Procedimento Comum Cível 0708091-79.2022.8.07.0007 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0708091-79.2022.8.07.0007 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Ementa - CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. TEMA 1069/STJ. NEGATIVA LÍCITA. NÃO COMPROVAÇÃO DE SE TRATAR DE CIRURGIA REPARADORA. RECURSO DA PARTE RÉ PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".” 2. No caso dos autos, não houve a inversão do ônus da prova; a autora deveria satisfazer o ônus que lhe competia, qual seja, a prova da natureza reparadora da mamoplastia com prótese em paciente pós-bariátrico, ônus do qual não se desincumbiu, ou seja, não demonstrada a ilicitude da negativa de autorização perpetrada pelo seguro saúde réu. 2.1. Destaca-se que, como houve a negativa de cobertura, a mera afirmação pelo médico assistente de se tratar de cirurgia reparadora, e não estética, não tem o condão de resolver a questão controvertida acerca da natureza do procedimento, de modo que tal matéria deveria ter sido objeto de prova ao longo da instrução processual, mormente prova pericial, observada a distribuição legal ou judicial do ônus da prova. 3. Definida nesta sede a licitude da negativa de autorização de mamoplastia com prótese pelo seguro saúde réu em paciente pós-bariátrico, não há que se falar em danos morais indenizáveis; por isto, prejudicado o recurso da autora que visava reformar o capítulo da r. sentença pelo qual julgado improcedente referido pedido. 4. Recursos conhecidos. Recurso da parte ré provido. Recurso da autora prejudicado.

13/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0708091-79.2022.8.07.0007. REQUERENTE: JAQUELINE FRANCA DA SILVA REQUERIDO: BRADESCO SEGUROS S/A SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer (10671) Trata-se de ação ajuizada por JAQUELINE FRANCA DA SILVA em desfavor de BRADESCO SEGUROS S/A, partes qualificadas nos autos. A autora alega, em suma, que há um tempo enfrenta a obesidade, motivo pelo qual foi submetida à cirurgia bariátrica, que ocasionou a perda de 48kg, além de grande flacidez e acúmulo de pele. Por tais razões, seu médico assistente teria recomendado a realização das cirurgias reparadoras descritas na inicial. Defende que terá um prejuízo na monta de R$ 11.460,00, caso não haja deferimento de tutela de urgência, pois já está com a cirurgia de abdominoplastia agendada, sendo ideal que os procedimentos sejam realizados simultaneamente. Tece considerações sobre o direito aplicável e requer: a) a concessão de tutela de urgência a fim de que a ré custeie a cirurgia, internação, próteses e medicações inerentes ao procedimento; b) a condenação da ré na obrigação de realizar a cirurgia reparadora (mamoplastia) com implantes de silicone, simultaneamente à abdominoplastia; c) a condenação ao pagamento de danos morais; d) a condenação ao pagamento de danos materiais no importe de R$ 11.460,00. Decisão de tutela antecipada no ID 123989828, indeferiu o pedido. O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID 127425224. No mérito, aduz que a cirurgia pretendida possui caráter exclusivamente estético, por tal razão não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, já que o rol da ANS possui caráter taxativo Defende que não há provas do dano material alegado, tampouco a existência de dano moral indenizável. Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos. Réplica, ID 129905004, reiterando os argumentos da inicial. Decisão de ID 140126312 suspendeu o processo até o julgamento do Tema nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça. A seguir, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relato do necessário. DECIDO. A hipótese de julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. A relação estabelecida entre as partes é, a toda evidência, de consumo, consoante se extrai do art. 2º e do art. 3º da Lei n. 8.078/90, inferindo-se do contrato entabulado entre as partes que a parte ré é prestadora de serviços, sendo a parte autora, seu destinatário final. Nesse contexto, a demanda deve ser apreciada sob o prisma consumerista. Na mesma esteira é o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça consubstanciado na Súmula nº 608, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Sabe-se que o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objetivo a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto. Logo, a negativa da ré em fornecer o tratamento médico/medicamento indicado pelo médico ao paciente, causa grande desiquilíbrio ao contratante e as relações contratuais, que tem como base a igualdade substancial entre as partes e a justiça social. Esta concepção social do contrato tem como pressuposto a necessidade de proteção do equilíbrio entre os interesses legítimos de ambos os contratantes, e da confiança dos contratantes entre si, assim como na projeção dos efeitos da relação contratual em face de toda a comunidade Dito isso passo a análise da questão de fundo. Verifica-se que a controvérsia se cinge em verificar se a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátrica é obrigatória aos planos de saúde. Sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou mediante o julgamento do Tema nº 1.069, fixando-se a seguinte tese de reprodução obrigatória: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". Dessa forma, analisando os autos, observa-se que a autora desde muito jovem enfrenta a obesidade, tendo sido submetida a cirurgia bariátrica, que ocasionou na perda de 47 quilos, conforme laudo médico de ID 123948011, sendo certo que a autora, quando do ajuizamento da ação, pesava apenas 53 quilos. Portanto, a necessidade de reparação cutânea é evidente, já que é de conhecimento geral que o emagrecimento abrupto ocasiona muita flacidez e excesso de pele e não há nenhuma outra forma de eliminar o problema senão pela via cirúrgica, e os relatórios de ID, 123948004, 123948005, 123948009 e 123948011 comprovam a necessidade da cirurgia para restabelecimento das condições de saúde da autora, que tem dificuldades até mesmo de realizar simples atividades cotidianas como medidas de asseio e higiene, sofrendo com sudorese excessiva e atritos cutâneos. De outro lado, o réu não demonstrou – sequer por indícios - que a cirurgia pedida teria caráter embelezatório, o que seria seu ônus, na forma do art. 373, II do CPC. Quanto às cirurgias reparadoras, a indicação do médico assistente se encontra ao ID 123948004, prevendo a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos: "1. mastoplastia com próteses; 2. abdominplastia; 3. llipoescultura; 4. lifting de face, todos de caráter reparador por ser pós-bariátrica", mas a ré negou a coberura do procedimento mastoplastia com próteses, sob o argumento de se tratar de procedimento eletivo e meramente estético, além de não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Todavia, deve-se aplicar a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, que dispôs sobre a necessidade de reparação pós-cirurgia, que faz parte do tratamento de obesidade mórbida, pois é consequência necessária do procedimento cirúrgico-bariátrico. No que tange à cobertura do procedimento, entendo que o médico assistente do paciente é a pessoa mais indicada para prescrever o tratamento necessário à sua cura e bem-estar, levando em conta suas características individuais e o custo/benefício do procedimento, o qual deve ser observado pelo plano de saúde, por força de observância do contrato firmado entre os litigantes. Assim sendo, havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento e material pedidos, eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Outrossim, a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS restou superada pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO TRATAMENTO. BOMBA DE INSULINA. MINIMED 780G. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. 1. Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3. Apontado de forma fundamenta pelo médico especialista assistente que a Agravante necessita do tratamento com uso do sistema de infusão de insulina comercialmente conhecido por minimed 780G de forma urgente, ao menos em análise sumária, é dever do plano de saúde providenciar o fornecimento ou custeio, já que a doença tem cobertura abrangida pelo contrato. 4. O periculum in mora está consubstanciado nas possíveis consequências da demora no fornecimento do tratamento, pois, segundo o médico assistente, "caso o tratamento não seja ajustado para que ela obtenha um controle adequado, a paciente corre grandes riscos de desenvolver complicações crônicas e irreversíveis e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a Sindrome "dead in bed" - morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme." 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1753427, 07143420320238070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 28/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, é dever contratual da requerida fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora. Cito precedente recente: “CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. FORMULAÇÃO DE PEDIDOS EM CONTRARRAZÕES. NÃO CABIMENTO. VIA INADEQUADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. ENFERMIDADE ABRANGIDA CONTRATUALMENTE. INDICAÇÃO DE TERAPÊUTICA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NECESSIDADE. DEMONSTRAÇÃO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE. RISCO DE CONTRAÇÃO DE ENFERMIDADES. NATUREZA ESTÉTICA. NÃO COMPROVADA. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. 1. As contrarrazões recursais são o instrumento adequado para oferecimento de resposta ao recurso interposto pela parte contrária, de forma que não se coadunam com a formulação de pedido de tutela recursal, sobretudo quando a parte requerente sequer ostenta interesse recursal quanto ao ponto. 1.1. Inadmissível a formulação de pedido de tutela recursal, devido à inadequação do instrumento como meio de defesa recursal. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 4. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 5.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde. 6. A questão referente à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica foi submetida à apreciação do Superior Tribunal de Justiça na sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), tendo sido firmada tese no sentido de reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde na cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo possível a realização de procedimento por junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. 6.1 Este Egrégio Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que, demonstrada a necessidade de cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, é de responsabilidade do plano de saúde a sua cobertura, uma vez que não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, de uma continuidade do tratamento de obesidade. Precedentes. 7. No caso concreto, evidenciada a necessidade das cirurgias plásticas reparadoras após bariátrica e restando comprovado que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro da paciente, uma vez que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes. 7.1. Em se tratando de paciente com perda ponderal (30Kg) de peso após a submissão à cirurgia bariátrica, o procedimento para retirada de excessos de pele após a cirurgia visa a impedir a formação de dermatites infecciosas, bem como facilitar a higiene pessoal, a prática de exercícios físicos e a deambulação da parte, visando à plenitude de seu restabelecimento físico e psíquico. 7.2. Cumpre ao plano de saúde realizar a cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, porquanto tal intervenção cirúrgica possuir característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente. 8. É dever da do plano de saúde fornecer aos segurados os serviços de forma adequada, eficiente e integral, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, bem como a frustração da finalidade essencial do contrato. 9. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados. (Acórdão 1840823, 07177301920218070020, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 9/4/2024, publicado no PJe: 3/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei). Quanto ao dano moral, porém, sabe-se que o simples descumprimento do contrato não acarreta dano moral indenizável, e no caso dos autos não verifiquei maiores consequências à autora em face da negativa quanto à cobertura do procedimento requerido. Logo, descabido o pedido indenizatório. No que tange ao dano material, entendo descabido, já que a autora formulou pedido relativo a suposto dano material futuro, referente à necessidade de custeio da cirurgia nas mamas, caso a tutela de urgência não fosse deferia, sendo certo que em nenhum momento a parte colacionou aos autos os comprovantes de pagamento, ônus que lhe incumbia por força do art. 373, I, do CPC. Portanto, o pedido neste ponto é improcedente. DISPOSITIVO Por tais razões, resolvo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, para CONDENAR o réu, BRADESCO SEGUROS S/A, a custear integralmente, inclusive fornecendo material cirúrgico, a cirurgia reparadora denominada mastoplastia com próteses pós cirurgia-bariátrica, inclusive fornecendo as próteses, internação e medicações que a autora JAQUELINE FRANCA DA SILVA necessita, recomendadas pelo médico assistente no laudo de ID 123948004. Em face da sucumbência recíproca, mas não proporcional, condeno a parte ré ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. A parte autora deverá arcar com os 30% (trinta por cento) restantes das custas processuais e dos honorários. Transitada em julgado e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - -

10/05/2024, 00:00

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