Procedimento Comum Cível 0700191-83.2024.8.07.0004 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0700191-83.2024.8.07.0004 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA REQUERENTE: JOSIANE NOBRE DE SOUZA BARBOSA em desfavor de REQUERIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que: (i) é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde novembro de 2023; (ii) em razão de fortes dores abdominais foi diagnosticada com severa obstrução intestinal, qual seja, Íleo paralítico e obstrução intestinal (CID10 K56); (iii) foi indicada a internação para tratamento cirúrgico de urgência; (iv) a solicitação para internação e realização de cirurgia foi negada, sob o argumento de não cumprimento de carência contratual. Requer que a ré seja compelida a autorizar e custear a internação, a cirurgia, os exames e procedimentos necessários à recuperação da autora. O pedido de tutela de urgência foi deferido para determinar que a ré autorizasse o tratamento e internação da autora em leito do Hospital DF Star para realização do procedimento cirúrgico, bem como os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária. A ré apresentou contestação impugnando, em preliminar, o valor da causa. Discorreu acerca da necessidade de revogação da liminar por ausência dos requisitos autorizadores e alegou que: (i) o prazo de carência para internações e procedimentos complexos é de cento e oitenta dias, que findaria somente em 04/09/2024; (ii) a recusa foi legítima; (iii) em caso de urgência, o atendimento é limitado às doze primeiras horas. Ao final, pugnou pelo julgamento de improcedência dos pedidos formulados. Agravo de instrumento interposto pelo réu, ID 186433889, contra a liminar deferida. Em réplica, a parte autora defendeu a aplicação da multa arbitrada em liminar sob o argumento de demora do requerido em cumprir a medida. No mais, reiterou os termos da inicial. Instadas à especificação de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. É o breve relatório. DECIDO. As questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, estando o processo em condição de receber julgamento. Assim, julgo antecipadamente a lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. I – Da impugnação ao valor da causa A parte requerida suscitou preliminar de readequação do valor da causa, sob o argumento de que foi atribuído de forma aleatória, tendo em vista que nenhum proveito econômico pode ser atribuído à autora. Nada obstante, na ação de obrigação de fazer, que tenha como pedido o fornecimento de medicamento ou tratamento médico, o valor econômico da causa é o custo do efetivo medicamento/tratamento médico. Precedente: AgInt no REsp 1896523/CE. O valor de R$ 100.000,00 atribuído à causa pelo autor não se caracteriza como aleatório, pois corresponde ao valor cobrado pelo respectivo tratamento médico na rede hospitalar (orçamento ID 188048538 a ID 188048540), em caso de ser custeado de forma particular. Portanto, rejeito a preliminar. II – Do mérito A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, na medida em que temos, nitidamente, a figura da parte requerida, na qualidade de fornecedora de serviços e, no outro polo, a parte autora, na condição de consumidora, em perfeita consonância com o disposto no artigo 2º e 3º do CDC. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde encontra apoio no art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e no entendimento consolidado no enunciado da Súmula 469 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual da parte autora previstos na Lei dos Planos de Saúde e nos artigos 6º e 47 do CDC, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. a) Do prazo de carência Dispõe o art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98 que são facultadas a oferta e contratação de planos de saúde, observando, como exigência mínima, quando fixar prazos de carência, o prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, de cento e oitenta dias para os demais casos e de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. A fim de definir tratamentos de emergência e de urgência, dispõe o art. 35-C da Lei 9.656/98 que o primeiro será cabível quando a situação implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração médica, enquanto o segundo será o resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Percebe-se, assim, que cláusula contratual que prevê o prazo de carência para a internação do beneficiário, por si só, não é reputada abusiva à vista das normas que regem os contratos de plano de saúde ou à luz do CDC, impondo-se a análise do caso concreto para verificar se a hipótese exigiria o respeito aos cento e oitenta dias. O contrato firmado entre as partes é o ambulatorial hospitalar com obstetrícia (ID 186433884) com previsão de prazo de carência de cento e oitenta dias para internações em geral e realização de procedimentos complexos. O relatório médico de ID 183171905, é claro em atestar que a requerente estava com dor intensa e limitação funcional importante em razão de "lesão estenosante em íleo", com "risco de perfuração intestinal e septicemia". Logo, resta claro que a situação descrita se amolda, com perfeição, à definição de tratamento de emergência prevista no art. 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde, de forma que o prazo de carência era de somente vinte e quatro horas, conforme art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal. Diante desse contexto, mostrou-se ilegal a recusa da requerida em autorizar a internação, porquanto o plano de saúde estava em vigência e já havia escoado, há muito, o prazo de vinte e quatro horas de carência. Nesse sentido, a tutela antecipada deve ser confirmada, a fim de obrigar a requerida a autorizar e custear a internação e realização da cirurgia e procedimentos necessários, bem como os exames e medicamentos, conforme prescrição médica, sem qualquer limitação de tempo de internação, porquanto violaria o disposto no art. 12, inciso II, alínea “a”, da Lei nº 9.656/98. Acresça-se, ainda, que eventual Regulamentação do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU em sentido diverso não tem o condão de afastar o direito do consumidor, porquanto os atos normativos expedidos pelo conselho são hierarquicamente inferiores à lei. Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por ANTE O EXPOSTO, julgo procedentes os pedidos contidos na inicial para: Condenar a requerida a autorizar e custear a internação da autora, a realização da cirurgia, os procedimentos, exames e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sem qualquer limitação de tempo de internação; Confirmo a decisão antecipatória de tutela. Declaro resolvido o mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC. Em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, caput e § 2º, do CPC. Transitada em julgado, intime-se a credora para que, caso queira, apresente pedido de cumprimento de sentença, sob pena de arquivamento. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Comunique-se a prolação da presente sentença ao Desembargador MARIO-ZAM BELMIRO - Relator do agravo de instrumento nº 0705102-53.2024.8.07.0000 - 4ª Turma Cível. GAMA DF, 26 de março de 2024 22:02:22. ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY Juíza de Direito

09/04/2024, 00:00

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Definitivo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Arquivem-se os autos.

Recebimento

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Decisão Interlocutória de Mérito

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