Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0712693-46.2023.8.07.0018.
REQUERENTE: CELIA MARIA SANTOS PESSOA
REQUERIDO: DISTRITO FEDERAL, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JEFAZPUB 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695)
Trata-se de ação ajuizada por CÉLIA MARIA DOS SANTOS em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF, alegando que o réu se recusou a autorizar o exame de mamotomia, ao argumento de que não foram realizados exames médicos necessários. Requereu a condenação do réu a reembolsar os custos suportados com a realização do exame, no valor de R$ 3.100,00, e ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00. Procedo ao julgamento antecipado da lide, porquanto desnecessária dilação probatória, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. Ausentes questões processuais ou preliminares pendentes. Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito. De início, consigno que deve ser observado o enunciado da Súmula nº 608 do STJ, uma vez que a relação jurídica deduzida nos autos não será submetida às normas cogentes do CDC, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Restou incontroverso (CPC, art. 374, inciso III) que a requerente é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, desde janeiro de 2021, conforme carteira colacionada no ID 176543006 A questão controvertida nestes autos consiste em definir se a negativa do INAS em autorizar o exame de MAMOTOMIA guiada por US foi legítima, o que afastaria o dever de indenizar os prejuízos materiais da parte autora, que custeou a realização do exame com seus próprios recursos. O réu alegou em contestação que a negativa de cobertura decorreu do não atendimento pela autora de todos os critérios cumulativos previstos no Regulamento do Plano: 40808297 - Mamotomia 1. Cobertura quando preenchidos TODOS os seguintes critérios: a) estudo histopatológico de lesões NÃO palpáveis; b) nódulos mamários menores que 2 cm; c) nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS. Contudo, os argumentos não merecem acolhimento. O acervo probatório coligido aos autos revela que a negativa de cobertura do exame indicado à parte autora foi abusiva. O relatório médico (ID 176543016 - p. 12) assentou de forma inequívoca a urgência da realização da Mamotomia, bem assim a relevância do exame para avaliação da doença oncológica que acometeu a autora. Nesse sentido, a médica assistente, Dra. Laira Rodrigues Aguiar, CRM-DF 17770, foi clara ao afirmar que a autora tem indicação de mamotomia para nódulo mamário de 1,5x1,5x1,5cm, ou seja, inferior a 2 cm, além de enquadrar-se na categoria 4 BI-RADS. A despeito da comprovação da necessidade e da adequação do exame pelo médico assistente, o plano de saúde negou cobertura unicamente com base no fato de que a lesão seria palpável (ID 176543016 - p. 11), o que afastaria os critérios cumulativos para sua realização às custas da entidade. Todavia, não pode o plano de saúde intervir ou eleger o tratamento, porque isso significaria assumir expressamente a responsabilidade pelos erros ou insucessos pelo procedimento diverso. Porém, em se tratando de direito indisponível como vida, saúde e integridade física, essa responsabilidade subsidiária ou compensatória é inadmissível por falta de equivalência. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou objeto contratual, deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade da relação contratual - a tutela de direitos fundamentais por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais. Diante disso, a cobertura do exame ou do tratamento indicado pelo médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável de sua obrigação contratual, se há previsão de cobertura da morbidade. Conforme já vem reconhecendo a jurisprudência pátria, não cabe aos planos de saúde, e aqui torna-se irrelevante se de autogestão ou não, imiscuir-se na atividade médica para obstar o tratamento adequado para doença grave, como é o caso dos autos, em razão de ausência de cobertura contratual. Senão vejamos: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I.
Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida, e o condenou a fornecer à autora o medicamento Ácido Zolendrônico (Aclasta) 500mg, endovenoso, uma vez ao ano, por tempo indeterminado, até a progressão da doença, nos termos solicitados pelo médico assistente da requerente. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que o plano de saúde é oferecido na modalidade básica, e a concessão de tratamentos fora do acordado no contrato acaba por modificar sua natureza. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor total da despesa. II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 34964763). III. O Decreto nº 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, remete ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS, ao estabelecer a sua cobertura. No entanto, o rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019. IV. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura. E, no presente caso, o relatório médico juntado sob o ID 34964683 consta osteoporose grave, com medicação endovenosa, do que se conclui que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, além de se tratar de doença grave. V. Nesse sentido: "É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP). (Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" VI. Desse modo, não merece reforma a sentença que teve a tutela de urgência deferida e o condenou a fornecer à autora o medicamento Ácido Zolendrônico (Aclasta) 500mg, endovenoso, conforme determinação médica. VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa. VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099/95. (Acórdão 1428418, 07339938620218070001, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/6/2022, publicado no PJe: 10/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso dos autos, para além da inobservância da clara diretriz da médica assistente para a melhor abordagem da doença grave enfrentada pela parte autora, o que por si só evidencia a abusividade da negativa, nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, convém salientar que as Diretrizes Terapêuticas do plano de saúde contrariam a própria recomendação da ANS. De fato, as informações prestadas em contestação demonstram que o exame pretendido pela autora "foi incorporada ao ROL ANS quando preenche apenas um dos critérios previstos no DUT, não sendo necessário preenchimento de todos os critérios" (ID 184398326 - p. 4). É dizer, o Regulamento do Plano, que embasou a recusa do custeio, não apenas contraria a indicação segura da médica assistente, como também está dissociada do próprio rol da ANS. A par desse aspecto, a mesma peça técnica apresentada na contestação indica que "não há tratamento substitutivo com cobertura na DUT Plano de Saúde", o que novamente evidencia o descabimento da recusa (ID 184398326 - p. 3). Assim, sob qualquer ângulo que se analise a questão, é forçoso reconhecer o dever da parte ré indenizar os prejuízos suportados pela autora com o custeio do exame, devidamente comprovados no documento de ID 176543016, não impugnado pela parte requerida. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, do valor da indenização deve ser descontado o percentual de 30% - nominalmente, R$ 930,00, relativo à coparticipação contratada, conforme informado pelo réu em peça técnica transcrita na contestação, cuja informação não foi impugnada pela autora em réplica. Portanto, a indenização devida à autora, a título de reembolso, perfaz R$ 2.170,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA-e desde o pagamento, com a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Do pedido de reparação dos danos morais No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento. Para ensejar a obrigação de indenizar do Estado, surge imprescindível a presença dos requisitos ensejadores da responsabilidade estatal. Nesse viés, deve ser comprovada a existência do nexo de causalidade entre o comportamento estatal e o dano. Pela análise dos autos, não se observa a presença dos requisitos legais determinantes para a existência de dano moral, conforme pleiteado pelo autor. O dano moral está ligado à violação ao direito de personalidade, em decorrência ao princípio da dignidade da pessoa humana. In casu, percebe-se que o pleito indenizatório se baseia na alegação de que a recusa do tratamento médico ofendeu a dignidade da autora, o que lhe ensejou danos aos seus direitos de personalidade. Contudo, os elementos probatórios não conduzem à conclusão pela existência de danos morais. Embora exista a negativa do réu ao tratamento requerido, tal fato não indica, isoladamente, conduta abusiva da entidade. Ademais, não há comprovação de violação a direito de personalidade do autor, bem como inexiste comprovação de dano em razão da demora do demandado em autorizar o tratamento. Sendo assim, resta inviável o reconhecimento de indenização por danos morais.
Ante o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, para condenar o INAS/DF a pagar à autora R$ 2.170,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA-e desde o pagamento, com a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Sem custas e sem honorários advocatícios. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, documento datado e assinado eletronicamente.