Procedimento Comum Cível 0725740-41.2023.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0725740-41.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0725740-41.2023.8.07.0001. REQUERENTE: EWERTON FONSECA E MENDES REQUERIDO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. DECISÃO O despacho do ID 226501055 registrou que a ré não havia cumprido integralmente a obrigação de fazer imposta na sentença, a qual determinava o fornecimento do tratamento BiPap/BiLevel em caráter domiciliar no prazo de 15 (quinze) dias. Na ocasião, a ré alegou impossibilidade de cumprimento nos moldes fixados, sugerindo o reembolso direto ao autor. Contudo, tal proposta foi apresentada por petição isolada, sem apreciação judicial, o que caracterizou modificação unilateral da ordem judicial, configurando descumprimento. Diante disso, foi fixada multa no valor de R$ 2.000,00 pelo descumprimento, com a concessão de prazo para que a ré comprovasse a inexistência de fornecedores credenciados na rede própria ou referenciada. A ré manteve-se na posição de que não possuía contrato para fornecimento do equipamento e reiterou a proposta de cumprimento por reembolso, condicionado à via administrativa. Posteriormente, a ré realizou depósito referente aos danos morais e honorários sucumbenciais. Intimada, a parte autora permaneceu inerte quanto a eventual impugnação. Dessa forma, reputo cumprida a obrigação de pagar os valores relativos aos danos morais e aos honorários sucumbenciais. Expeça-se alvará eletrônico em favor do autor do valor depositado ao ID 231491057. A parte autora, por sua vez, informou que adquiriu o equipamento com recursos próprios, no valor de R$ 7.210,00 (ID 233680201), requerendo o reembolso, com comprovação documental da despesa. Considerando que a obrigação de fazer restou descumprida e que não houve demonstração idônea da impossibilidade de cumprimento nos moldes fixados, converto a obrigação de fazer em perdas e danos, com fulcro no art. 499 do CPC. O valor total da condenação passa a abranger o valor despendido pelo autor com a aquisição do equipamento (R$ 7.210,00) e a multa pelo descumprimento da obrigação de fazer (R$ 2.000,00). Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 20ª Vara Cível de Brasília. Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Intime-se a ré para efetuar o pagamento no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de início de cumprimento de sentença. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente. THAISSA DE MOURA GUIMARÃES Juíza de Direito

22/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0725740-41.2023.8.07.0001. REQUERENTE: EWERTON FONSECA E MENDES REQUERIDO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. SENTENÇA requerente: conhecida e não provida. 5. Apelação da parte requerida: conhecida e não provida. (Acórdão 1756042, 07091665920228070006, Relator: RENATO SCUSSEL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no PJe: 24/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM DIABETES TIPO I. TRATAMENTO INDICADO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. Comprovada a necessidade do tratamento prescrito por médico assistente para o controle da diabetes mellitus tipo 1 que acomete o paciente/apelado, por meio do Sistema Minimed (Bomba de Insulina), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade da terapêutica prescrita pela médica especialista que acompanha o paciente, deve ser confirmada a sentença. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1816467, 07215310620228070020, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2024, publicado no DJE: 13/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Noutro giro, a CF elencou, em seu artigo 196, a saúde como direito fundamental. Além disso, é dever do Estado e das entidades que prestam serviços de saúde a garantia do seu acesso universal e igualitário, motivo pelo qual as ações nesse campo, sejam elas prestadas por entes públicos ou privados, são de relevância pública (art. 197, da CF). Destarte, há um dever constitucional de regulamentação da assistência à saúde, razão pela qual os planos de saúde dispõem de legislação própria (Lei nº 9.656/1998). Assim, é importante considerar que o contratante, ao entabular um contrato de prestação de serviços para cobertura de plano de saúde, espera que, no momento em que houver a necessidade de tratamento, notadamente as moléstias graves, encontre amparo. E que seja, justamente, junto à operadora com quem, por tanto tempo contribuiu, para no momento de sua moléstia, ter os cuidados necessários, ainda que seja apenas para lhe ser minorado o sofrimento decorrente das enfermidades que venha a contrair. Além disso, não há previsão contratual excluindo especificamente o referido tratamento, mas apenas cláusula com teor genérico, mostrando-se abusiva a recusa que restringe os direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto e equilíbrio contratual, hipótese que se amolda a dos autos. Dessa forma, a obrigação de fazer deve ser deferida para que o autor receba o tratamento que lhe foi devidamente prescrito. Com efeito, diante da recusa indevida, resta configurada a prática de ato ilícito apta a ensejar a reparação por danos morais. No caso em comento, a recusa indevida da operadora de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral e, estabelecida a responsabilidade da ré quanto ao dano moral, resta fixar o quantum indenizatório. Nesse passo, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar a dor moral da pessoa em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. A indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. Nossos tribunais tem entendido que o dano moral deve ser fixado em montante suficiente à satisfação da vítima, levando-se em conta a moderação e prudência do Juiz, segundo o critério de razoabilidade para evitar o enriquecimento sem causa, e a ruína do réu, em observância, ainda, à situação das partes. Ademais, o risco de morte e agravamento do quadro clínico do autor foi confirmado no seguinte trecho da perícia (ID 210438839): “5. A demora no fornecimento do aparelho indicado pode ocasionar a morte do autor, tendo em vista a situação clínica do caso em tela? RESPOSTA: Sim. Estudo publicado em 2018 por Boussaid e colaboradores avaliou o impacto da ventilação mecânica domiciliar em pacientes com distrofia miotônica tipo 1. Neste estudo foram incluídos 218 pacientes e avaliou-se o risco de morte relacionado a adesão ao tratamento. O risco de morte esteve associado a ortopneia (dificuldade de respirar quando deitado) e a menor adesão ao tratamento de ventilação não invasiva. Os pacientes que retardaram o uso de ventilação não invasiva em mais de um ano da prescrição tiveram maior risco de morte. Ao se comparar o grupo de pacientes com alta adesão (90 a 100%) e pacientes com menor adesão (o (90 a 100%) e pacientes com menor adesão (até de 75%) o risco de morte foi de 3,26, estatisticamente significativo.” No meu sentir, em estrita análise aos parâmetros citados, tenho como razoável o valor de R$ 2.000,00 em retribuição aos danos morais. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 20ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Cuida-se de ação de conhecimento, submetida ao procedimento comum, com pedido de antecipação de tutela proposta por EWERTON FONSECA E MENDES em desfavor de SULAMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos. Em síntese, o autor alega que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e que, diante do diagnóstico de Distrofia Miotônica e tetraparesia distal, com apneia obstrutiva, recebeu prescrição médica para tratamento com o aparelho denominado CPAP. No entanto, alega que houve recusa da ré no seu fornecimento, fundamentando que não consta no rol da ANS. Destaca que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a recusa de custeio do material é indevida, sendo necessário para o tratamento da doença que lhe acomete. Conclui pedindo, em sede de antecipação de tutela, que a ré seja compelida a fornecer o tratamento BiPap/BiLevel em caráter domiciliar, sob pena de multa, confirmando-se ao final, além de sua condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. Instruem a inicial os documentos dos ID’s 162616062 a 162616087. A decisão de ID 162674395 deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, mas, em sede de agravo de instrumento, foi reformada (ID 176390636). Citada, a ré contesta no ID 165303101, sustentando a ausência de cobertura contratual, pois o tratamento não consta na cobertura mínima definida na Resolução n. 465/2021 da ANS. Esclarece que, por não constar no rol da ANS, que, frise-se, é taxativo, o referido aparelho não possui cobertura contratual, ausente ato ilícito que justifique a reparação de danos requerida. Ao final, pugna pela improcedência do pedido. A peça de defesa veio acompanhada dos documentos de ID’s 165303103 a 165303104. Réplica no ID 168065242. A decisão saneadora do ID 176822985 fixou os pontos controvertidos, inverteu o ônus da prova e intimou as partes acerca da produção de outras provas, momento em que a ré requereu a prova pericial, deferida ao ID 180214041. O laudo pericial consta ao ID 210438839 e as partes se manifestaram aos ID’s 214059784 e 214187362. É o relatório necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumeirista. Portanto, a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), protetor da parte vulnerável da relação de consumo. O autor alega na inicial que houve recusa da ré no fornecimento do aparelho BiPap/BiLevel em caráter domiciliar, ao argumento de que não possui cobertura contratual. Por seu turno, a ré sustenta que o referido tratamento não é previsto no rol de cobertura obrigatória da RN n. 465/2021 da ANS, ausente, ainda, previsão contratual de internação domiciliar. De início, no caso dos autos, a necessidade do aparelho foi confirmada pela perícia judicial, que assim concluiu (ID 210438839): “CONCLUSÃO Considerando os relatos de queda e dificuldade de uso de musculatura distal, os sinais de tetraparesia distal e presença de fenômeno miotônico, os achados eletromiográficos de descarga miotônica e de alteração em recrutamento de musculatura distal (potenciais de ação de unidade motora com recrutamento reduzido e padrão de interferência incompleto), com preservação de musculatura proximal e o resultado do teste genético que identificou alelo expandido com 150 repetições CTG, esta perita concluiu que o periciando apresenta diagnóstico de Distrofia Miotônica tipo 1, com manifestação clássica da doença. Considerando os sintomas de sonolência diurna excessiva, de roncos, de déficit de memória, os achados polissonográficos de aumento do índice de apneia/hipopneia (25,7/hora) e de dessaturação abaixo de 90%, esta perita concluiu que o periciando apresenta diagnóstico de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). Considerando a revisão de literatura científica e as recomendações de manejo e seguimento de pacientes com estas condições e a não melhora dos sintomas a despeito do uso de CPAP, esta perita concluiu que o periciando tem indicação do uso de ventilação não invasiva de dois níveis (bilevel).” Assim, não é razoável a exclusão da cobertura quando existe indicação específica do tratamento, emitida por profissional da área que acompanha o quadro clínico do autor, competindo a este indicar e executar o tratamento mais adequado ao paciente. Ressalta-se que a prescrição do autor não indica o tratamento “home care”, como alega a ré, apenas que o uso do aparelho será realizado no ambiente domiciliar. Com efeito, a Lei n. 9.656/95 institui a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, criando, no art. 10, § 4º, a Agência Nacional de Saúde, a qual tem a competência de definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. Atualmente, a Resolução nº 465 de 2021 da ANS é responsável por regulamentar a cobertura assistencial obrigatória pelos planos privados de saúde, com o estabelecimento de um rol de procedimentos e eventos em saúde. Esta é a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Contudo, não tem ela a finalidade de elencar, exaustivamente, todos os procedimentos que os planos de saúde podem oferecer aos segurados, mas tão somente de relacionar a cobertura mínima que deve ser oferecida, trazendo os procedimentos que devem ser obrigatoriamente fornecidos. Isto não impede, no entanto, que sejam oferecidos outros procedimentos que não estejam ali listados. De fato, a resolução, no parágrafo único de seu artigo 17, permite a exclusão do fornecimento de próteses, órteses e materiais especiais não ligados ao ato cirúrgico. Contudo, o referido autorizativo recebe mitigação quando se faz uma interpretação constitucional e ampliativa dos contratos que envolvem a prestação de serviços de saúde. Sobre a taxatividade do rol da ANS, não é absoluta, além de ser vedada a intervenção do plano de saúde acerca do melhor tratamento do paciente. Vejam-se os julgados desta Corte de Justiça: APELAÇÃO. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RETIRADA DE SISOS EM AMBIENTE HOSPITAL. ORIENTAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde. Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do CDC. 2. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista. 3. A discussão sobre a natureza do rol da ANS, no âmbito do c. Superior Tribunal de Justiça, foi analisada por ocasião do julgamento do EREsp n° 1.886.929 e do EREsp n° 1.889.704. Na oportunidade, a 2ª Seção, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta. 3. (...) 4. Apelação da parte Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer ao autor o tratamento BiPap/BiLevel em caráter domiciliar, no prazo de 15 (quinze) dias contados da ciência da presente sentença, sob pena de multa. Ainda, CONDENO a ré ao pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, acrescido de correção monetária, pelo INPC, e de juros de mora de 1% a.m. a partir da data do arbitramento. Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, baixem-se e arquivem-se os autos. Intime-se. Sentença datada, assinada e registrada eletronicamente. THAISSA DE MOURA GUIMARÃES Juíza de Direito

02/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0725740-41.2023.8.07.0001. REQUERENTE: EWERTON FONSECA E MENDES REQUERIDO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. DECISÃO A decisão saneadora de ID 180214041 atribuiu à ré o ônus do pagamento dos honorários periciais. Acolhida a impugnação ao valor dos honorários propostos pelo primeiro perito nomeado, Sr. Sr. Leandro Flores, ao ID 190123130. Decisão que acolheu a impugnação aos honorários propostos pelo novo perito nomeado, o Sr. Rogério Gomes Damasceno, ao ID 195861156. Nomeada a terceira perita, Sra. Adriana Ferreira Barros Areal, e advertidas as partes de que novas impugnações genéricas não seriam aceitas (ID 198699057), a ré, novamente, apresentou impugnação ao valor proposto pela profissional técnica (ID 199882541). A perita insistiu no valor dos honorários indicados no ID 200585877. Inicialmente, tenho que a proposta formulada pela perita, no ID 198272579, bem descreveu as atividades a serem desenvolvidas, de modo que a impugnação apresentada não apresenta qualquer elemento apto a infirmá-las. Com efeito, não verifico a simplicidade da perícia, como afirmado pela requerida, tendo em vista que o ponto controvertido, fixado na decisão saneadora, depende de grande acurácia por parte do expert, que se mostra condizente com a proposta formulada. Desse modo, fixo os honorários periciais no montante pleiteado pela perita, R$ 7.000,00 (sete mil reais). Assim, Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 20ª Vara Cível de Brasília. Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) intime-se a parte requerida para que efetue o depósito dos honorários periciais, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de desistência da diligência. Esclareço, desde já, que a liberação de eventual valor dos honorários periciais somente será realizada após a realização do laudo pericial. Depositado o valor dos honorários periciais, intime-se a perita para o início dos trabalhos, atento ao disposto no art. 466, "caput" e § 2º, do CPC. Fixo o prazo de 30 (trinta) dias para oferta do Laudo. Atente-se a perita que deve ser assegurado aos assistentes das partes o acesso e o acompanhamento das diligências e dos exames que realizar, com prévia comunicação, comprovada nos autos, com antecedência mínima de 5 (cinco) dias (art. 466, §2º, do CPC). Vindo aos autos o Laudo, digam as partes, no prazo COMUM de 15 (quinze) dias (art. 477, § 1º, do CPC). Havendo impugnação(ões), intime-se a perita para esclarecimentos, no prazo PARTICULAR de 15 (quinze) dias (art. 477, § 2º, do CPC). Por fim, retornem conclusos. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente. THAISSA DE MOURA GUIMARÃES Juíza de Direito

20/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0725740-41.2023.8.07.0001. REQUERENTE: EWERTON FONSECA E MENDES REQUERIDO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. DECISÃO Em razão do provimento agravo de instrumento e da reforma da decisão do ID 162674395, determino a alteração da decisão "tão somente quanto a limite máximo da multa fixada, para que seja ajustado para R$ 10.000,00.". No mais, Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 20ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) intime-se a parte autora para se manifestar expressamente sobre a petição do ID 163440393, no prazo de 15 dias. Finda a fase postulatória, passo ao saneamento e organização do processo, na forma do art. 357 e seguintes do CPC. Inexistem preliminares a serem analisadas por este Juízo. Delimito, como pontos controvertidos, a eventual cobertura do tratamento necessitado pelo autor e a taxatividade, ou não, da lista da ANS, considerando as últimas decisões jurisprudenciais e alterações legislativas. Ademais, deverão as partes ter como parâmetro a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 na Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656/98), bem como os EREsp’s 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, julgados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, notadamente quanto a observância do item 4 abaixo elencado: “1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” Nesse diapasão, diante da verossimilhança das alegações e por possuir o autor vulnerabilidade técnica e econômica, inverto o ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Ficam as partes intimadas a especificarem as provas eventualmente tidas por imprescindíveis à solução da controvérsia, no prazo de 10 (dez) dias, justificando, de modo específico, a sua finalidade. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente. THAISSA DE MOURA GUIMARÃES Juíza de Direito

06/11/2023, 00:00

—

Advogados / Representantes(6)

Definitivo

Documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Documento (Certidão)

Documento

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Recebimento

deferimento

Conclusão (para decisão)

Petição (Petição (outras))

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Todas as movimentações(271)

Todos os documentos(29)