevindo a notícia de julgamento do Tema 1069, a ré requereu a produção de prova pericial (id. 190766079), pleito deferido (id. 198198637). Apresentado o laudo pericial (id. 215466072), manifestaram-se as partes (id. 220232657 e 220832807). Laudo pericial homologado (id. 227975604). É o relatório. Decido. Não foram suscitadas preliminares e não se vislumbram quaisquer vícios que possam macular o regular andamento do feito. Estão atendidos os pressupostos de existência e de validade da relação processual, as partes são legítimas e há interesse processual na solução da controvérsia. Enfrento o mérito. A relação jurídica discutida em juízo se sujeita à legislação consumerista, haja vista que a ré desenvolve atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, e a autora dela se valeu como destinatária final, consoante o disposto nos arts. 2º e 3º, caput e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608 do STJ). A legislação consumerista, vale frisar, consubstancia um microssistema jurídico de matiz principiológico, por meio do qual se buscam equalizar as relações jurídicas assimétricas entre consumidores e fornecedores. Destarte, o caso será julgado à luz do diploma consumerista, em diálogo de fontes com a legislação disciplinadora dos planos e seguros privados de assistência à saúde Lei 9.656/98. Conforme relatado, pretende a autora a obtenção de provimento judicial por meio do qual seja a ré compelida a autorizar e custear procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, o qual, segundo afirmado na inicial, constitui continuidade do tratamento iniciado com a realização de cirurgia bariátrica. A ré negou-se a autorizar os procedimentos vindicados, sob o argumento de que não constam no rol da cobertura básica da ANS, bem como pelo fato de haver expressa exclusão de intervenções de cunho estético no instrumento contratual celebrado entre as partes. Pois bem. Do relatório coligido aos autos (id. 79647288), infere-se que o médico responsável pelo acompanhamento da autora consignou o seguinte: “Paciente, feminino, pós bariátrica há 04 anos, Dr. Renato Teixeira, peso máx: 112kg, min 65kg, atual de 75kg. Apresentou perda ponderal importante atingindo estabilização da massa corpórea no momento. Recebeu liberação de seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparadoras tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia mamária. Ao exame apresenta prejuízo funcional em dobras causadas pelo emagrecimento importante, dificultando higiene pessoal, com acúmulo de sujidade e suor, além de dermatofitose de repetição em prega abdominal. Apresenta ainda diástase dos músculos retos abdominais e hérnia umbilical”. Não se olvida a possibilidade de limitação de cobertura do plano de saúde em relação a determinadas doenças ou procedimentos, o que não pode ser considerado ilegal em qualquer situação, sob pena de prejuízo à própria manutenção do plano de saúde privado. No entanto, a limitação de cobertura, no caso presente, representa prejuízo à beneficiária do plano, considerando-se que profissional especializado indica que o procedimento é essencial para o restabelecimento de sua saúde. Outrossim, o procedimento descrito no relatório médico foi indicado como forma de continuidade do tratamento para obesidade que acometida a autora, que, inclusive, passou por anterior cirurgia bariátrica. Não se trata, portanto, de procedimento meramente estético, mas reparador, com vistas à melhora da qualidade da vida da paciente, que vem padecendo com as consequências das severas alterações anatômicas decorrentes da substancial perda de peso. Nesse passo, revela-se abusiva a negativa de cobertura, pois a paciente não pode ser impedida de receber o tratamento mais avançado e adequado às suas necessidades, de acordo com a prescrição do médico que a acompanha. A abusividade persiste ainda que se trate de procedimentos que não constam no rol de cobertura básica da ANS. Deveras, haja vista a impossibilidade de previsão de todos os tratamentos possíveis para determinada doença ou condição clínica, deve-se considerar que o rol da ANS é exemplificativo e apresenta a cobertura mínima que deve ser dispensada pelo plano de saúde, sendo certo que incumbe ao profissional médico decidir qual o tratamento mais adequado para seu paciente, consideradas as peculiaridades de cada caso. No particular, e especificamente em relação a procedimentos reparadores pós-bariátrica, tem-se, ainda, que o egrégio STJ definiu, no Tema 1069, a seguinte tese: i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso, ainda que se pudesse divisar dúvida justificada e razoável quanto ao caráter eminentemente reparador do procedimento prescrito, tal dúvida foi eliminada pelo laudo pericial de id. 215466072, cujas conclusões são as seguintes: “A pericianda apresentava, antes de sua cirurgia bariátrica realizada em 2015, um peso de 112 kg, com uma altura de 1,62 m, resultando em um Índice de Massa Corporal (IMC) de 42,7, classificando-se como obesidade mórbida. Após a bariátrica, houve uma expressiva perda de peso, atingindo 65 kg, o que resultou em um IMC de 24,7, dentro da faixa de normalidade. Essa significativa perda ponderal ocasionou flacidez, particularmente nas mamas, o que acarretou diversas limitações funcionais e prejuízos à qualidade de vida da pericianda, como assaduras frequentes, necessidade de suporte adicional com sutiãs, dificuldades em atividades físicas, relações íntimas e nas escolhas de vestuário. Esses fatores geraram impacto negativo no seu bem-estar físico e emocional. Antes da cirurgia, a pericianda enfrentava uma série de desafios diários. As mamas ptosadas e flácidas não apenas causavam desconforto físico constante, como também prejudicavam sua autoestima, limitando sua mobilidade e causando constrangimento social. A necessidade de utilizar roupas específicas para minimizar o desconforto, assim como o uso constante de dois sutiãs para tentar sustentar o peso das mamas, foram fatores que agravaram o sofrimento diário. A correção das mamas com mastopexia e a colocação de próteses resultaram em uma notável transformação, aliviando as queixas de desconforto e permitindo uma maior liberdade para realizar atividades físicas e sociais, além de restaurar a confiança e o bem-estar emocional da pericianda. Diante deste contexto, e com base na documentação e narrativa apresentada, conclui-se que a cirurgia de mastopexia com prótese, realizada após liminar judicial, teve caráter reparador. A intervenção visou a minimizar as consequências funcionais e psicossociais da flacidez mamária resultante da perda ponderal massiva, sendo necessária para a reconstituição do volume mamário e a melhora da qualidade de vida da pericianda, conforme embasado na literatura médica atual. Objetivamente, essa cirurgia deve ser classificada como reparadora, uma vez que as queixas pré-operatórias, como assaduras frequentes, dor, e limitação física e social, foram amplamente resolvidas após a mastopexia com prótese. A natureza funcional da intervenção, ancorada no sofrimento e nas limitações que a paciente enfrentava antes do procedimento, valida que esta não foi uma escolha puramente estética, mas sim uma medida indispensável para restaurar o bem-estar e a qualidade de vida da pericianda. Portanto, a mastopexia com prótese deve ser considerada uma cirurgia reparadora no caso da pericianda”. Logo, o pedido cominatório deve ser acolhido, na esteira do entendimento do TJDFT a respeito do tema: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. INACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer determinando que a recorrente autorizasse a realização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve violação à dialeticidade; e (ii) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados possuem caráter meramente estético ou reparador, e, portanto, se são passíveis de cobertura contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há ofensa à dialeticidade, tendo em vista que a simples leitura das razões recursais permite concluir que o objetivo da apelante é a reforma da decisão. Além disso, não se pode dizer que a peça recursal não combate adequadamente a sentença, deduzindo um pedido claro para sua alteração. Preliminar de violação à dialeticidade. 4.A relação jurídica em análise deve ser examinada de acordo com as normas do CDC, porque as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedora. 5. O contrato firmado entre as partes é de seguro saúde, com previsão de reembolso de despesas médicas e hospitalares. A negativa de cobertura pela operadora se baseia na alegação de que os procedimentos possuem natureza estética e não funcional. 6. A cirurgia plástica pós-bariátrica, indicada por médico assistente, é considerada parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, com finalidade reparadora e funcional, visando à remoção de excesso de pele, prevenção de lesões e melhora da qualidade de vida. 7. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, logo, a apelante não pode limitar a cobertura contratual. A negativa de cobertura pela operadora, sem apresentação de junta médica ou prova técnica que descaracterize o caráter reparador do procedimento, configura conduta abusiva. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação cível desprovida. Tese de julgamento: “1. A violação ao princípio da dialeticidade não se configura quando o recurso apresenta fundamentos jurídicos compatíveis com a sentença impugnada. 2. A cirurgia plástica pós-bariátrica indicada por médico assistente possui caráter reparador e funcional, integrando o tratamento da obesidade mórbida e sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.” Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 2º, art. 3º; CPC, art. 373 e art. 1010. Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1904619, 0751825-64.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/08/2024, publicado no DJe: 21/08/2024; Acórdão 1779363, 0702931-30.2023.8.07.0010, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJe: 23/11/2023; etc. (Acórdão 2071049, 0718779-50.2024.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica, em razão da perda de 61 kg. 2. A autora apresentou laudos médico e psicológico que atestam a necessidade das cirurgias para correção de lipodistrofias e reconstrução mamária, com indicação de urgência. 3. A operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos possuem finalidade estética e não constam no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.Há duas questões em discussão: (I) se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica; e (II) se a ausência de previsão expressa no rol da ANS justifica a negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) são aplicáveis aos contratos de plano de saúde. 1.1. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 6. Os laudos médico e psicológico juntados aos autos demonstram que as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e funcional, sendo indispensáveis à saúde física e mental da autora, com indicação de urgência. 7. A negativa de cobertura viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa da consumidora quanto à efetividade do tratamento contratado. 8. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp 1.872.321/SP e 1.870.834/SP (Tema 1.069), firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida. 9. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura, especialmente quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica do procedimento. 10. A operadora não exigiu, em momento oportuno, a realização dos procedimentos em rede credenciada, sendo incabível a alegação em sede recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Apelação desprovida. Unânime. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida. 2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica do procedimento." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV, e Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.872.321/SP e REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069). (Acórdão 2067943, 0705704-46.2021.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/11/2025, publicado no DJe: 03/12/2025.) Inegável, portanto, a obrigação da ré de autorizar e arcar com todos os custos do procedimento cirúrgico indicado para o completo restabelecimento da saúde da autora, conforme prescrição médica. Entendimento contrário acabaria por comprometer o fim maior da contratação de plano de saúde, que é a garantia e proteção da saúde e da vida da beneficiária. Noutro giro, a autora afirma que a conduta da ré lhe causou danos morais passíveis de compensação pecuniária. O dano moral, como se sabe, resulta da violação a um direito extrapatrimonial juridicamente tutelado – a exemplo dos direitos da personalidade – e tem sede constitucional no art. 5º, incisos V e X, da CF. Da violação desses direitos (honra, reputação, intimidade, integridade física, dentre outros bens que integram o patrimônio imaterial de uma pessoa), pode decorrer sofrimento anormal capaz de abalar o equilíbrio psicológico do indivíduo. Convém destacar que o dano moral não é caracterizado pelos sentimentos de dor, tristeza, angústia, vergonha ou humilhação, senão lesão a direitos da personalidade. Ou seja, para caracterizar o dano moral, basta a violação a um direito da personalidade, independentemente do sentimento negativo consequente, o qual terá relevância apenas para a quantificação do dano. Não se desconhece que o inadimplemento contratual, por si só, não acarreta dano moral, que pressupõe ofensa a direito extrapatrimonial – até porque o descumprimento de obrigações contratuais não é de todo imprevisível. Na espécie, a negativa do réu fundou-se em normativo editado pela ANS, bem assim em cláusula excludente de cobertura constante de contrato livremente celebrado entre as partes, apenas agora reconhecida como abusiva. Nessas circunstâncias, não se vislumbra dano moral indenizável no fato de a ré ter se valido de tais fundamentos para negar autorização à realização do procedimento cirúrgico reclamado pela autora.
Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para impor à ré obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear os procedimentos indicados no id. 79647289: - 30602262 x 2 Reconstrução mamária com prótese ou expansor; - 30602033 x 2 Correção cirúrgica da assimetria mamária; Tendo em vista a sucumbência recíproca e proporcional, as despesas processuais e os honorários advocatícios, que atento ao art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, serão rateados entre as partes, em igual proporção, suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à autora beneficiária da gratuidade de justiça. Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Transitada em julgada a presente sentença, recolhidas eventuais custas processuais remanescentes e não havendo outros requerimentos, remetam-se os autos ao arquivo, com as cautelas de estilo. Sentença proferida pelo Núcleo Permanente de Gestão de Metas do Primeiro Grau – NUPMETAS-1. Registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF (Sentença datada e assinada eletronicamente). Rodrigo Otávio Donati Barbosa Juiz de Direito Substituto