Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA EM LEI. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. MUSICOTERAPIA. TÉCNICA TERAPÊUTICA. COBERTURA CONDICIONADA À INTEGRAÇÃO A PROCEDIMENTOS PREVISTOS. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDISPENSABILIDADE NÃO COMPROVADA. PSICOPEDAGOGIA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. FINALIDADE DIAGNÓSTICA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas, respectivamente, pela operadora de plano de saúde e pelos autores, contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo diversas terapias, bem como do exame de sequenciamento completo de exoma, além de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais e fixar honorários advocatícios com base no valor da condenação. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. As questões controvertidas consistem em: (i) definir a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar indicado a paciente com TEA, à luz da Lei nº 14.454/2022; (ii) apurar a configuração de dano moral indenizável; (iii) definir o critério adequado para fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do c. STJ. 4. A Resolução Normativa n. 539 da Ans, que entrou em vigor em vigor no dia 1º de julho de 2022, alterou a Resolução Normativa n. 465 da Ans, para impor a cobertura do método indicado pelo médico assistente, nos casos de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.4.1. De acordo com o artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465 da ANS, alterada pela Resolução Normativa n. 539, a operadora do plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio de comunicado nº 95, de 23 de junho de 2022, divulgado em sua página eletrônica e publicado na edição 118 do Diário Oficial da União, informou às operadoras de planos de saúde, a necessidade de manutenção da cobertura de tratamento a beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CID’s que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84), em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, já iniciados por mera liberalidade ou por decisão judicial, sob pena de caracterização de negativa de cobertura. 6. A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer, em nível legal, a mitigação da taxatividade do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não expressamente incluídos no rol, desde que atendidos os requisitos legais. 7. As terapias multiprofissionais convencionais indicadas para o tratamento do TEA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia) inserem-se no núcleo essencial da assistência à saúde, sendo vedada a limitação do número de sessões quando há prescrição médica de acompanhamento contínuo. 7.1. A musicoterapia, embora não figure como procedimento autônomo no rol da ANS, pode ser admitida como técnica terapêutica integrada a procedimentos cobertos, quando prescrita pelo médico assistente, em consonância com a disciplina introduzida pela Lei nº 14.454/2022. 8. A equoterapia não possui cobertura obrigatória, por ausência de previsão no rol da ANS e por não ter sido demonstrada, no caso concreto, sua indispensabilidade ou a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes. Precedentes 10. A condenação ao custeio da psicopedagogia extrapola os limites do pedido inicial, configurando julgamento extra petita, o que impõe o seu afastamento. 11. O exame de sequenciamento completo de exoma, indicado com finalidade diagnóstica e prognóstica, possui cobertura obrigatória, sendo abusiva a negativa quando há prescrição médica fundamentada. 12. A negativa de cobertura, fundada em controvérsia jurídica razoável acerca da extensão das obrigações contratuais, não configura dano moral indenizável, ausente demonstração de lesão a direito da personalidade. Precedentes. 13. A c. Câmara de Uniformização de Jurisprudência do e. TJDFT fixou tese jurídica (IRDR n. 3) na qual se determinou que (n)as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. 13.1. Considerando os critérios deproporcionalidade e razoabilidade, e, ainda, a conjuntura processual, reputa-se que a quantia de R$ 6.000,00 se mostra consentânea com o trabalho desenvolvido pelos causídicos na defesa dos interesses das partes respectivas. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Apelações conhecidas e parcialmente providas. Sentença parcialmente reformada para excluir o fornecimento dos tratamentos de equoterapia e psicopedagogia e a condenação indenizatória por danos morais, bem como para fixar os honorários por equidade. Sucumbência recíproca reconhecida. Ressalvada a suspensão da exigibilidade com relação aos demandantes. Teses de julgamento: 1. A Lei nº 14.454/2022 impõe a mitigação legal da taxatividade do rol da ANS, assegurando a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando atendidos os requisitos legais. 2. É indevida a limitação do número de sessões de terapias multiprofissionais essenciais ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, quando há prescrição médica de acompanhamento contínuo. 3. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável quando não demonstrado prejuízo concreto à integridade física ou psíquica do beneficiário.